PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0573670-69.2018.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: ASSOCIACAO DOS SERVIDORES FISCAIS DO ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): TEREZA CRISTINA GUERRA DORIA |
| APELADO: CAROLINE CARRERA MATOS |
| Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cuida-se de Apelação Cível interposta pela ASSOCIACAO DOS SERVIDORES FISCAIS DO ESTADO DA BAHIA, em face da sentença (Id. 86007575) prolatada no processo n.º 0573670-69.2018.8.05.0001, que julgou procedente a demanda.
DA ALEGADA NULIDADE POR NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL
Conforme relatado, o Recorrente requer a invalidação da sentença sob o fundamento de que houve negativa de prestação jurisdicional pelo juízo a quo.
Sustenta que “proferida a sentença, aviou a Recorrente petição de embargos de declaração, visando sanar ponto omisso no julgado, e, por conseguinte, aperfeiçoar a prestação jurisdicional naquela instância ordinária. Contudo, o Juízo a quo se manifestou de forma deficiente em derredor dos embargos de declaração oferecidos, subsistindo o vício (omissão) no julgado que foi alvo do recurso horizontal oferecido”.
Sublinha que “se quedou silente o Juízo a quo acerca de toda a matéria sediada em embargos de declaração, configurandose, assim, flagrante negativa de prestação jurisdicional, seja porque desfundamentado, indo de encontro ao quanto disposto no art. 93, IX, da Constituição Federal, e, afrontado, também, os preceitos constitucionais correlatos, quer sejam os arts. 5º, XXXV, LIV, LV, todos da Carta Magna”.
O art. 93, IX da Constituição Federal estabelece que “todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e fundamentadas todas as decisões, sob pena de nulidade, podendo a lei limitar a presença, em determinados atos, às próprias partes e a seus advogados, ou somente a estes, em casos nos quais a preservação do direito à intimidade do interessado no sigilo não prejudique o interesse público à informação”.
Por sua vez, o art. 489, §1º, IV do CPC/2015, dispõe que não se considera fundamentada qualquer decisão judicial que "não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador".
Nesse sentido, a negativa de prestação jurisdicional ocorre quando o magistrado não fundamenta a decisão de forma suficiente, deixando de se manifestar sobre pontos essenciais para o deslinde da controvérsia, ensejando a nulidade do julgado.
A análise dos autos revela que o juízo de origem examinou de forma adequada e suficiente todas as questões trazidas pela parte. Ao fundamentar sua decisão, o juízo a quo apreciou os argumentos apresentados.
Confira-se trecho da sentença dos Aclaratórios no qual o juízo de origem enfrenta os argumentos do Embargante ora Apelante:
“A embargante sustenta que a sentença incorreu em contradição ao determinar o custeio de tratamento em clínica não credenciada e com imposição de procedimentos sem natureza médica, além de alegar a ausência de novos relatórios médicos que comprovem a necessidade da manutenção do tratamento, conforme delineado na decisão.
Contudo, tais alegações, ao contrário do que afirma, não configuram vícios formais da sentença, mas sim mera manifestação de inconformismo com o desfecho da lide, que foi resolvida com base em elementos probatórios constantes nos autos, notadamente os laudos médicos juntados com a petição inicial, os quais fundamentaram a concessão da tutela provisória e a posterior procedência da demanda.
A sentença embargada apresenta fundamentação clara e coerente, reconhecendo a obesidade mórbida como doença grave, cuja cobertura contratual é obrigatória nos moldes da Lei nº 9.656/98, além de ressaltar que cláusula contratual excludente de cobertura para o referido tratamento é nula de pleno direito, conforme entendimento que vem se consolidando na jurisprudência.
Ademais, os embargos ora analisados não apontam qualquer vício intrínseco ao julgado, limitando-se a questionar o mérito da decisão judicial de forma genérica e a sugerir sua reconsideração, o que não se compatibiliza com a natureza jurídica dos aclaratórios, que não têm por finalidade rediscutir os fundamentos de mérito ou reavaliar provas.”
Ao contrário do que afirma o apelante, a sentença recorrida enfrentou diretamente o vício de contradição alegado nos Aclaratórios, tendo evidenciado que a demanda foi resolvida com base nos laudos médicos juntados à exordial e que o tratamento pleiteado pela autora possui natureza médica. O fato de a decisão ter sido desfavorável ao recorrente não significa ter havido ausência de prestação jurisdicional.
Em diversos julgados, o Superior Tribunal de Justiça já afirmou que “o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. A prescrição trazida pelo art. 489 do CPC/2015 confirma a jurisprudência já sedimentada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida”. [EDcl no MS 21.315/DF, relatora Ministra Diva Malerbi (Desembargadora convocada TRF 3ª Região), Primeira Seção, julgado em 8/6/2016, DJe 15/6/2016).
Considerando que a sentença apresenta fundamentação coerente e suficiente, não há que se falar em nulidade por negativa de prestação jurisdicional. O magistrado deve fundamentar as razões de seu convencimento, o que ocorreu no caso concreto.
Diante do exposto, rejeito o pedido de invalidação da sentença dos Aclaratórios por negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o magistrado de primeiro grau fundamentou adequadamente a decisão.
DA ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA
O julgamento antecipado do mérito consiste em técnica de abreviamento do processo, autorizada pelo sistema processual civil pátrio, em homenagem ao princípio da razoável duração do processo, positivado pelo art. 5º, LXXVIII da CF/1988 e pelo art. 4º do CPC/2015. “Cuida-se de amoldamento do procedimento ao evento do processo com vistas a autorizar a imediata prolação de decisão”, como já tivemos a oportunidade de explicar em sede doutrinária (BASTOS, Antonio Adonias. A razoável duração do processo. Salvador: Faculdade Baiana de Direito, 2009, p. 65).
Ela deve ser adotada pelo juiz nas hipóteses do art. 355 do CPC/2015:
Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:
I - não houver necessidade de produção de outras provas;
II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349.
Da leitura do comando legal, depreende-se que ela tem cabimento em duas situações: quando não houver necessidade de produção de outras provas, além daquelas já acostadas à inicial e à defesa, para a prolação de uma decisão de mérito, estando os fatos suficientemente provados a ponto de tornar a fase instrutória do feito desnecessária (art. 355, I do CPC/2015) ou quando tiver ocorrido os efeitos da revelia e não houver requerimento de produção de prova (art. 355, II do CPC/2015).
A respeito da matéria, esclarecem Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Código de processo civil comentado [livro eletrônico]. 9. ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2023):
“O pressuposto essencial para que caiba o julgamento imediato do pedido é o convencimento judicial a respeito das alegações de fato da causa. Vale dizer: não pode o juiz julgar de maneira imediata o pedido alçando mão da regra do ônus da prova na sua acepção de regra de julgamento (art. 373, CPC). Se o pressuposto para incidência do art. 355, CPC, é estar o feito bem instruído, evidentemente não pode o juiz julgá-lo de maneira imediata quando há insuficiência probatória, contingência que o forçaria a formalizar o seu julgamento com a aplicação do art. 373, CPC. De duas, uma: ou o feito está bem instruído e julga-se de maneira imediata o pedido ou observam-se todas as etapas do procedimento, utilizando-se ao seu final, como última medida para o julgamento da causa, a norma do ônus da prova na sua acepção de regra de julgamento (art. 373, CPC)”.
Compete ao Juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC/2015. Literalmente:
Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.
Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
Assim, o julgador deverá dispensar a produção de provas quando evidenciado que elas não são imprescindíveis para a solução do litígio, diante de outros elementos de convicção constantes dos autos.
Confira-se julgado do STJ nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA. REVELIA DECRETADA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA MATÉRIA FÁTICA. ILEGITIMIDADE PASSIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA. ENUNCIADOS 5 E 7/STJ.
1. O Tribunal de origem analisou as questões de ordem pública, referentes à ilegitimidade passiva e ao cerceamento de defesa alegados, mediante o exame do material fático-probatório dos autos.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "Os princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional autorizam o magistrado a determinar as provas entendidas como necessárias à solução da questão controvertida, bem como o indeferimento daquelas que considerar dispensáveis ou meramente protelatórias, e sua revisão encontra óbice na Súmula 7/STJ" (Agint no REsp 1698787/DF, Rel Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe de 25/6/2020) 3. No tocante à ilegitimidade passiva alegada pelo recorrente, tem-se que o Tribunal de origem baseou-se apenas no parágrafo único da cláusula primeira do contrato avençado entre as partes. Rever o referido entendimento encontra óbice na Súmula 5/STJ.
Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 2.067.106/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023.)
A parte Autora apresentou relatórios médicos, que atestam o seu diagnóstico de Obesidade, as comorbidades e os riscos decorrentes do seu quadro de saúde, como quadro de trombose e dores na região da lombar, prescrevendo a necessidade do tratamento multidisciplinar em regime de internação (Id. 86007423).
A partir dessas informações e dos demais documentos juntados, é possível chegar à conclusão acerca da necessidade – ou não – do tratamento vindicado nos autos.
O feito está suficientemente instruído e o juízo a quo agiu com acerto ao julgar antecipadamente o feito, não havendo que se falar em cerceamento de defesa. Sobre a matéria, veja-se os seguintes julgados do Eg. Tribunal de Justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRODUÇÃO DE PROVAS. INDEFERIMENTO. LIVRE CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO. MOTIVADO. PROVAS PRODUZIDAS SUFICIENTES AO JULGAMENTO DA LIDE. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80269742520208050000 Desa. Cynthia Maria Pina Resende, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/11/2020)
PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. VALORAÇÃO DA PROVA PELO MAGISTRADO. CONVENCIMENTO MOTIVADO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. MANUTENÇÃO. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. 1. O art. 371, CPC, consagra o princípio do convencimento motivado do magistrado, estatuindo que cabe ao juiz a valoração da prova dos autos e a exposição das razões de formação do seu convencimento. Estando o magistrado convencido diante das provas já produzidas nos autos, não importa cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito, a teor do que dispõe o art. 355, I, CPC. No caso dos autos, o magistrado a quo expõe na sentença as razões de seu convencimento, fazendo menção expressa à provas apresentadas, não havendo qualquer nulidade no julgamento do mérito sem a realização de oitiva de testemunhas ou de prova pericial. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. 2. É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 3. Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da Republica à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. 4. Da análise dos autos constata-se que os relatórios médicos acostados nas fls. 50 a 77 e 83 a 92 atestam as complicações psicológicas decorrentes da obesidade da autora, tais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, síndrome da apneia obstrutiva do sono, fibromialgia, hipotireoidismo, histórico de instabilidade emocional, quadro episódico de Depressão, com sintomatologia propícia para humor depressivo (crenças de incapacidade e baixa autoestima), comportamento de compulsão alimentar, tudo a contraindicar o tratamento operatório para a obesidade mórbida. 5.No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. 6. Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda, está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Mera negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, quando fundada em divergências na interpretação de cláusula contratual e da lei de regência dos planos de saúde, não configura, por si só, a ocorrência de dano moral. Supostos danos à honra, à moral e à dignidade que não ficaram caracterizados. 8. Honorários advocatícios corretamente fixados por equidade, pois irrisório o valor atribuído à causa bem não liquidada a obrigação de fazer a que foi condenada a ré. 9. Apelações a que se nega provimento. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0537915-81.2018.8.05.0001, Relator (a): Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 31/05/2019 ) (TJ-BA - APL: 05379158120188050001, Relator: Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 31/05/2019)
Pelo exposto, rejeito a alegação de cerceamento de defesa.
DA INAPLICABILIDADE DO CDC
A relação estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a ASSOCIACAO DOS SERVIDORES FISCAIS DO ESTADO DA BAHIA é entidade fechada de plano de saúde sob o regime de autogestão, razão pela qual se aplica a exceção prevista na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
Assim, o caso deve ser analisado à luz do Código Civil, em especial dos artigos 113, 421, 422 e 423, os quais impõem que os negócios sejam interpretados de acordo com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Confira-se as disposições legais:
Art. 113. Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração.
Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019)
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. (grifos acrescidos)
Ao discorrer sobre a boa-fé, Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2020 [livro eletrônico]) destaca:
“a boa-fé objetiva, conceituada como exigência de conduta leal dos contratantes, está relacionada com os deveres anexos ou laterais de conduta, que são ínsitos a qualquer negócio jurídico, não havendo sequer a necessidade de previsão no instrumento negocial. São considerados deveres anexos, entre outros: Dever de cuidado em relação à outra parte negocial; Dever de respeito; Dever de informar a outra parte sobre o conteúdo do negócio; Dever de agir conforme a confiança depositada; Dever de lealdade e probidade; Dever de colaboração ou cooperação; Dever de agir com honestidade; Dever de agir conforme a razoabilidade, a equidade e a boa razão.”
DO TRATAMENTO DE OBESIDADE
Do exame dos autos, observa-se que a Autora ajuizou a presente ação em face do plano de saúde acionado, sob a alegação de que, à época do ajuizamento da ação, era portadora de obesidade grau 3, IMC (índice de massa corpórea) = 43,0kgKg/m² e peso 114kg, com comorbidades associadas à doença, de modo que precisaria ser internada em clínica especializada, conforme indicação médica da endocrinologista Dra. Ingrid Ferreira (CRM-BA 14.674) (Id. 86007423, fls. 01-04).
O cerne da controvérsia perpassa pela análise do acerto da sentença que determinou o custeio do tratamento pela Ré, pelo prazo de 150 (cento e cinquenta) dias e manutenção de 2 (dois) dias mensais. Para tanto, o Juízo a quo justificou que é nula cláusula que limita o tratamento de obesidade, por se tratar de doença que compromete a saúde da demandante.
Irresignada, a parte Ré alega ser ilegítimo o custeio do tratamento da Autora na clínica indicada na inicial.
Em que pese o internamento para tratamento de obesidade não esteja previsto expressamente no contrato de saúde pactuado entre as partes, ele deve ser custeado pelo plano de saúde, considerando que o rol da ANS não é taxativo, por força da superveniência da Lei n.º 14.454/2022.
De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13, I do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Assim, afasto a alegação de inexistência de previsão contratual e aplico a referida lei ao caso, de maneira o plano de saúde deve custear o tratamento médico.
Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e exames clínicos (Id. 86007423), evidenciam a gravidade do problema de saúde da Autora, portadora de Obesidade; com comorbidades associadas, tais como: trombose e protrusões discais em coluna cervical e lombossacra.
Os relatórios médicos que instruem o feito atestam que o internamento em clínica especializada é o tratamento mais eficaz para o caso da requerente. Além disso, os médicos que a acompanham justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas e ressaltaram a urgência do procedimento vindicado, ante a situação clínica da parte. Vejamos:
Relatório da Dra. Ingrid Ferreira, CRM-BA 14674, especialista em endocrinologia:
“Como a Obesidade é uma doença crônica passível de controle monitoramento, porem sem cura e desde que a paciente já apresenta sérias comorbidades trombovasculares recorrentes, prescrevo como única opção de tratamento, internamento em clínica especializada para o tratamento da Obesidade,em carácter de urgência, por um período inicial de 150 dias, com equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, hematologista, psicoterapia e todos os procedimentos demais necessários para sair do risco de morte em que se encontra. O objetivo inicial seria garantir uma perda de peso segura, buscando diminuir as chances de agravamento de suas comorbidades e melhorando expectativa de vida. Posteriormente deverá passar para o tratamento de manutenção da perda ponderal com internamento de 2 (dois) dias por mês,” (Id. 86007423, fl. 2)
Relatório da Dra. Ana Carla G. Franco, CRM-BA 16.682, hematologista:
“Após o diagnóstico inicial, foi determinado que a paciente, portadora de obesidade mórbida, emagrecesse para um melhor prognóstico. Em 2007, devido à dificuldade do emagrecimento, a paciente submeteu-se a uma cirurgia bariátrica. No entanto, voltou a ganhar peso. No decorrer dos anos, a paciente fez acompanhamentos com endocrinologistas, nutricionistas e programas de emagrecimento, todos sem sucesso.
Diante do exposto acima, tendo em vista antecedentes de trombose e a fim de evitar complicações em seu estado de saúde associado a sua obesidade mórbida com fenômenos de TEV (tromboembolismo venoso), sugiro que a paciente faça o tratamento com internamento em clinica especializada em obesidade, com maior brevidade possível”. (Id. 86007423 – fl. 4)”.
Nos termos dos mencionados relatórios médicos, revela-se premente a realização de tratamento de forma intensiva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar para o tratamento da obesidade.
O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a Autora, tarefa de competência da equipe médica assistente.
A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).
Confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 1.548.929/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 19/2/2020.)
Não cabe ao magistrado analisar a correção da indicação do médico assistente. Além de não possuir qualificação técnica para tanto, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Ao Judiciário, cabe apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação.
Saliente-se que a questão versa sobre o direito à vida e à saúde da parte autora. Cuida-se de valores jurídicos tutelados pelo art. 227 da CF/1988, fazendo-se necessária a concessão de medidas que lhe garantam proteção, a fim de evitar prejuízos irreversíveis.
Consulte-se julgados dos Tribunais de Justiça nesse sentido:
Tutela provisória. Plano de saúde. Distrofia Muscular Congênita. Hidroterapia. Cobertura. Expressa indicação médica. Tratamento que deve ser fornecido e realizado na rede credenciada, se existente suporte e profissionais habilitados. Súmula 102 do TJSP. Tutela recursal concedida. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22643265320208260000 SP 2264326-53.2020.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2021)
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. COMPLEXIDADE DA CAUSA NÃO VERIFICADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NULIDADE DE SENTENÇA INOCORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. HIDROTERAPIA E PILATES. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. INCIDÊNCIA DO ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0013178-77.2019.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 08.02.2021) (TJ-PR - RI: 00131787720198160018 Maringá 0013178-77.2019.8.16.0018 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 08/02/2021, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 10/02/2021) (grifou-se)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 608 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde. 4. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada de urgência. Art. 300 do CPC. 5. Cabimento de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial. Inteligência dos 497 e 537 do CPC. 6. Manutenção do valor estabelecido na origem (R$150,00), consolidado a 30 dias). Descabimento da redução, considerando o valor do tratamento em debate e a finalidade do instituto. 7. Prazo para cumprimento da ordem judicial. Ausência de motivos para dilação.RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AI: 70082487620 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/05/2020) (grifou-se)
Na apelação, a Ré sustenta que oferece cobertura do tratamento ambulatorial para obesidade e que a Clínica da Obesidade consiste em um SPA.
O STJ já decidiu que o tratamento para fins estéticos não se confunde com a internação em clínica médica especializada em obesidade mórbida, já que essa está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso para obtenção de beleza física. Acrescenta que apenas o primeiro pode ser objeto de restrição pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 12/12/2017, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
O Parecer da CREMEB, n.° 12/14, acostado pela parte autora, sob a Relatoria da Conselheira Diana Viégas Martins, pontua a diferença entre SPA e Clínica de Obesidade. Vejamos:
SPA X CLÍNICAS DE OBESIDADE
A definição de SPA é um estabelecimento comercial que dispõe de um local elegante e com estrutura específica para oferecer aos clientes tratamentos de saúde, beleza e bem-estar; hoje em dia, o termo é utilizado para espaços comerciais que oferecem serviços de saúde diversos, como massagens relaxantes, incluindo reeducação alimentar e treinamento físico para redução do peso com conotação sobretudo estética. Do ponto de vista de terminologia em saúde, o termo Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta. O período de internação proporciona contato diário com a equipe profissional, facilitando o rápido aprendizado, contribuindo para a adesão ao tratamento. O acompanhamento por equipe multidisciplinar especializada em obesidade após a alta é imprescindível, sob risco de reganho de peso (Id. 86007427).
O estabelecimento de internação sugerido pela parte autora não se confunde com SPA ou hotel de luxo. A Clínica da Obesidade LTDA consiste em estabelecimento clínico-hospitalar, com atendimento multidisciplinar, que visa a tratar pacientes com obesidade e está regulamente registrada no Conselho Regional de Medicina, CREMEB 4328 (Id. 86007425). Também está registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde, CNES 6017371 (Id. 86007426).
Ademais, da leitura dos relatórios médicos (Id. 86007423), infere-se que o tratamento ambulatorial não é indicado para o caso da recorrida. A assistência ambulatorial é compreendida como método de acompanhamento médico e terapêutico que não exige internação e monitoramento contínuo. No caso, a paciente possui prescrição médica, que recomenda a internação, com acompanhamento especializado e individualizado para a perda ponderal de peso, devendo ser realizada de forma segura e assistida, tendo em vista o seu quadro clínico.
Confira-se excerto do relatório médico (Id. 86007423, p.02):
No caso dessa paciente em questão, a somatória dos fatores de Trombofilia com múltiplas tromboses recorrentes aliada à obesidade grau 3, colocou essa paciente em um altíssimo risco de morbimortalidade quando foi submetida à cirurgia bariátrica,que deveria ter sido contra indicada na época pelas mesmas razoes que contra indicada novo procedimento evasivo. As várias protrusões discais por toda a coluna de que é portadora ocasionam dores com limitação para atividade física, prejudicando assim sua deambulação. Como a Obesidade é uma doença crônica passível de controle monitoramento, porém sem cura e desde que a paciente já apresenta sérias comorbidades trombovasculares recorrentes, prescrevo como única opção de tratamento, internamento em clínica especializada para o tratamento da Obesidade, em carácter de urgência, por um período inicial de 150 dias, com equipe multidisciplinar composta por nutricionista, endocrinologista, hematologista, psicoterapia e todos os procedimentos demais necessários para sair do risco de morte em que se encontra (grifou-se).
