PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006780-93.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: AVANIRA CELESTINO DA SILVA |
| Advogado(s): DANIEL SILVA DOS SANTOS |
Como exposto no relatório, trata-se de Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença (ID 83183122) proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por AVANIRA CELESTINO DA SILVA, julgou procedente em parte os pedidos formulados na inicial, para condenar à Ré a AUTORIZAR, IMEDIATAMENTE, e custear, integralmente, as despesas provenientes do tratamento da Autora, incluindo todos os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico, internação, anestesista, materiais médicos e honorários profissionais, bem como a pagar indenização pelos danos morais causados à Autora no valor de R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS), com a devida condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de 20% (vinte por cento) do valor da condenação.
Analisando o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal, verifica-se que o recurso é tempestivo e atende aos demais requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.
Ademais, na sistemática do CPC/2015, o juízo de admissibilidade dos apelos e a concessão ou não de efeito suspensivo passou a ser de competência dos Tribunais, nos termos do art. 1.010, §3º do citado código:
CPC
Art. 1.010. (…).
§ 3º Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade.
Destarte, atualmente não mais compete aos Magistrados de 1º grau a apreciação do pedido de concessão de efeito suspensivo à Apelação e, por consequência lógica, não foi prevista a possibilidade de Agravo de Instrumento contra tais decisões, apenas, poderá ser apresentado Pedido de concessão de efeito suspensivo, nas hipóteses do §1º do art. 1.012 do CPC.
No mencionado artigo, em seu § 1º, encontra-se as hipóteses em que a Sentença começa a produzir efeitos imediatamente, vejamos:
CPC
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.
§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:
I - homologa divisão ou demarcação de terras;
II - condena a pagar alimentos;
III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado;
IV - julga procedente o pedido de instituição de arbitragem;
V - confirma, concede ou revoga tutela provisória;
VI - decreta a interdição
Dito isso, percebe-se que a presente Sentença (ID 83183122) se enquadra no inciso V, do § 1º, do art. 1.012 do CPC. Assim, recebo-a, apenas, no efeito devolutivo.
De saída, a Apelada, em sede de contrarrazões, suscita a preliminar de ausência de dialeticidade recursal. Ocorre que, observa-se da leitura das razões recursais, se consegue compreender que a recorrente impugna os fundamentos da sentença.
Nesse sentido, observa-se que a parte Apelante visando a reforma da sentença, delimitou a matéria a ser apreciada.
Destarte, não se observa violação aos termos do art. 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil, de modo que, uma vez refutados os fundamentos da sentença, o mérito do recurso deve ser conhecido.
Dito isso, não há que se falar em violação ao princípio da dialeticidade, pois o recurso preencheu o pressuposto de regularidade formal, qual seja: impugnação aos termos da sentença, observando, assim, o disposto no art. 932, inciso III do CPC.
O caso é, então, de se rejeitar a preliminar de ausência da dialeticidade recursal.
Pois bem. Inicialmente, cumpre referir que não há mais dúvida quanto à aplicação do CDC aos contratos de seguros e de planos de saúde, exceto nos planos denominados de autogestão, nos termos da Súmula 608/STJ. Não obstante, tal exclusão de incidência não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância dos princípios de probidade o boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato.
Assim, tratando-se de relação contratual, imperiosa a determinação de inversão do ônus da prova a favor da Autora parte hipossuficiente, em evidente posição de desvantagem técnica e econômica em relação ao plano de saúde Réu/SUL AMÉRICA, cabendo-o provar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte Autora, conforme preceitua o art. 333, II, do CPC c/c o art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor.
Saliente-se que a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 3º do CDC. Nessas condições, diante de possíveis danos causados aos seus consumidores, não se perquire o elemento subjetivo da culpa.
Dessa forma, deve a empresa responder pelo dano causado, conforme determina o Código Consumerista, no art. 14 pela negativa de exame médico, bem como em relação a eventual reconhecimento indevido da cobrança e a consequente inexistência de débito.
Confira-se:
CDC
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Além do mais, com a edição da Constituição Federal de 1988, houve uma verdadeira mudança de paradigmas na interpretação e aplicação do Direito Civil. Onde antes predominava o patrimônio, atualmente se tem como preocupação primacial o ser humano, o indivíduo que contrata, sob base na dignidade da pessoa, solidarismo social e igualdade em sentido amplo.
Com efeito, deve-se, ainda, levando-se em conta a inteligência dos arts. 421/423 do Código Civil, observar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos ambíguos ou contraditórias no ajuste firmado.
Diversos Enunciados extraídos de Jornadas de Direito Civil, realizadas pelo Conselho da Justiça Federal, guarnecem o entendimento esposado:
23 - Art. 421: a função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana.
24 - Art. 422: em virtude do princípio da boa-fé, positivado no art. 422 do novo Código Civil, a violação dos deveres anexos constitui espécie de inadimplemento, independentemente de culpa.
25 - Art. 422: o art. 422 do Código Civil não inviabiliza a aplicação pelo julgador do princípio da boa-fé nas fases pré-contratual e pós -contratual.
26 - Art. 422: a cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes.
27 - Art. 422: na interpretação da cláusula geral da boa-fé, deve-se levar em conta o sistema do Código Civil e as conexões sistemáticas com outros estatutos normativos e fatores metajurídicos.
Ademais, também não se encontra a SUL AMÉRICA desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas.
O cerne do presente recurso consiste na licitude ou não da negativa do plano de saúde/Réu, acerca do atendimento da Idosa/Autora em relação ao procedimento solicitado pelo médico que lhe acompanha, em que o Plano alega que a negativa se deu com base na legislação em vigor.
O Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde. Nesse sentido, as propostas e contratos oferecidos pelas operadoras estão submetidos às regras da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e ao Código Civil.
Desta forma, percebe-se que os contratos de seguro-saúde como um todo, mesmo nos casos de plano de autogestão, deve ser interpretado de forma mais benéfica para o consumidor.
Neste sentido, imperioso afirmar que o escopo dos contratos de seguro de saúde tem em sua natureza toda a relevância inerente ao objeto, prestação de serviços oferecidos aos hipossuficientes, porquanto se trata de seguro do bem mais precioso, qual seja, a vida.
Devido ao caráter especialíssimo do contrato de plano de saúde, pacto bilateral de vontades, tem-se que a sua execução deve atender aos fins constitucionalmente estabelecidos, ao resguardar durante toda a sua vigência o caráter social de sua função, não podendo a empresa acionada furtar-se de cumprir integralmente as premissas indispensáveis à legitimidade do seguro contratado.
Ainda sobre o tema, vale ressaltar que a boa fé objetiva deve estar presente em toda a execução do contrato e não só no ato de sua assinatura, e quem se associa a um plano de saúde busca, sem dúvidas, socializar os riscos de eventuais atendimentos médico-hospitalares.
A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.
Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas o sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir.
Tem-se que o serviço é adequado quando possibilita a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme estabelecido constitucionalmente.
Com efeito, o contrato não pode ser visto, tão somente, como um instrumento de circulação de riquezas, constitui, também, um instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a dignidade do ser humano.
No caso dos autos, a Autora, ora Apelada, ingressou, na origem, com ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, postulando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico para correção de estenose lombar associada a deformidade escoliótica, conforme relatórios médicos anexos, além de indenização moral pela negativa de cobertura contratual.
Afirmou ser idosa, com quadro clínico debilitado e dores incapacitantes, necessitando urgentemente de intervenção cirúrgica com uso de materiais específicos (OPME), todos elencados no rol da ANS.
O Juízo a quo acolheu parcialmente a pretensão, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura, ao argumento de que compete ao médico assistente — e não à operadora — definir o tratamento mais adequado, sendo ilícita a recusa com base em junta médica não presencial.
Reforçou que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado no STJ e no próprio TJBA, e que a conduta da ré gerou abalo à dignidade da autora, já fragilizada pela condição de saúde.
O plano de saúde justificou a recusa com base na RN nº 424/2017 da ANS, que prevê a constituição de junta médica formada por três profissionais para dirimir divergência sobre a indicação de procedimento. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.886.929/SP e outros precedentes, fixou entendimento de que o rol da ANS possui natureza taxativa, mas com possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico responsável, mesmo que ausente do rol ou não recomendado por junta médica, mormente se esta for realizada de modo indireto, sem avaliação clínica presencial, conforme recente julgado do STJ:
AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO . IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS . DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ.
1 . A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023) .
2. A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes.
3 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
4. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca de estar configurado o dano moral, assim como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula n . 7/STJ.Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no REsp: 1997656 CE 2022/0110555-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)
No caso concreto, os relatórios médicos (ID 83181565 e 83183024) e a idade da Autora (80 anos) atestam a urgência e necessidade do procedimento indicado. A ausência de avaliação clínica direta da paciente pelos médicos da junta compromete a validade do parecer, notadamente quando se trata de quadro clínico que demanda análise individualizada. Assim, correta a sentença ao reconhecer a ilicitude da negativa.
O caso dos autos ganha relevo por se tratar de questão atinente a interesse de IDOSA, com mais de 80 (oitenta) anos. Ora, não se pode olvidar que, segundo o art. 3º, § 2º do Estatuto do Idoso, além de ser obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. Mais especial, ainda, as pessoas idosas, maiores de 80 anos, é assegurada prioridade especial, atendendo-se suas necessidades sempre preferencialmente em relação às demais pessoas idosas
A Lei nº 10.741/8.069, de 1/10/2003, que dispõe sobre o Estatuto da Pessoa Idosa, estabelece:
Art. 3º É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. (Redação dada pela Lei nº 14.423, de 2022)
(…);
§ 2º Entre as pessoas idosas, é assegurada prioridade especial aos maiores de 80 (oitenta) anos, atendendo-se suas necessidades sempre preferencialmente em relação às demais pessoas idosas.
Quanto ao tratamento solicitado pelo médico que acompanha a IDOSA, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu “a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).
Não se pode olvidar que a patologia da Idosa é coberta pelo plano de saúde. Este não pode restringir o tratamento indicado para o restabelecimento da saúde dos beneficiários. O médico é quem possui expertise para indicar o melhor tratamento para o paciente.
Assim, diante da recusa em custear o tratamento prescrito, é indiscutível que a conduta do Plano de Saúde/Réu transgrediu o princípio da boa-fé objetiva, porque não foram observados os deveres correspondentes, especialmente, o de agir conforme a confiança depositada.
Acerca do deferimento do pleito, a jurisprudência pátria:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. DEVER DE OBSERVÂNCIA. NEOPLASIA MALIGNA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUIDADOR. PREVISÃO EXPRESSA NO REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. LEGITMIDADE DO ESPÓLIO. SÚMULA 642 DO STJ. RECURSO PROVIDO.
- "O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva" (STJ, AgInt no REsp nº 1.765.668/DF)
- "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp: 1.071.680/MG 2017/0061168-4)
- "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp: 1.053.810/SP 2008/0094908-6)
- No caso concreto, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas com cuidador, que fazia parte do tratamento domiciliar (home care). O Regulamento do Plano de Associados prevê o auxílio (art. 18, III, c) e as referidas despesas foram comprovadas pelo Apelante
- A negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais, pois é inequívoco o abalo psicológico suportado pela usuária do plano de saúde, pessoa idosa extremamente debilitada, com quadro de neoplasia maligna do sistema nervoso central (glioblastoma multiforme)
- O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória (STJ, Súmula 642)
- Para o arbitramento da reparação pecuniária por danos morais, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade.
(TJ-MG - AC: 50148576220208130313, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/04/2023, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2023)
AÇÃO INDENIZATÓRIA - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DO PLANO EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE - ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FARMÁCO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAMENTO OFF LABEL - ENTENDIMENTO DO STJ - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA - CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA AÇÃO INDENIZATÓRIA - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DO PLANO EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE - ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FARMÁCO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAMENTO OFF LABEL - ENTENDIMENTO DO STJ - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA - CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA AÇÃO INDENIZATÓRIA - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DO PLANO EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE - ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FARMÁCO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAMENTO OFF LABEL - ENTENDIMENTO DO STJ - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA - CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA AÇÃO INDENIZATÓRIA - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DO PLANO EM FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE - ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FARMÁCO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAMENTO OFF LABEL - ENTENDIMENTO DO STJ - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA - CONDUTA ABUSIVA -- DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA
- Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória , com pleito para fornecimento do medicamento Remicade - 100mg, indicado por médico assistente para tratamento da doença autoimune da autor, cuja cobertura para recebimento foi negada pelo plano de saúde e ainda danos morais. Relação de consumo. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes. Análise da questão sob a ótica da função social do contrato e boa-fé objetiva positivadas no Código Civil. Autora que demonstrou a necessidade do medicamento, por meio de prescrição médica para tratamento de sua enfermidade. Recusa da operadora esvazia o próprio conteúdo do contrato de assistência à saúde, em violação à sua função social e à boa-fé objetiva. Cláusula limitativa abusiva. Dano moral configurado. Sentença que não merece reparo. Desprovimento ao recurso.
(TJ-RJ - APL: 00297039620188190209, Relator: Des(a). EDSON AGUIAR DE VASCONCELOS, Data de Julgamento: 09/02/2021, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2021)
Destarte, estando a paciente/segurada necessitando de tratamento cirúrgico com internação hospitalar, tendo o médico assistente solicitado procedimentos cirúrgicos e materiais específicos (OPME), todos previstos no rol da ANS, incluindo cirurgia com fixação da deformidade vertebral de T12 a S1, com osteotomias e derrotação, a ser realizada em hospital com UTI e equipe multidisciplinar, devido ao risco de paraplegia, visando conter o agravamento da doença, sendo que a negativa indevida da cobertura enseja a reparação por dano moral.
Por tudo quanto explicitado acima, a manutenção da Sentença, ora recorrida, é medida que se impõe.
No que toca à indenização por danos morais, imperioso afirmar que caracterizada a ilicitude na negativa dos procedimentos e internação da Apelada, não proporcionando atendimento adequado à paciente/segurada, mesmo diante do relatório médico, cristalino o dever de indenizar, pois a Apelada inegavelmente viveu momentos de apreensão e angústia em decorrência dos atos praticados pelo Plano de Saúde, ora Apelante, ao frustrar sua expectativa de atendimento pelo plano de saúde, ao qual competia ter procedido de forma diligente em seus negócios, oferecendo o serviço recomendado pelo médico.
A negativa indevida de cobertura de procedimento pelo plano de saúde agrava a situação tanto física como psicológica da paciente, que já se encontra fragilizada, ensejando, assim, a indenização por danos morais, de forma a compensar a aflição causada, bem como conservando a função pedagógico-punitiva de forma a desestimular a repetição da conduta do ofensor.
No que tange à valoração do quantum indenizatório, tal questão apresenta-se como uma das mais intrincadas ao julgador, face a inexistência de parâmetros objetivos para sua fixação, devendo o julgador valer-se de critérios definidos doutrinária e jurisprudencialmente, tais como o caráter retributivo/punitivo da condenação, o princípio da razoabilidade, a gravidade da conduta do ofensor, o efetivo dano e suas consequências e as condições econômicas do ofensor e do ofendido.
Dito isso, resta evidente que no caso de dano moral, o valor da indenização é meramente estimativo e na ausência de um padrão ou de uma contraprestação que traduza em valor pecuniário a magnitude do constrangimento, o que prevalece é o critério de se atribuir ao juiz o arbitramento da indenização.
Ilustrando melhor a função do dano moral, oportuno mencionar a lição de Maria Helena Diniz:
“pois como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada. Não se trata, como vimos, de uma indenização de sua dor, da perda de sua tranquilidade ou prazer de viver, mas de uma compensação pelo dano e injustiça que sofreu, suscetível de proporcionar uma vantagem ao ofendido, pois ele poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender às satisfações materiais ou ideais que repute convenientes, atenuando assim, em parte, seu sofrimento.
