PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001735-79.2022.8.05.0022 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: RUDDIGGER ALVES DA SILVA |
| Advogado(s): LUCIANE BORDIGNON DA SILVA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Como relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Barreiras/BA, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por RUDDIGGER ALVES DA SILVA.
A matéria controvertida devolvida a este colegiado está restrita a validade da cláusula contratual excludente de cobertura para remoção aérea diante de situação de emergência com risco de morte e o dever de reembolso integral do valor comprovadamente despendido.
A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo. O autor é beneficiário de seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar contratado junto à Bradesco Saúde S/A (ID 108100413). Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsão do art. 47 do CDC.
A controvérsia central consiste em saber se a operadora pode negar o reembolso de despesas com remoção aérea em UTI, com base em cláusula contratual de exclusão, cláusula 5.1, alínea "x", diante de quadro de emergência médica com risco iminente de morte.
Os fatos são incontroversos e estão comprovados pela documentação dos autos.
Em 4 de agosto de 2021, o autor Ruddigger Alves da Silva, então com 38 anos, portador de insuficiência renal crônica dialítica, deu entrada no Hospital Central de Barreiras/BA com quadro de infarto agudo do miocárdio. O relatório médico de evolução registra o diagnóstico de "Infarto Agudo Transmural da Parede Anterior do Miocárdio" e o procedimento de trombólise de urgência realizado na UTI. O médico assistente, Dr. Dirceu Hamilton Cordeiro Campêlo (CRM-SP 164862), solicitou internação clínica urgente em UTI e indicou a transferência para o Hospital Albert Einstein, em São Paulo/SP, para realização de cateterismo cardíaco e angioplastia, em razão da indisponibilidade de médico cardiologista intervencionista na unidade de Barreiras (ID 108101820).
A transferência foi realizada em caráter de emergência por meio de aeronave tipo Learjet 31 com suporte avançado de vida, ao custo de R$ 95.000,00 (noventa e cinco mil reais), pago pelo autor e sua família (ID 108100417). Ao solicitar o reembolso administrativo, a Bradesco Saúde negou-o com base na cláusula de exclusão de remoção aérea (ID 108100415).
O art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)".
O art. 12, II, "e", da Lei 9.656/98 prevê a cobertura de remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar. Por sua vez, a Resolução Normativa ANS nº 259/2011, em seu art. 6º, determina que, na hipótese de inexistência de prestador que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado no mesmo município, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado.
No caso concreto, o risco imediato de morte está comprovado pelos relatórios médicos. O infarto agudo do miocárdio é uma das emergências cardiológicas mais graves e a realização de cateterismo e angioplastia no menor tempo possível é determinante para o prognóstico do paciente. A distância entre Barreiras/BA e São Paulo/SP é de aproximadamente 1.600 km, inviabilizando o transporte terrestre para um paciente em estado crítico pós-trombólise.
É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, em casos de urgência e emergência, as cláusulas contratuais restritivas devem ceder diante do direito à vida e à saúde, constitucionalmente protegidos.
Nesse sentido:
EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. USO DE UTI AÉREA. REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE CARDÍACO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL DE OUTRO ESTADO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. No caso, a convicção a que chegou o acórdão recorrido em favor do reembolso das despesas realizadas pelo autor com uso de UTI aérea e transplante cardíaco decorreu da interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, bem como da análise das circunstâncias fáticas da causa, notadamente pela situação de emergência e risco de morte em que se encontrava o recorrido quando foi transferido para o hospital em São Paulo, esbarrando a pretensão recursal no óbice das Súmulas 5 e 7 deste Tribunal. 2. Ademais, é iterativa a jurisprudência desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp n. 739.434/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe de 3/2/2016.) (g.n)
A cláusula contratual que exclui a remoção aérea, isoladamente considerada, não é ilegal. Ela se torna, porém, nula de pleno direito na situação concreta, quando o único meio de transporte capaz de preservar a vida do paciente é o aéreo. Aplicar a cláusula excludente em um contexto de emergência cardíaca com risco de morte e impossibilidade de tratamento no município de origem equivale a negar a própria cobertura médica contratada, frustrando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.
