PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. REAJUSTES ABUSIVOS. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL APENAS PARA FINS DE REAJUSTE. FORMA DE PAGAMENTO DO PRÊMIO PREVISTA NO CONTRATO. INOVAÇÃO RECURSAL. PARCIAL CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME 

1 - Apelação interposta pela operadora contra sentença que declarou a nulidade dos reajustes de sinistralidade aplicados em plano de saúde formalmente coletivo empresarial, determinando a aplicação dos índices autorizados pela ANS para planos individuais, bem como condenou a ré à repetição do indébito de forma simples, observada a prescrição trienal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2 - A questão em discussão consiste em saber: (i) se incide prescrição sobre a pretensão revisional de cláusulas de reajuste; (ii) se é possível aplicar os índices de reajuste estabelecidos pela ANS para planos individuais a um contrato formalmente classificado como coletivo empresarial que beneficia apenas membros de uma mesma família; (iii) se há interesse recursal quanto aos critérios de correção monetária e juros já fixados na sentença; e (iv) se é admissível pedido sobre forma de pagamento do prêmio não formulado em primeira instância.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3 - Nos termos do REsp nº 1.360.969, submetido ao regime dos Recursos Repetitivos (Tema 610/STJ), a prescrição trienal prevista no art. 206, § 3º, IV, do CC afeta apenas a pretensão condenatória de repetição do indébito, não atingindo a pretensão revisional nas relações de trato sucessivo com contrato vigente.

4 - Configura-se como "falso coletivo" o plano de saúde formalmente qualificado como coletivo empresarial, mas que apresenta todos os traços característicos dos contratos individuais, por atender apenas uma família, com número irrisório de participantes, tratando-se de prática que visa burlar a regulação da ANS.

5 - A jurisprudência do STJ admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como "falso coletivo" seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se os critérios de reajustes segundo os índices da ANS, sem necessidade de migração formal do plano para a modalidade individual.

6 - Não se conhece de pedido relativo à forma de pagamento do prêmio mensal prevista no contrato, quando não foi objeto de discussão na fase de conhecimento, configurando inovação recursal.

7 - Os honorários periciais devem ser suportados pela parte vencida, conforme regra expressa do art. 82, § 2º, do CPC, que determina que o vencido deve pagar ao vencedor as despesas que antecipou.

IV. DISPOSITIVO 

8 - Recurso de apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: REsp nº 1.360.969/RS (Tema 610/STJ); AgInt no REsp n. 2.126.901/SP; AgInt no REsp n. 1.952.928/SP; TJBA - Apelação 80795367120218050001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8146128-29.2023.8.05.0001, em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelados RAMON ANDRES ANDINO FERNANDEZ, NADIR ESQUIVEL FERNANDEZ e PERFIL ASSESSORIA E CONSULTORIA EMPRESARIAL S/S.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER EM PARTE E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença (ID. 76212419) proferida no Juízo da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação ordinária movida por RAMON ANDREZ ANDINO FERNANDEZ, NADIR ESQUIVEL FERNANDEZ e PERFIL ASSESSORIA E CONSULTORIA EMPRESARIAL, julgou procedente os pedidos dos autores, para declarar a nulidade nos reajustes de sinistralidade perpetrados pela requerida, aplicando-se, no lugar destes, os índices autorizados pela ANS para os planos individuais e/ou familiar, bem como condenou o réu à repetição do indébito de forma simples, atinente aos pagamentos efetuados, observada a prescrição trienal.

Em suas razões recursais (ID. 76212434), o apelante, preliminarmente, suscita a preliminar de prescrição trienal. No mais, aduz que os reajustes são legais e contratualmente previstos, bem como que o plano de saúde em comento não é individual ou familiar, mas contratado pela empresa estipulante, na modalidade de contrato coletivo empresarial, não se tratando de falso coletivo. Ressalta que os reajustes operados possuem expressa previsão contratual, respeitando as autorizações da ANS para os planos coletivos contratados na vigência da Lei 9.656/98. Sustenta a inviabilidade de incidência das regras da modalidade individual, apontando que os índices aplicados foram devidamente calculados através de empresa idônea externa à seguradora, não se sujeitando aos índices da Agência Reguladora. Alega a impossibilidade de migração para plano individual, visto que atualmente a Bradesco Saúde S/A somente comercializa plano de saúde coletivo, não havendo a comercialização de seguros individuais, com a anuência da agência nacional de saúde. Afirma a inexistência de danos materiais, reforçando que não há valores a serem restituídos à recorrida. Pede provimento ao recurso, visando a improcedência da demanda, ou subsidiariamente, que seja: (i) “determinado qual o percentual deve ser aplicado a título de reajustes anuais”, “acima daqueles previstos pela ANS para os planos individuais” e “delimitado o período de aplicação”; (ii) “ afastada a devolução de valores, (...) ou, alternativamente, seja acolhida a prescrição trienal”, bem como que eventual condenação observe o valor dado à causa, o “índice de juros em 1% ao mês e correção monetária conforme parâmetros do INPC”; (iii) “determinado à parte Autora a realização do pagamento do prêmio mensal unicamente via boleto bancário a ser emitido pela empresa responsável, não se admitindo o depósito judicial a qualquer título”; (iv) “afastada integralmente a condenação desta ré em custear os honorários periciais pagos”; i) invertidos os ônus sucumbenciais, com fixação de honorários “de 20% (vinte por cento) do valor atribuído à causa."