Fácil é denotar que o dinheiro não terá na reparação do dano moral uma função de equivalência própria do ressarcimento do dano patrimonial, mas um caráter concomitantemente satisfatório para a vítima e lesados e punitivo para o lesante, sob uma perspectiva funcional. A reparação do dano moral cumpre, portanto, uma função de justiça corretiva ou sinalagmática, por conjugar, de uma só vez, a natureza satisfatória da indenização do dano moral para o lesado, tendo em vista o bem jurídico danificado, sua posição social, a repercussão do agravo em sua vida privada e social e a natureza penal da reparação para o causador do dano, atendendo a sua situação econômica, a sua intenção de lesar (dolo ou culpa), a sua imputabilidade etc.” (grifei).
(Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7 Responsabilidade Civil, 25ª edição, Editora Saraiva, 2011, p. 125/126)
O julgado a seguir demonstra a boa aplicação dos critérios apontados e a função pedagógica da reparação moral:
Direito empresarial. Dano moral. Divulgação ao mercado, por pessoa jurídica, de informações desabonadoras a respeito de sua concorrente. Comprovados danos de imagem causados à empresa lesada.
Dano moral configurado. Fixação em patamar adequado pelo Tribunal a quo. Manutenção.
- Para estabelecer a indenização por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa do autor da ofensa; efeitos do dano, inclusive no que diz respeito às repercussões do fato.
- Na hipótese em que se divulga ao mercado informação desabonadora a respeito de empresa-concorrente, gerando-se desconfiança geral da clientela, agrava-se a culpa do causador do dano, que resta beneficiado pela lesão que ele próprio provocou. Isso justifica o aumento da indenização fixada, de modo a incrementar o seu caráter pedagógico, prevenindo-se a repetição da conduta.
- O montante fixado pelo Tribunal 'a quo', em R$400.000,00, mostra-se adequado e não merece revisão.
Recurso especial não conhecido.
(REsp 883.630/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2008, DJe 18/02/2009)
Ilustrativos os precedentes em situações análogas:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO Gabinete do Des. Neves Baptista 5ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 0064153-39.2022.8 .17.2001 APELANTE/APELADO: Hapvida Assistência Médica Ltda APELADO/APELANTE: M.M.S ., representado por Zuleide Paula da Cunha Silva JUÍZO DE ORIGEM: Seção A da 26ª Vara Cível da Capital JUIZ SENTENCIANTE: Damião Severiano de Souza RELATOR: Des. NEVES BAPTISTA EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. I. CASO EM EXAME
1 . Trata-se de recurso de apelação interposto por ambas as partes em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, movida em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência pelo plano de saúde da ré. A sentença condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que foi objeto de majoração em sede recursal.
II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia envolve: (i) a caracterização da negativa de cobertura como ato ilícito e abusivo; e (ii) a adequação do valor indenizatório fixado a título de danos morais, considerando o sofrimento imposto ao paciente em situação de urgência médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3 . A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico essencial ao tratamento de beneficiário em situação de urgência, sem justificativa plausível, configura prática abusiva e ato ilícito da operadora de plano de saúde.
4. A demora na autorização para o procedimento cirúrgico, mesmo após intervenção judicial, causa abalo emocional ao paciente, justificando a indenização por danos morais.
5 . O valor inicialmente fixado para os danos morais em R$ 10.000,00 mostrou-se insuficiente para refletir a gravidade da conduta da operadora, sendo adequada sua majoração para R$ 15.000,00, em conformidade com a jurisprudência do Tribunal e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6 . Admite-se a fundamentação per relationem, quando o acórdão adota, como razões de decidir, os fundamentos da sentença, prática que não implica negativa de prestação jurisdicional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso da parte ré desprovido . Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 15.000,00.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, sem justificativa, caracteriza prática abusiva e gera obrigação de indenizar por dano moral . 2. Majoração do valor indenizatório para R$ 15.000,00, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO nº 0064153-39 .2022.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO Da operadora de plano de saúde e DAR PROVIMENTO ao apelo dos autores, nos termos do voto do relator Des . Neves Baptista e das notas taquigráficas que ficam fazendo parte integrante do arresto. Recife/PE, data da assinatura digital. Des. NEVES BAPTISTA Relator
(TJ-PE - Apelação Cível: 00641533920228172001, Relator.: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 30/10/2024, Gabinete do Des . Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. VERBA INDENIZATÓRIA MAJORADA . Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização majorada para R$ 20 .000,00, considerando as peculiaridades da controvérsia. Precedente. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1013804-43 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: J .B. Paula Lima, Data de Julgamento: 18/05/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2023)
O nosso Tribunal de Justiça vai na mesma direção, vejamos:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8122378-66.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UILIAM FERREIRA REGIS Advogado (s): JULIANA SAMPAIO CARVALHO, TAISE NEVES BATISTA REIS, VLADIMIR OLIVEIRA DE JESUS E SILVA APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR . NEGATIVA DE COBERTURA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO REQUERIDO . DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito como necessário por médico de confiança do paciente, caracteriza prática abusiva, especialmente quando o procedimento visa corrigir intercorrências decorrentes de cirurgia anterior. O rol da ANS não possui caráter taxativo, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base na alegação de ausência do procedimento na referida lista, quando este é essencial para a recuperação da saúde do paciente. É cabível a inversão do ônus da prova, em favor do consumidor, em casos que envolvem negativa de cobertura por planos de saúde, dada a hipossuficiência técnica do paciente e a verossimilhança das alegações . Configura-se dano moral in re ipsa, na recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, sendo devida a indenização por danos morais. APELAÇÃO PROVIDA.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8122378-66 .2021.8.05.0001, em que figuram como apelante UILIAM FERREIRA REGIS e como apelada BRADESCO SAÚDE S/A . ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador,.
(TJ-BA - Apelação: 81223786620218050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATETERISMO COM IMPLANTAÇÃO DE STENTS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR. SENTENÇA EXTRA PETITA. INACOLHIMENTO. MÉRITO. ESTADO GRAVE DE SAÚDE DO AUTOR. RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE NA CONDUTA. DANO MORAL PRESUMIDO. OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I Preliminar O apelado faz menção ao dano moral no capítulo final dos pedidos, abordando a relação entre os fatos narrados e o dano extrapatrimonial sofrido. não resta dúvida que o pedido foi certo e determinado. Em sendo assim, o juiz sentenciante decidiu a lide nos exatos termos do pedido. Preliminar rejeitada.
II Mérito - O cerne da controvérsia gira em torno da não autorização por parte da operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico de cateterismo para implantação de seis stents.
II - Na hipótese, ficou comprovada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico especialista, em face do quadro grave de saúde do apelado, de modo que a negativa de autorização, afigura-se abusiva, por parte do plano de saúde.
IV - O dano, na hipótese em comento, é presumível, pois a recusa à autorização do procedimento, sem justificativa, ao revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde, extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, interferindo de forma intensa no bem estar da paciente, causando-lhe desequilíbrio psicológico e emocional.
V - Logo, deve ser mantida a sentença, não havendo motivo apto a infirmar a condenação imposta pelo dano provocado ao autor/apelado, preservando-se, inclusive, o valor arbitrado à condenação, pois considero que R$ 6.220,00 (seis mil, duzentos e vinte reais), não se mostra desproporcional ou desarrazoado.
PRELIMINAR AFASTADA. APELO NÃO PROVIDO.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0093387-08.2010.8.05.0001, Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 26/06/2020 )
In casu, considerando a condição sócio econômica de ambas as partes, a natureza da ofensa e ainda o caráter compensatório e punitivo da indenização, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) arbitrado na Sentença, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e não importa em enriquecimento ilícito do ofendido.
No que concerne aos ônus da sucumbência, em face do não provimento do Apelo, há que se majorar os honorários advocatícios, com fulcro no § 11 do art. 85 do CPC. Contudo, tendo em vista que os honorários foram fixados no patamar máximo, deixo, nesse caso, de majorá-los.
Ante o exposto, REJEITA-SE a preliminar de ausência de dialeticidade e NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de Apelação mantendo-se a sentença em todos os seus termos, pelos fatos e fundamentos retro expostos.
Salvador/BA,
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
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