O art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, é categórico:
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
(...)
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
(...)
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;” (g.n)
Negar a remoção aérea como o único meio de transporte viável para garantir a sobrevivência do paciente equivale a restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Uma cláusula que, aplicada à hipótese, impede que o paciente receba o tratamento de emergência de que necessita, sob risco de morte, viola a própria função social do contrato e a boa-fé objetiva.
Este Tribunal já se manifestou reiteradamente no mesmo sentido em casos análogos:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. REMOÇÃO AÉREA EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEVER DE RESSARCIMENTO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória ajuizada pelo por MARIA VIRGÍNIA ARAÚJO OLIVEIRA(atualmente representada por seu espólio), condenando a operadora de plano de saúde a reembolsar o valor de R$ 38.500,00(trinta e oito mil e quinhentos reais), referente à despesa com remoção da paciente por UTI aérea em razão de quadro grave de saúde, com correção monetária e juros de mora. Foi julgado improcedente o pedido de indenização por danos morais. As custas processuais foram rateadas, e os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de remoção aérea em situação de emergência médica e estabelecer se é devida a condenação da operadora ao reembolso das despesas realizadas pela segurada com o transporte aeromédico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ, razão pela qual devem ser observados os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. 4. O contrato de plano de saúde está submetido à obrigação de garantir cobertura nos casos de emergência médica que impliquem risco imediato à vida, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual para remoção aérea configura prática abusiva, especialmente quando há prescrição médica indicando a medida como imprescindível para preservação da vida e da saúde do paciente. 6. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, conforme atual redação legal, e não exime a operadora do dever de custear tratamentos ou medidas emergenciais prescritas por médico assistente com base em evidência científica e necessidade terapêutica. 7. A cláusula contratual que exclui cobertura para transporte em UTI aérea, quando indicado em situação de urgência, restringe direitos fundamentais do consumidor e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana. 8. O reembolso da quantia gasta com a remoção aérea se impõe diante da comprovação da urgência da medida, da ausência de alternativa viável e da negativa indevida da operadora em autorizá-la. 9. A majoração dos honorários advocatícios em grau recursal é devida nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão do trabalho adicional desenvolvido pelo patrono da parte vencedora. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 6º, I, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 406, §1º; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º, 11 e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §12 e §13, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; TJBA - APL: 03869012620138050001, Rel: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, Pub: 13/12/2023; TJBA – APL: 05792092120158050001, Rel: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, Pub: 06/02/2024; TJBA - APL: 05702101620148050001, Rel: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, Pub: 26/04/2021; TJBA - APL: 80722391320218050001, Rel: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, Pub: 27/08/2024 Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n° 0500675-29.2017.8.05.0022, oriundos da Comarca de Barreiras, em que figuram como Recorrente BRADESCO SAÚDE S/A e Recorrido o ESPÓLIO DE MARIA VIRGÍNIA ARAÚJO OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0500675-29.2017.8.05.0022,Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO,Publicado em: 27/08/2025 ) (g.n)
