PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A5

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. PRELIMINAR REJEITADA. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA INTERNAÇÃO. GLOSA POSTERIOR INTEGRAL. BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. RECURSO IMPROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que reconheceu a ilicitude da glosa integral de conta hospitalar referente à internação previamente autorizada, condenando-a ao pagamento dos valores devidos, mas indeferindo o pedido de indenização por danos morais formulado pelo hospital credenciado. Sustenta a Apelante, em preliminar, cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial, e, no mérito, a legalidade da recusa de pagamento.

II. Questão em discussão: A controvérsia recursal gira em torno da legalidade da glosa posterior, por alegada divergência técnica sobre o tratamento, após prévia autorização de internação concedida pela operadora. Discute-se, ainda, a necessidade de produção de prova pericial técnica para elucidação do mérito.

III. Razões de decidir: A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada. O julgamento antecipado da lide é válido quando os fatos relevantes estão documentalmente comprovados e a matéria é eminentemente de direito.
A autorização prévia para a internação gera legítima expectativa de pagamento ao hospital credenciado. A posterior negativa de custeio viola a boa-fé objetiva e configura comportamento contraditório, vedado pelo ordenamento jurídico.
O poder de auditoria da operadora não autoriza revisão unilateral de mérito clínico após autorização e realização do tratamento.
A pretensão indenizatória por dano moral foi corretamente afastada, diante da ausência de violação à honra objetiva da pessoa jurídica, nos termos da jurisprudência consolidada.

IV. Conclusão:Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento:"1. A autorização prévia conferida por operadora de plano de saúde para internação hospitalar gera legítima expectativa de custeio e não pode ser revogada de forma unilateral após a realização do procedimento, sob pena de violação à boa-fé objetiva.2. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial quando a controvérsia é jurídica e os fatos relevantes estão documentalmente comprovados. 3. A negativa de custeio fundada em discordância técnica após a autorização caracteriza descumprimento contratual, mas não enseja indenização por dano moral em favor de pessoa jurídica, na ausência de abalo à honra objetiva."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8004886-76.2022.8.05.0079 da Comarca de Eunápolis/BA, sendo Recorrente  UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e Recorrido HOSPITAL JOSÉ RAMOS NETO LTDA. - EPP, ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em rejeitar a preliminar suscitada e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

JUÍZA SUBSTITUTA DE SEGUNDO GRAU

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A5

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença de parcial procedência proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Eunápolis nos autos da Ação de Cobrança c/c Pedido de Indenização por Danos Morais sob nº 8004886-76.2022.8.05.0079 ajuizada por HOSPITAL JOSÉ RAMOS NETO LTDA. - EPP. que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, com fundamento no art. 487, I do CPC/2015, para condenar a requerida Unimed Costa do Descobrimento ao pagamento da quantia de R$ 3.602,30 (três mil, seiscentos e dois e trinta centavos) a parte autora, acrescidas de correção monetária pelo índice do INPC, a partir da data do vencimento da fatura e juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação. Em face do princípio da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que arbitro em 10% do montante da dívida na forma do art.85, §2º do CPC/2015.Transitada em julgado a presente sentença, após procedidas as baixas e anotações de estilo, arquivem-se os autos. P.I. CEunápolis (BA), datado e assinado digitalmente. Karina Silva de Araújo .Juíza de Direito.”

Irresignada, a Unimed Costa do Descobrimento Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Recurso de Apelação (ID 72260808), buscando a reforma da sentença. 

Em suas razões recursais, a Apelante afirmou que agiu no estrito cumprimento de um direito que lhe é assistido, não incorrendo em qualquer ato ilícito que justifique a condenação. 

Argumentou que a relação comercial é um "acordo operacional" que define parâmetros de operacionalização e a possibilidade de auditorias nas contas hospitalares, visando garantir a credibilidade e a segurança dos beneficiários. 

Destacou que a auditoria médica é uma atividade consagrada pela Resolução CFM nº 1.614/2001, cujo artigo 9º prevê que o médico auditor deve comunicar por escrito ao médico assistente as impropriedades ou irregularidades encontradas, solicitando esclarecimentos. 

A Apelante afirmou ter cumprido essa prerrogativa legal, solicitando justificativas técnicas sobre a utilização de 66 ampolas de adrenalina em 22 horas em uma criança de apenas 1 ano e 10 meses.

