PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OCRELIZUMABE (OCREVUS). TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA COM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio do tratamento da agravada com o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), incluindo todos os insumos necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 20.000,00. A operadora sustentou a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, a não inclusão do fármaco no Rol de Procedimentos da ANS, a caracterização do medicamento como de uso ambulatorial sem cobertura obrigatória, a ausência de previsão contratual específica e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requereu, subsidiariamente, que o custeio se desse na forma de reembolso, observados os limites contratuais. Insurgiu-se, ainda, contra o valor da multa e o prazo fixado.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência que determinou a cobertura do tratamento com Ocrelizumabe (Ocrevus); (ii) saber se o medicamento se enquadra na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar ou, ao contrário, constitui terapia imunobiológica endovenosa com cobertura obrigatória pelo Rol da ANS; (iii) saber se o valor da multa diária e o prazo de 48 horas fixados para cumprimento da obrigação são proporcionais e adequados.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito resta demonstrada, pois a controvérsia não reside na ausência do nome comercial do fármaco no Rol da ANS, mas no preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização para a terapia imunobiológica endovenosa, procedimento com cobertura obrigatória para o plano contratado pela agravada.

4. A documentação médica carreada aos autos evidencia a ineficácia do tratamento anterior com Natalizumabe e a contraindicação formal à sua continuidade, configurando o preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização para a substituição terapêutica.

5. A operadora não apresentou laudo técnico ou parecer especializado capaz de contrariar a indicação fundamentada pelo médico assistente, profissional habilitado que acompanha diretamente a paciente.

6. O enquadramento do Ocrelizumabe como medicamento de uso domiciliar — hipótese efetivamente contemplada pela exclusão prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 — é insustentável, pois a receita médica documenta protocolo de infusão intravenosa com duração mínima de 2h30min, precedida de pré-medicações endovenosas e com necessidade de monitoramento contínuo, evidenciando tratar-se de procedimento que exige ambiente clínico ou hospitalar adequado e equipe habilitada.

7. O perigo de dano pende inequivocamente em favor da agravada, configurando-se o periculum in mora inverso: o eventual dano patrimonial da operadora é reversível e inerente ao risco da atividade empresarial, enquanto a ausência do tratamento implica progressão da doença com sequelas neurológicas irreversíveis, risco de novos surtos e comprometimento direto dos direitos fundamentais à vida e à saúde.

8. O valor da multa diária é proporcional à capacidade econômica da operadora e à relevância do bem jurídico tutelado, sendo a fixação de limite global demonstrativa de razoabilidade e do caráter coercitivo — e não punitivo — da medida; o prazo de 48 horas é justificado pela urgência atestada nos relatórios médicos.

IV. Dispositivo e tese

 9. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão de primeiro grau.

Tese de julgamento: "1. A cobertura do tratamento com Ocrelizumabe (Ocrevus) não pode ser recusada com base na ausência do nome comercial no Rol da ANS, quando a terapia imunobiológica endovenosa correspondente possui cobertura obrigatória para o plano contratado e o médico assistente demonstra o preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização aplicável. 2. A exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, não alcança o Ocrelizumabe administrado por infusão intravenosa hospitalar, que exige ambiente clínico adequado, pré-medicações endovenosas e monitoramento médico contínuo. 3. Configurado o periculum in mora inverso, com risco de sequelas neurológicas irreversíveis para a beneficiária em contraposição a dano meramente patrimonial e reversível para a operadora, impõe-se a manutenção da tutela de urgência.".

_________

Dispositivos legais relevantes: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, art. 300; CF, arts. 6º, 196.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8016609-96.2026.8.05.0000, sendo Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravada Jaqueline Kelm, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Des. Rosalvo Augusto da Silva passou a compor a turma em razão do impedimento/suspeição do Des. Angelo Vita.

Salvador, 10 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Conceição do Jacuípe/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8000321-75.2026.8.05.0064, ajuizada por Jaqueline Kelm.

A referida decisão deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, para determinar que a Agravante autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento da Agravada com o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS), incluindo todos os insumos necessários à sua adequada administração, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais o Agravante defendeu a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Defendeu a legalidade da recusa de cobertura, com base nos seguintes fundamentos: (i) a vinculação do contrato ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, segundo alega, não prevê o tratamento; (ii) a inexistência de cobertura obrigatória para medicamento de uso ambulatorial; (iii) a ausência de previsão contratual específica para o fármaco pleiteado; e (iv) a necessidade de observância do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

De forma subsidiária, a Agravante requereu que o custeio, caso mantido, se desse na forma de reembolso, observando os limites contratuais e condicionado ao desembolso prévio pela beneficiária.

Por fim, insurgiu-se contra o valor da multa diária e o prazo de 48 (quarenta e oito) horas fixado para o cumprimento da obrigação, considerando-os excessivos.

Em decisão monocrática de id 101108880, este Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo integralmente os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do agravo.

Devidamente intimada, a Agravada apresentou contrarrazões de id 103512703, pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da decisão de primeiro grau.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia central deste Agravo de Instrumento reside na análise do acerto da decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de saúde Agravante a autorizar e custear o tratamento da Agravada com o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus).

A concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A análise detida dos autos revela que ambos os requisitos foram devidamente preenchidos, justificando a manutenção da medida concedida na origem.

A Agravante fundamenta sua recusa em quatro pontos principais: a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, a caracterização do medicamento como de uso ambulatorial sem cobertura obrigatória, a falta de previsão contratual específica e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Nenhum desses argumentos, contudo, possui a força necessária para afastar a robusta probabilidade do direito da Agravada.

Primeiramente, a alegação de que o tratamento com Ocrelizumabe não possui cobertura por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não se sustenta.

Conforme apontado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, a discussão não se resume à listagem do nome comercial do fármaco. O procedimento em questão é a terapia imunobiológica endovenosa, que, conforme consulta ao sistema da própria Agência Reguladora, possui cobertura obrigatória para a segmentação contratada pela Agravada — plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

A controvérsia, portanto, desloca-se para o preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Nesse ponto, a documentação médica carreada aos autos é irrefutável.

Os relatórios do neurologista Dr. Ricardo Alvim (ids 543244873 e 543244874) são pormenorizados e tecnicamente fundamentados, justificando a troca terapêutica de forma inequívoca.

O médico relata a ineficácia do tratamento anterior com Natalizumabe e, mais grave, a contraindicação de sua continuidade em razão da sorologia positiva da paciente para o vírus JC, o que acarreta risco iminente e severo de desenvolvimento de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), complicação neurológica de elevada morbidade e letalidade.

Essa condição clínica específica — a falha terapêutica anterior somada à contraindicação formal e de alto risco para a continuidade do tratamento vigente — constitui forte indicativo de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização para a substituição da medicação.

O relatório médico é enfático ao afirmar a urgência da medida, destacando que a Agravada não poderia permanecer sem medicação modificadora da doença sob pena de sofrer novos surtos e desenvolver sequelas neurológicas irreversíveis.

A operadora, por sua vez, não apresentou qualquer laudo técnico ou parecer de especialista capaz de infirmar a categórica e fundamentada indicação do médico assistente, que é o profissional habilitado e que acompanha diretamente a paciente.

O segundo argumento defensivo da Agravante tampouco prospera.

Sustenta a operadora que o Ocrelizumabe constituiria medicamento de uso ambulatorial sem cobertura obrigatória, invocando cláusula de exclusão contratual referente a medicamentos administrados fora do regime de internação hospitalar.

A tese, porém, repousa sobre uma premissa factual insustentável à luz dos próprios documentos carreados aos autos.

Ao desenvolver o argumento, a Agravante afirma que o fármaco não seria de uso restrito hospitalar, não necessitaria de supervisão para sua administração, seria comercializado em farmácias convencionais sob prescrição médica e poderia ser autoadministrado pelo próprio paciente.