Em contrarrazões (ID. 76212441), a parte apelada sustenta, em síntese, que: a prescrição trienal incide apenas quanto à repetição do indébito, mas não atinge a declaração de nulidade dos reajustes; o plano é efetivamente um "falso coletivo" por abranger apenas membros de uma mesma família, sendo o valor atual da mensalidade exorbitante (R$ 5.538,70) para apenas duas vidas seguradas; a operadora não apresentou a metodologia de cálculo dos reajustes, violando o dever de informação e transparência; a imposição de reajustes foi unilateral, desproporcional e aleatória; e que a aplicação dos índices da ANS para planos individuais é medida necessária para o equilíbrio contratual. Requer a manutenção da sentença.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques Da Costa
Relator

RM05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Preliminarmente, a BRADESCO SAÚDE S/A sustenta a incidência da prescrição trienal, tendo como marco inicial a incidência do reajuste discutido, considerando inadmissível a restituição ou a declaração de nulidade de reajustes aplicados após esse período.

Nos termos do REsp. nº 1.360.969 submetido ao regime dos Recursos Repetitivos (Tema 610), somente a pretensão condenatória (reembolso/repetição do indébito) decorrente da revisão de cláusulas de reajustes da mensalidade do plano/seguro de saúde sujeita-se ao prazo prescricional de 03 (três) anos.  Confira-se o teor da tese firmada no mencionado precedente obrigatório: 

“Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002”.

Deste modo, tratando-se de relação de trato sucessivo e estando o contrato vigente, não há que se falar em prescrição da pretensão revisional, sendo permitido aos Apelados a propositura da presente demanda para exclusão de suposta ilegalidade/abusividade.

Quanto à repetição do indébito, restou devidamente aplicado o prazo prescricional trienal fixado no art. 206, § 3º, IV, do CC (tema 610/STJ), para alcançar as parcelas vencidas anteriormente ao triênio que precede o ajuizamento da ação, e não o próprio fundo de direito.

Insta salientar que a sentença já observou a prescrição trienal quanto à repetição do indébito, estando em conformidade com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

No mérito propriamente dito, a controvérsia central do presente recurso reside na possibilidade de aplicação dos índices de reajuste estabelecidos pela ANS para planos individuais a um contrato formalmente classificado como coletivo empresarial.

Conforme se extrai dos autos, os autores contrataram plano de saúde na modalidade coletiva empresarial, vinculado à empresa PERFIL ASSESSORIA E CONSULTORIA EMPRESARIAL S/S, contando com apenas dois titulares, RAMON ANDRES ANDINO FERNANDEZ e NADIR ESQUIVEL FERNANDEZ, e seus dependentes, claramente membros de uma mesma família, tendo sofrido sucessivos reajustes anuais em percentuais superiores àqueles autorizados pela ANS para planos individuais.

Inicialmente, é importante esclarecer que existem duas formas principais de contratação de planos de assistência médico-hospitalar, com regras diferenciadas para os reajustes de mensalidade em cada uma das modalidades. São elas:

1. Coletiva: firmada por pessoas jurídicas e disponibilizada a pessoas (e seus dependentes) que mantenham vínculo empregatício, associativo ou sindical com a contratante.

2. Individual ou familiar: celebrada diretamente entre pessoas físicas e a operadora, com cobertura do titular e seus dependentes.

Na hipótese dos autos, a despeito de formalmente qualificado como coletivo empresarial, o referido plano apresenta todos os traços característicos dos contratos individuais ou familiares, mormente por atender apenas uma família, com número irrisório de participantes, concentrados em dois beneficiários titulares de um mesmo grupo familiar, tratando-se, portanto, de "falso coletivo".

Nesse contexto, é imperioso ressaltar que a contratação de "falso coletivo" é uma prática cujo único objetivo é associar potenciais segurados a planos coletivos (de adesão ou empresariais), em vez dos planos individuais, indevidamente ofertados a grupos com número irrisório de participantes ou a indivíduos/entidades que não preenchem os requisitos exigidos para a contratação na modalidade coletiva.