Ademais, a Apelante impugnou a decisão do juízo de primeiro grau de não acolher o pedido de perícia técnica, reiterando a complexidade da causa. 

Argumentou que o prontuário médico apresentado era incompatível com o diagnóstico de Crupe grave (laringotraqueíte CID: J05), destacando que o paciente apresentava "estridor inspiratório em repouso. Sat O2 100%", sem relato de queda da saturação de oxigênio ou necessidade de monitorização contínua ou leito de unidade semi-intensiva ou intensiva. 

Segundo a Apelante, o quantitativo de 66 ampolas de adrenalina em nebulização em 22 horas, com a criança saturando 100% de oxigenação sanguínea, era "totalmente atípico e incompatível diante do grau de risco que a administração da medicação apresenta". 

A Apelante enfatizou que sua equipe de auditoria não logrou êxito em obter validação para esse tratamento na literatura médica, apontando indícios de que não há justificativa técnica para tal prescrição, o que coloca em risco a integridade dos usuários do plano de saúde. Defendeu que imputar ao juiz a competência de julgar uma situação sem o conhecimento técnico necessário seria destituir o poder da Agência Reguladora e dos Órgãos de Controle, e que a negativa de pagamento se deu de forma legal, dentro dos ditames da legislação sanitária e do contrato. Requereu a realização de perícia técnica ou a remessa dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico.

Outrossim, a Apelante reiterou a inexistência de ato ilícito, alegando que a glosa decorreu do exercício regular de um direito assegurado contratualmente, conforme o artigo 188, inciso I, do Código Civil. Afirmou que sua atuação visa garantir a segurança dos beneficiários e evitar cobranças indevidas ou superfaturadas, especialmente em contratos com coparticipação.

Quanto aos danos morais, a Apelante reafirmou que o Apelado, sendo pessoa jurídica, não comprovou efetiva lesão à sua honra objetiva, reputação ou credibilidade, sendo a reparação indevida por mero inadimplemento contratual.

Por fim, a Apelante defendeu a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova, argumentando que a relação entre operadora e hospital não é de consumo direto, e que o ônus da prova deve ser distribuído conforme a teoria da carga dinâmica da prova, incumbindo ao Hospital Apelado comprovar o fato constitutivo de seu direito.

A Apelante pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando totalmente improcedentes os pedidos autorais ou, alternativamente, anular a sentença para que seja reconhecida a necessidade de produção de perícia técnica ou apreciação pelo NATJUS.

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID:72260813), pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Terceira Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relator, razão pela qual determino a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

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  Terceira Câmara Cível 

A5

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

A Apelante suscitou a preliminar de cerceamento de defesa, argumentando que o julgamento antecipado da lide, sem a produção da prova pericial técnica, inviabilizou a correta elucidação dos fatos e a justa solução da controvérsia. 

A preliminar, contudo, deve ser rejeitada.

O juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe avaliar a real necessidade de sua produção para a formação de seu convencimento. 

O julgamento antecipado da lide é permitido quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir outras provas.

No caso em tela, embora a Apelante fundamente a glosa em uma divergência de ordem técnica sobre o tratamento ministrado, a questão jurídica central que define o litígio é outra: a legalidade da recusa de pagamento por um serviço médico-hospitalar que foi efetivamente prestado após a concessão de autorização prévia pela própria operadora.

Como se verá na análise de mérito, a controvérsia resolve-se pela aplicação do princípio da boa-fé objetiva e da vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium). 

A autorização prévia para a internação (ID 72260610) cria um vínculo de confiança e uma expectativa legítima de pagamento para o prestador de serviço, tornando a posterior recusa de cobertura, com base em reavaliação de mérito do tratamento, um ato ilícito.

Dessa forma, a produção de prova pericial para validar ou não a adequação técnica da prescrição médica torna-se irrelevante e desnecessária para a solução da lide. 

A discussão sobre a correção do tratamento é secundária, pois, ainda que se apurasse uma suposta inadequação, a conduta da operadora de autorizar a internação e depois negar o pagamento continuaria sendo contraditória e violadora da boa-fé.

O fato jurídico decisivo, a autorização prévia, é incontroverso e está provado documentalmente. A consequência jurídica desse fato é matéria de direito, que independe de perícia. 

Portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa, pois a prova que a Apelante pretendia produzir não teria o condão de alterar o resultado do julgamento, que se assenta em fundamento jurídico autônomo.

Rejeito, pois, a preliminar.

Superada a preliminar, passo à análise do mérito recursal. 

A controvérsia cinge-se a definir a legalidade da glosa integral da conta hospitalar pela Apelante, após ter concedido autorização prévia para a internação do paciente.

A Apelante sustenta que a glosa foi um exercício regular de direito. 

A Apelada, por sua vez, defende que, uma vez autorizada a internação, a recusa posterior ao pagamento das despesas dela decorrentes configura ato ilícito.

Ao conceder a senha de autorização para a internação, a Apelante gerou para o hospital credenciado, ora Apelado, uma legítima e justa expectativa de que os custos decorrentes daquele ato seriam cobertos. 

A autorização prévia não é mera formalidade; é o ato pelo qual a operadora de saúde, após análise preliminar, anui com a necessidade do procedimento e assume a responsabilidade pelo seu custeio.

A posterior recusa ao pagamento, fundamentada em uma reavaliação unilateral de mérito sobre a conduta terapêutica adotada durante a internação já autorizada, representa um comportamento contraditório, que viola frontalmente o princípio da boa-fé objetiva, norteador de todas as relações contratuais (art. 422 do Código Civil).

Tal conduta se amolda perfeitamente à teoria do venire contra factum proprium (vedação ao comportamento contraditório). Ao autorizar a internação, a Apelante criou a confiança de que arcaria com os custos. A glosa posterior frustra essa confiança e abala a segurança jurídica que deve reger a relação entre a operadora e sua rede credenciada.A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - REDE CREDENCIADA - SOLIDARIEDADE COM RELAÇÃO AOS BENEFICIÁRIOS - EXISTÊNCIA - UTILIZAÇÃO DO PLANO AO LONGO DE DEZESSEIS ANOS EM OUTRA REGIÃO - REALIZAÇÃO DE CONSULTAS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - AUTORIZAÇÃO DO PLANO - RECUSA APÓS LONGO PERÍODO DE AUTORIZAÇÃO - BOA-FÉ OBJETIVA - OBSERVÂNCIA - NECESSIDADE. 1. A possibilidade de concessão da tutela de urgência antecipatória requerida em caráter incidental, disciplinada nos artigos 294, parágrafo único, e 300 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante a verificação dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano, ou risco ao resultado útil do processo. 2. Nos termos da reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020) (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) 3. Se ao longo de quase 16 anos a operadora de saúde autorizou a realização de consultas, exames e procedimentos cirúrgicos fora da área de abrangência do contrato, não pode ela, posteriormente, recusar os atendimentos na cidade onde eram realizados, sob pena de configurar venire contra factum proprium, 4. Os institutos intrínsecos à cláusula geral da boa-fé objetiva (nemo potest venire contra factum proprium, supressio, surrectio e tu quoq ue), impedem o abuso do direito e as condutas atentadoras ao princípio da boa-fé objetiva.(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 21624698220248130000 1.0000.24.216245-1/001, Relator: Des.(a) Claret de Moraes, Data de Julgamento: 18/06/2024, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/06/2024)

O poder de auditoria da operadora não é ilimitado. 

Ele se destina a verificar a pertinência das cobranças com a cobertura contratual e a coibir fraudes, mas não se confunde com um poder de vetar, a posteriori, a decisão clínica do médico assistente, cuja autonomia é protegida.

No caso dos autos, a glosa não se deu por erro administrativo ou fraude, mas por discordância técnica. 

Uma vez que o paciente foi internado, o tratamento foi ministrado e a alta foi concedida, a obrigação de pagamento pela Apelante se consolidou. 

A recusa ao pagamento, portanto, configurou ato ilícito por descumprimento contratual, gerando para o hospital Apelado o direito à cobrança do valor integral dos serviços prestados.

Quanto ao pedido de danos morais, a sentença também se mostra correta ao indeferi-lo. 

Trata-se de descumprimento contratual entre pessoas jurídicas, e não houve prova de abalo à honra objetiva da Apelada , conforme a Súmula 227 do STJ.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR de cerceamento de defesa e, no mérito, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, para manter integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, acrescidos da presente fundamentação.

Majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Sala das Sessões, de 2026.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

JUÍZA SUBSTITUTA DE SEGUNDO GRAU - RELATORA