Em outras palavras, o que a operadora realmente pretende é enquadrar o Ocrelizumabe como medicamento de uso domiciliar, que é a hipótese efetivamente contemplada pela exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 — e não o mero uso ambulatorial, que não autoriza, por si só, a recusa de cobertura quando o procedimento terapêutico está previsto no Rol da ANS.

Ocorre que essa reclassificação do fármaco como domiciliar contraria a realidade clínica documentada nos autos. A receita médica juntada pela Agravada (id 543244877) descreve um protocolo de administração que não admite qualquer interpretação domiciliar: trata-se de infusão intravenosa com duração mínima de 2 horas e 30 minutos, precedida de pré-medicações específicas — difenidramina 50 mg e metilprednisolona 125 mg, ambas administradas por via endovenosa — com necessidade de observar intervalo de 30 minutos entre as pré-medicações e o início da infusão propriamente dita.

Ademais, o próprio orçamento do medicamento juntado aos autos (id 543244876) consigna expressamente que o fármaco é de uso hospitalar e que seu fornecimento está condicionado ao agendamento da manipulação e aplicação por profissionais habilitados da unidade de saúde que acompanha o paciente.

Trata-se, portanto, de procedimento que exige ambiente clínico ou hospitalar adequado, monitoramento médico durante toda a sua duração e equipe habilitada para intervir em eventuais reações adversas.

A exclusão contratual invocada pela operadora tem por objeto o medicamento de uso domiciliar. Ocrelizumabe administrado por infusão intravenosa hospitalar não é medicamento de uso domiciliar.

Dessa forma, a probabilidade do direito da Agravada resta suficientemente demonstrada.

A análise do perigo de dano, por sua vez, pende de forma inequívoca em favor da Agravada. A ponderação entre os bens jurídicos em conflito não deixa margem para dúvidas quanto à necessidade de manutenção da tutela de urgência.

De um lado, a Agravante alega um prejuízo de natureza estritamente patrimonial. Embora o custo do tratamento seja elevado, tal dano é, em tese, reversível, caso a demanda venha a ser julgada improcedente ao final. Além disso, o custo da assistência à saúde, mesmo que alto, constitui o risco inerente à atividade empresarial desenvolvida pela operadora de saúde.

De outro lado, o risco para a Agravada é imensuravelmente maior, de natureza irreversível e afeta diretamente seus direitos fundamentais à vida e à saúde. Conforme atestado pelo médico especialista, a ausência do tratamento implica em "progressão mais rápida de doença com acúmulo de incapacidade por sequelas neurológicas irreversíveis, além de novos surtos ou internações" (id 543244873).

Com efeito, suspender a eficácia da decisão agravada significaria deixar a paciente desassistida, à mercê da evolução de uma patologia grave, com o risco concreto e imediato de danos irreparáveis à sua integridade física e neurológica.

Por fim, a insurgência da Agravante quanto à multa diária e ao prazo para cumprimento da obrigação também não merece acolhimento.

O valor da multa, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, mostra-se adequado à sua finalidade coercitiva, que é a de compelir a parte ao cumprimento de uma obrigação de fazer de caráter urgente. O montante é proporcional à capacidade econômica da Agravante, uma grande empresa do setor de saúde, e à relevância do bem jurídico tutelado.

Ademais, a decisão de primeiro grau demonstrou notável razoabilidade ao estabelecer um limite total para a multa em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o que afasta qualquer alegação de enriquecimento sem causa da parte Agravada e demonstra que o objetivo da medida não é punitivo, mas sim garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

O prazo de 48 (quarenta e oito) horas, por sua vez, está em plena consonância com a urgência do caso, expressamente destacada nos relatórios médicos. A Agravada encontrava-se em um intervalo perigoso sem medicação modificadora da doença, e qualquer dilação no prazo poderia resultar em agravamento de seu quadro clínico. O prazo, embora exíguo, é justificado pela iminência do dano à saúde da paciente.

À vista do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, mantendo intacta a decisão de primeiro grau.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.206, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente pelo sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator