PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8017785-69.2023.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: JULIA RODRIGUES MOREIRA SILVA |
| Advogado(s): JOSE LUIZ GUIMARAES ELPIDIO, RAPHAEL PITOMBO DE CRISTO |
| APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade recursal, conhece-se do recurso, e inexistindo questões preliminares pendentes de apreciação, passa-se, de logo, ao exame do mérito da insurgência.
A controvérsia cinge-se essencialmente à verificação da legitimidade da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento psiquiátrico da apelante em estabelecimento não credenciado (Clínica Holiste), quando existe na rede conveniada estabelecimento apto a realizar o procedimento (Clínica ÁPICE e Clínica Bem Viver).
Inicialmente, cumpre de logo destacar que quando o magistrado a quo refere-se à autora como portadora de autismo, evidencia-se mero erro material que não possui o condão de macular a essência do decisum ou de comprometer sua validade jurídica, uma vez que, na própria fundamentação sentencial, encontra-se reproduzido na íntegra o relatório médico colacionado aos autos, no qual consta o diagnóstico efetivo da demandante, denotando que, não obstante o equívoco redacional pontual, houve adequada cognição da questão fático-probatória subjacente à demanda, não constituindo tal impropriedade terminológica fundamento suficiente para invalidação ou reforma do provimento jurisdicional impugnado.
Assentada tal premissa, cumpre ainda reconhecer a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica firmada entre as partes. Contudo, mesmo sob o prisma consumerista, não se vislumbra a ilegalidade ou abusividade na conduta da apelada.
Com efeito, a limitação da cobertura assistencial a estabelecimentos e profissionais conveniados à rede credenciada da operadora é prática comum no mercado de saúde suplementar, encontrando respaldo legal e normativo, consoante se depreende da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
É certo que, excepcionalmente, pode-se admitir o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado quando inexistente ou insuficiente a rede conveniada para a realização do procedimento necessário. Todavia, para tanto, impõe-se ao beneficiário a comprovação robusta e imparcial da inadequação dos estabelecimentos indicados pela operadora.
No caso dos autos, não obstante as alegações da apelante, não se verifica tal comprovação.
Os documentos médicos colacionados pela parte autora, notadamente os relatórios que recomendam a manutenção do tratamento na Clínica Holiste, são todos subscritos por profissional vinculado à própria instituição, apresentando inclusive o timbre da clínica em seu cabeçalho, circunstância que compromete sobremaneira a imparcialidade técnica que se esperaria, mormente quando está em discussão precisamente a indicação de internação naquele estabelecimento específico.
Impende salientar que, conforme bem pontuado na sentença vergastada, a recusa da apelante em utilizar a rede credenciada baseou-se em alegações de caráter subjetivo e desprovidas de respaldo técnico ou documental isento, mormente os prints de avaliações negativas registradas por outros usuários do serviço prestado, através da rede mundial de computadores, e fotos esparsas da estrutura da clínica em questão. Assim sendo, não se pode considerar, única e exclusivamente com base em tais expedientes existir nos autos prova concreta de que a Clínica ÁPICE seria inadequada para o tratamento de seu quadro clínico.
Por outro lado, restou demonstrado que a CASSI ofereceu à apelante uma alternativa viável dentro de sua rede credenciada, indicando não apenas a Clínica ÁPICE Assistência Psiquiátrica, mas também a Clínica "Bem Viver", ampliando as opções de tratamento disponíveis em Salvador/BA, sem que houvesse qualquer avaliação técnica imparcial que desabonasse tais estabelecimentos.
As fotografias juntadas pela apelante, pretendendo demonstrar a inadequação da estrutura física da Clínica ÁPICE, não são suficientes para comprovar a inaptidão técnica do estabelecimento para o tratamento psiquiátrico necessário, circunstância que careceria de efetiva prova técnica firmada por profissional apto e isento para tal, sendo certo, repita-se, que prints de avaliações negativas na internet e fotos esparsas da clínica não constituem prova idônea da alegada inadequação.
Quanto à aplicação da Resolução ANS nº 566, invocada pela apelante, cumpre esclarecer que tal normativo efetivamente prevê o atendimento em prestador não integrante da rede na hipótese de indisponibilidade de prestador que ofereça o serviço demandado. Todavia, tal hipótese não restou caracterizada nos autos, pois a apelada demonstrou a existência de estabelecimentos credenciados aptos a realizarem o tratamento psiquiátrico necessário.
Nesse sentido, é vasta a jurisprudência sobre o tema, coincidente com o posicionamento externado pela sentença recorrida:
APELAÇÃO CÍVEL . RECURSO ADESIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO . PORTADOR DE TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA. CARÁTER EMERGENCIAL. INEXISTÊNCIA . CLÍNICA ESCOLHIDA PELO SEGURADO/INDICADA PELO MÉDICO. RECUSA DO PLANO. EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS DESABONADORAS DA REDE CREDENCIADA . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS PARA 15% DA CONDENAÇÃO. RECURSO DO AUTOR IMPROVIDO. 1 – Demonstrada a existência de instituição apta ao tratamento de saúde do dependente químico nos quadros do plano de saúde, compete a este a obrigação do custeio da internação no valor do limite de tabela pago aos credenciados . 2 – O Superior Tribunal de Justiça interpretando o inciso VI, do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, definiu que quando o beneficiário utilizar serviços de assistência à saúde fora da rede credenciada, ainda que não seja as hipóteses de urgência ou emergência, tem direito ao reembolso das despesas limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado. 3 – Recurso improvido (TJPE. ApCiv 0046003-49.2018.8 .17.2001. Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho. Julgado em 17/6/2024).
DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS CAPAZES DE ATENDER À DEMANDA. OPÇÃO PELO USUÁRIO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA . INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I . CASO EM EXAME: Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de tratamento emergencial em clínica psiquiátrica não credenciada, bem como de reembolso das despesas realizadas e de indenização por danos morais, ao fundamento de que havia clínicas credenciadas aptas a realizar o atendimento solicitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear ou reembolsar integralmente tratamento realizado fora da rede credenciada, em situação de urgência ou emergência; (ii) a configuração de danos morais diante da conduta da operadora do plano de saúde. III . RAZÕES DE DECIDIR: Do tratamento em clínica não credenciada e reembolso. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é devido apenas quando não há prestadores próprios, contratados ou credenciados disponíveis para a prestação do serviço. No caso, a operadora do plano de saúde comprovou a existência de quatro clínicas psiquiátricas credenciadas aptas ao atendimento, inclusive informando a possibilidade de transporte do beneficiário até os estabelecimentos indicados. A opção do autor por tratamento em clínica não credenciada configura escolha pessoal, não havendo obrigatoriedade de custeio integral ou reembolso além dos limites contratuais. Dos danos morais. Não restou configurado ato ilícito ou falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde, que apresentou alternativas dentro da rede credenciada. A jurisprudência pacífica do STJ e desta Corte entende que, para a caracterização de danos morais, é necessária a demonstração de conduta abusiva ou falha no atendimento, o que não ocorreu no presente caso. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Sentença mantida em todos os seus termos. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente ou reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando existirem estabelecimentos credenciados aptos ao atendimento solicitado. A opção do beneficiário por tratamento em clínica não credenciada configura escolha pessoal, não sendo devida indenização por danos morais na ausência de falha na prestação do serviço ou conduta ilícita da operadora (TJPB. ApCiv 08533318020208152001. Rel. Des. Onaldo Rocha de Queiroga. 1ª Câmara Cível)
No que concerne ao ônus da prova, sem embargo da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, não se afigura razoável impor à operadora do plano de saúde o ônus de comprovar que seu estabelecimento credenciado possui especificamente todas as características particulares recomendadas por médico vinculado a instituição não credenciada, local em que a internação é pretendida pela parte autora. Entendimento diverso implicaria subversão da lógica contratual dos planos de saúde, cujo funcionamento pressupõe a utilização prioritária da rede credenciada, salvo exceções devidamente comprovadas.
Com relação ao pedido de ressarcimento dos valores despendidos pela apelante com o tratamento na Clínica Holiste, cumpre pontuar que tal pretensão encontra-se indissociavelmente vinculada ao reconhecimento do direito à cobertura em estabelecimento não credenciado. Com efeito, somente seria devida a restituição das despesas caso restasse comprovada a insuficiência da rede credenciada, hipótese excepcional que, conforme demonstrado, não se configurou no caso sub examine.
Desta feita, mantendo-se o entendimento de que a recusa da operadora mostrou-se legítima, ante a disponibilidade de estabelecimentos credenciados aptos a realizar o tratamento psiquiátrico requerido, não há que se falar em reembolso das quantias voluntariamente despendidas pela autora em instituição por ela livremente escolhida, à revelia das alternativas oferecidas pela apelada. Admitir-se o contrário significaria a própria negação da lógica estruturante dos planos de saúde, cujo funcionamento pressupõe a utilização prioritária da rede referenciada.
Por fim, quanto aos danos morais pleiteados, não se vislumbra, na hipótese, conduta ilícita por parte da apelada apta a ensejar a reparação pretendida.
A CASSI não se limitou a negar cobertura, mas ofereceu alternativas concretas, disponibilizando o contato direto da Clínica ÁPICE e indicando-a como unidade assistencial apta a realizar o tratamento psiquiátrico necessário, além de apontar a existência de outra clínica credenciada (Bem Viver).
Tal conduta demonstra que a operadora agiu dentro dos limites contratuais e legais, buscando atender às necessidades da beneficiária mediante o oferecimento de opções disponíveis em sua rede credenciada.
Nesse contexto, não se configura o alegado dano moral, porquanto ausente a conduta ilícita necessária à caracterização da responsabilidade civil.
Isto posto, VOTO no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade judiciária deferida em favor da apelante.
Sala das Sessões, de de 2025.
Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib
Relatora
as12