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8008413-74.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO AGRAVADO: H. G. G. e outros Advogado(s):MURILO DA SILVA AMORIM ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSPORTE VIA UTI AÉREA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. MENOR PORTADORA DE DOENÇA GENÉTICA RARA. SÍNDROME DE BEARE-STEVENSON/PFEIFFER. NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA LOCALIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PRINCÍPIO DA PROTEÇÃO INTEGRAL À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Para a concessão de tutela de urgência, é necessária a presença cumulativa dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300 do CPC. 2. Embora o STJ tenha firmado entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS (Tema 1.083), foram estabelecidas exceções para casos específicos, incluindo situações com indicação médica, comprovação científica e ausência de alternativa terapêutica. 3. A situação da menor, portadora de Síndrome de Beare-Stevenson/Pfeiffer, doença genética rara com graves malformações crânio-faciais, necessitando de tratamento especializado indisponível em sua localidade, configura hipótese excepcional que justifica a cobertura pelo plano de saúde. 4. O relatório médico circunstanciado atesta a imprescindibilidade do transporte via UTI aérea, contraindicando expressamente o transporte terrestre pelo risco de crises convulsivas e descompensações respiratória e hemodinâmica. 5. Tratando-se de criança de apenas 7 anos de idade, aplica-se o princípio da proteção integral e da prioridade absoluta, previstos no art. 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente, devendo o direito à vida e à saúde prevalecer sobre eventuais restrições contratuais. 6. O prazo de 24 horas para cumprimento e a multa diária fixada em R 10.000,00 mostram-se adequados e proporcionais à urgência da situação e à necessidade de pronta efetivação da medida. 7. Agravo de instrumento desprovido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Agravo de Instrumento nº 8008413-74.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAÚDE S/A e como Agravado, H. G. G. e EGÍDIO GUELPA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, data registrada em sistema. Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva Relator substituto ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8008413-74.2025.8.05.0000,Relator(a): ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA,Publicado em: 29/09/2025 ) (g.n)
Assim, a cláusula excludente revela-se abusiva e nula no caso concreto, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC.
A apelante invoca o acórdão proferido pela Primeira Câmara Cível deste Tribunal na Apelação 8001858-05.2019.8.05.0274, que negou provimento ao recurso que pleiteava custeio de transporte aéreo para realização de diálise peritoneal automatizada (DPA) de Vitória da Conquista para Salvador.
O distinguishing é imperioso. No precedente invocado, o tratamento era eletivo e programado, uma diálise peritoneal automatizada, que poderia ser agendada com antecedência. O acórdão registrou expressamente que "não consta, do caderno processual, efetiva demonstração de que, em Vitória da Conquista, não seja disponibilizado o tratamento 'diálise peritoneal automatizada (DPA)'". Ou seja, havia dúvida sobre a própria necessidade do deslocamento para outra cidade.
No caso em tela, a situação é radicalmente diversa. Cuida-se de emergência cardiológica aguda com risco iminente de morte. O médico assistente foi categórico ao afirmar a indisponibilidade de cardiologista intervencionista no Hospital Central de Barreiras. A transferência era urgente e inadiável para a realização de cateterismo cardíaco e angioplastia primária. A demora implicava risco de perda do tempo adequado para o procedimento e de agravamento irreversível do quadro clínico.
A diferença entre um tratamento eletivo programado e uma emergência cardiológica com risco de morte é essencial e determina soluções jurídicas distintas. No primeiro caso, não havendo urgência, pode-se exigir o cumprimento das cláusulas contratuais. No segundo, a necessidade de preservação da vida impõe a relativização das restrições contratuais, sob pena de violação do direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da CF.
O valor de R$ 95.000,00 (noventa e cinco mil reais) foi comprovado nos autos através de nota fiscal (ID 108100416), descrevendo o fretamento de aeronave no trecho Barreiras/São Paulo em 05/08/2021.
A negativa administrativa de reembolso foi formalizada pela Bradesco Saúde, que afirmou tratar-se de "Despesas com remoção aérea ou marítima, conforme disposto na cláusula de Despesas Excluídas do Seguro" (ID 108100415).
Reconhecida a nulidade da cláusula excludente no caso concreto e o direito do autor à cobertura, impõe-se o reembolso integral do valor despendido.
Em razão do desprovimento integral do recurso, e tendo a sentença fixado honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantida a proporção de sucumbência fixada na sentença.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A, mantendo inalterada a sentença nos seus exatos termos, e majorar os honorários sucumbenciais devidos pela apelante para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
(assinado eletronicamente)
06-239