Acrescenta-se que no REsp 1645762, a Terceira Turma do STJ consignou que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.” (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Da análise da prova documental que instrui o feito, a Ré, como Apelante, não comprovou a existência de tratamento coberto pelo plano ou rede credenciada com a exata finalidade vindicada nos autos, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II do CPC/2015.
Em que pese a operadora Recorrente declare que possui rede credenciada apta ao tratamento da parte autora, não junta nenhuma prova nesse sentido. Também não indica clínicas com as qualificações técnicas de seus profissionais e disponibilidade para atendimento da demandante, limitando-se a colacionar o Instrumento Contratual (Ids. 86007450 e 86007451).
Ademais, a parte Autora apresenta sérias comorbidades decorrentes da obesidade, o que confirma que a internação para emagrecimento não tem finalidade estética, não se justificando a sua exclusão da cobertura securitária.
No caso dos autos, os médicos que acompanham a Autora justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas, como a cirurgia bariátrica, pelas razões de já ter se submetido ao procedimento, sem sucesso e possuir risco de trombose, se desincumbido do ônus de realizar prova no sentido contrário.
O Tribunal de Justiça da Bahia vem assim se posicionando em casos semelhantes:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. MODIFICAÇÃO. I – O livre acesso ao Poder Judiciário é direito assegurado constitucionalmente, cujas restrições, eventualmente permitidas, devem ser aplicadas excepcionalmente, não se admitindo interpretação ampliativa. PRELIMINAR REJEITADA. II - A teor da súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva a negativa para tratamento de enfermidades cobertas pelo plano de saúde. III – Diante da prescrição da equipe médica que acompanha o paciente para internação em clínica especializada para emagrecimento, com quadro multidisciplinar, como meio mais adequado e eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, e não havendo hospitais e clínicas dessa natureza na rede credenciada junto à empresa administradora do referido plano, deve ser autorizado o seu custeio. IV – Evidenciado que o reinternamento é medida necessária para o sucesso do tratamento, bem como o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário, imperiosa é a modificação parcial da sentença. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA- APL: 80046385820198050001 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2022) (grifou-se).
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Viola o Código de Defesa do Consumidor a cláusula contratual que nega cobertura integral das despesas decorrentes da internação e do tratamento de obesidade mórbida. 2. Aos planos de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. 3. A existência de relatório médico indicando a internação, em clínica especializada em emagrecimento, como meio mais eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, impõe o internamento do segurado para a recuperação de sua saúde, sobretudo quando não há indicação de hospitais e clínicas credenciadas na rede do plano, para o mesmo tratamento. 4. Qualquer limitação contratual que coloque em risco a vida do segurado deve ser interpretada com a devida cautela, visando, especialmente, a proteção do consumidor e a correta aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que busca coibir cláusulas desarrazoadas que limitam a contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. 5. O internamento da apelada em Clínica de Obesidade encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Resolução Normativa nº 167 da ANS. (TJ-BA - APL: 00322702620048050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2021) (grifou-se).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SUBSISTÊNCIA DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTIPULADO. DIMINUIÇÃO DESCABIDA. POSTULADOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento do apelado em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo recorrente, a qual insurge-se em face da realização da terapêutica recomendada sob a assertiva de que o referido procedimento não tem previsão contratual. 2. A análise cuidadosa dos autos demonstra que a paciente apresenta quadro clínico de obesidade mórbida, o que desencadeia outras situações em sua saúde (risco cardiovascular, diabetes, etc...) que podem, inclusive, levá-lo à morte. 3. Efetivamente, restou comprovado no caderno processual a indispensabilidade da realização do tratamento da recorrida, por ser considerado apto a restabelecer a sua saúde, aliás, atestado por médico especialista, dado que essa providência destina-se a cura da moléstia. 4. In casu, a apelada demonstrou que a negativa do plano de saúde quando recusou fornecer o tratamento de sua enfermidade, causou-lhe dano moral, pois a conduta ilícita enfocada causou ofensa à honra subjetiva da parte, sobretudo pela conjuntura em que se encontrava a enfermidade. 5. Assim sendo, tem-se que o valor arbitrado pelo julgador de piso, para fins de ressarcimento por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantia que se revela significativa, em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes desta Corte e do Tribunal da Cidadania, não merecendo, destarte, redução. (TJ-BA - APL: 05775256120158050001, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020) (grifou-se).
Assim, o recurso interposto pela parte ré deve ser desprovido.
CONCLUSÃO
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.
Em atenção ao art. 85, § 11 do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais impostos à Ré para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.
Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos
Relator