Atento às peculiaridades do caso, fica evidente que o contrato em questão é um típico caso de "falso coletivo", pois beneficia apenas pessoas de um mesmo núcleo familiar, não havendo verdadeiro caráter coletivo empresarial na relação contratual estabelecida.

Portanto, o quadro probatório aponta para a caracterização do plano de saúde como "falso coletivo", impondo-se reconhecer o vínculo direto e individual entre a operadora e os beneficiários Apelados e, por conseguinte, afastar a incidência dos percentuais de reajustes anuais e de sinistralidade aplicados aos planos coletivos.

Impende salientar que, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, admite que o contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como "falso coletivo" seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhes os critérios de reajustes segundo os índices da ANS.” (AgInt no REsp n. 2.126.901/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.)

Neste sentido: 

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020).

2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).

3. "O Tribunal local consignou se tratar de um contrato 'falso coletivo', porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. Modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. Incidência das Súmulas 5, 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.018.303/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2022, DJe de 1º/6/2022).

4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos, seja por aumento de sinistralidade. No entanto, a revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre o abuso dos percentuais adotados no reajuste por sinistralidade é inviável em sede de recurso especial, em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (AgInt no AREsp 2.071.919/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2022, DJe 21/10/2022).

5. O Tribunal de origem também considerou abusivos os percentuais de reajuste aplicados pela empresa de saúde, no presente caso, com base na prova juntada aos autos, ante a ausência de demonstração do aumento dos custos operacionais alegados pela operadora do convênio, além da falta de clareza da cláusula contratual de reajuste.

6. Em tais condições, o exame da pretensão recursal - no sentido de averiguar a regularidade dos percentuais de reajuste aplicados - demandaria nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.952.928/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)

Importante registrar que a sentença recorrida não ordenou a migração do plano para a modalidade individual, mas apenas, com fundamento em consolidada jurisprudência, determinou que fossem aplicados os índices de reajuste dessa modalidade, por se tratar de plano falso coletivo. Trata-se de medida que visa corrigir a distorção causada pela caracterização formal inadequada do plano, sem alterar a sua natureza contratual, mantendo as demais características e coberturas, apenas limitando os reajustes aos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.

Em casos análogos, esta Corte de Justiça vêm perfilhando do mesmo entendimento, conforme ilustra o precedente a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL FORMALIZADO POR GRUPO FAMILIAR . AUSÊNCIA DE VÍNCULO JURÍDICO COM EMPRESA, ENTIDADE DE CLASSE OU ASSOCIAÇÃO. CONTRATO FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO A CONTRATO INDIVIDUAL. REAJUSTE ANUAL POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS E HOSPITALARES FIXADO SEM PARÂMETROS OBJETIVOS . CONTRATO GENÉRICO. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE CÁLCULOS ATUARIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA . RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES. APELAÇÃO CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO.

(TJ-BA - Apelação: 80795367120218050001, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 28/02/2024) – grifos adicionados.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual . 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n . 9.656/98. Recurso conhecido e provido.

(TJ-BA - AI: 80095928220218050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021) – grifos adicionados. 

Assim, os reajustes anuais do plano de saúde contratados pelos Apelados deverão atender às previsões e as determinações da ANS, respeitando o histórico de índices autorizados para os planos individuais e familiares.

Nesse contexto, mostra-se irretocável a sentença, que declarou a nulidade dos reajustes de sinistralidade perpetrados pela requerida aplicando-se, no lugar destes, os índices autorizados pela ANS para os planos individuais e/ou familiar,  bem como condenou o réu à repetição do indébito de forma simples, atinente aos pagamentos efetuados, observada a prescrição trienal.

Ademais, determinada na sentença que “Os valores serão corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença com base na súmula 362 do STJ e aplicados juros de mora de 1% a.m., nos termos da Súmula 54 do STJ”, falta ao recorrente interesse no ponto.

Não comporta conhecimento o pedido do recorrente de que o pagamento do prêmio mensal seja realizado unicamente via boleto bancário, tendo em vista que vedada a inovação recursal, certo que a forma de pagamento do prêmio prevista no contrato não é objeto de discussão na fase de conhecimento.

Quanto ao custeio dos honorários periciais pagos, é cediço que deve o vencido pagar ao vencedor as despesas que antecipou, regra expressa no art. 82, § 2º, do CPC.

Do exposto, voto no sentido de CONHECER EM PARTE E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Considerando o disposto no art. 85, § 11, do CPC, ficam majorados os honorários advocatícios no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor arbitrado na sentença que foi R$1.000,00 (um mil reais). 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM05