PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

                                                        EMENTA

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Autorização de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. Situação de urgência comprovada. Decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de procedimento cirúrgico urológico por profissional não integrante da rede credenciada. Não configura litigância de má-fé no caso em que se verifica a ausência das hipóteses do art. 80 do CPC. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste E. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde de tratamento realizado fora da rede credenciada possui caráter excepcional, apenas sendo possível nos casos de urgência, emergência ou inexistência de profissional habilitado em sua rede.A documentação médica demonstra de forma inequívoca a urgência do procedimento cirúrgico, comprovada por tomografias que evidenciam cálculo ureteral obstrutivo à direita, caracterizando obstrução significativa do trato urinário. O relatório médico atesta ser imprescindível a realização urgente de intervenção cirúrgica urológica, sob pena de graves prejuízos à saúde da paciente, com risco à função renal e à própria vida. A urgência do procedimento aliada à gravidade do quadro clínico evidencia que a escolha do profissional que já acompanhava a paciente decorre da confiança indispensável à realização de intervenção cirúrgica de alta complexidade, não podendo ser interpretada como simples conveniência pessoal ou má-fé. Evidencia-se, desse modo, que o diagnóstico que aflige a parte autora, bem como o procedimento indicado, configuram situação de urgência e emergência, o que impõe a necessidade de atendimento imediato, ainda que fora da rede credenciada, não sendo lícito ao plano recusar o custeio requerido, razão pela qual não há razões para a reforma da decisão agravada. Agravo improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8032697-49.2025.8.05.0000 em que figura como agravante UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como agravada LUCIANA RODRIGUES DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento ao agravo de instrumento pelas razões a seguir expostas.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,         de             2025.

                                                  PRESIDENTE

                                   DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                                                                                         RELATOR

                                           PROCURADOR DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra Decisão prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Medida Liminar nº  8081909-36.2025.8.05.0001, ajuizada por LUCIANA RODRIGUES DOS SANTOS em face do agravante, concedeu a tutela antecipada, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, estando presentes os requisitos essenciais previstos no §3º do art. 84 do CDC - Lei 8078/90, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA para determinar que a empresa UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, imediatamente, autorize, custeie e realize, no prazo de até 48 horas, o procedimento médico URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER UNILATERAL + IMPLANTE DE CATE-TER DUPLO J, com o propósito de promover a desobstrução do trato urinário, preservando a função renal, devendo a intervenção cirúrgica ser efetivada pelo Dr. Wendel Souza Kruschewsky (CRM/BA 23437 – RQE 18894), em clínica na qual exerce a sua atividade, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, em caso de descumprimento.”

Irresignado, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs agravo de instrumento no ID 83866799.

Esclarece que “A agravada ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, pleiteando a autorização e custeio dos procedimentos de Ureterorrenolitotripsia a Laser Unilateral e Implante de Cateter Duplo J, com profissional de sua livre escolha, não pertencente à rede credenciada da Unimed.”

Alega que “A agravante, seja direta ou indiretamente, possui no município de Salvador, cidade demandada pela agravada, diversos estabelecimentos na especialidade de urologia e instituições hospitalares”.

Reitera que “Inclusive, o Dr. Dr. Wendel Souza Kruschewsky (CRM/BA 23437 – RQE 18894), médico de preferência da agravada, nunca foi credenciado à agravante, seja de forma direta ou indiretamente, comprovando, mais uma vez, que a recorrida preteriu a rede credenciada contratada, buscando atendimento com médico de sua preferência, escolhido de acordo com os seus critérios pessoais subjetivos”.

Sustenta que “Sobre esse aspecto, nos termos do arts. 2º e 3º da Resolução Normativa nº 566/2022 os atendimentos/procedimentos cobertos pelo plano de saúde devem ser realizados na rede credenciada da operadora de plano de saúde e dentro da área de atuação.”

Defende que “A impossibilidade de acesso aos serviços disponibilizados pelo plano de saúde gera direito ao reembolso das despesas, nos termos do mencionado dispositivo legal. Não foi o que aconteceu no caso sob exame, pois a parte agravada elegeu um prestador particular e preterindo o serviço oferecido pela agravante, sem motivo justo. Portanto, ausente o requisito da probabilidade do direito.”

Reforça que “Também não está presente no caso dos autos o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, porque, como já foi dito, a agravada tinha, e tem, a sua disposição uma rede credenciada vasta, com médicos e profissionais credenciados aptos e qualificados para realizar os procedimentos demandados pela agravada.”

Aduz que “Em vista da fundamentação supra, é evidente a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação para a agravante, já que foi compelida a fornecer a suportar imediatamente o tratamento em serviço não credenciado, cujos valores são muito superiores àqueles negociados com a rede assistencial da agravante.”

Firme nestas razões, pleiteia a concessão liminar da cassação da tutela de urgência concedida, bem como o provimento do agravo de instrumento para que seja reformada a r. decisão e retirada a obrigação do agravante de autorizar o tratamento da agravada na rede não credenciada.

Devidamente intimada, LUCIANA RODRIGUES DOS SANTOS apresentou contrarrazões ao recurso interposto no ID 83911105.

Pontua que “A interposição do presente Agravo de Instrumento revela nítido CARÁTER PROTELATÓRIO, posto que a decisão liminar permanece sem qualquer cumprimento por parte da UNIMED BELÉM, mesmo após transcorrido prazo razoável desde sua intimação”.

Refuta que “Sustenta a agravante, de forma genérica e dissociada dos autos, que haveria profissionais e estabelecimentos conveniados disponíveis para realização do procedimento, argumento que não restou demonstrado de forma concreta”.

Enfatiza que “A jurisprudência pátria, especialmente do STJ, consagra o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura quando o plano não indica, de forma eficaz e tempestiva, alternativa na rede credenciada:”

Justifica que “A autora não fez “escolha pessoal”, mas sim exerceu o direito à vida e à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, diante da omissão da operadora.”

Com base nisso, pleiteia o improvimento de agravo de instrumento para que seja mantida a decisão liminar, bem como a aplicação da multa por litigância de má-fé.

Com fulcro no art. 1.019, I, do CPC, a decisão liminar (ID 84945411) indeferiu o efeito suspensivo pleiteado, mantendo os efeitos da decisão agravada.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015. 

Salvador/BA, 06 de outubro de 2025.

 Des. José Cícero Landin Neto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Em primeira análise, cumpre examinar o requerimento da agravada acerca da multa por litigância de má-fé ao agravante. Quanto a matéria, assim dispõe o CPC:

Art. 80. Considera-se litigante de má-fé aquele que: I - deduzir pretensão ou defesa contra texto expresso de lei ou fato incontroverso; II - alterar a verdade dos fatos; III - usar do processo para conseguir objetivo ilegal; IV - opuser resistência injustificada ao andamento do processo; V - proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo; VI - provocar incidente manifestamente infundado; VII - interpuser recurso com intuito manifestamente protelatório.

Com base nisso, tem-se que para que haja condenação à litigância de má-fé, é necessária a demonstração de que a parte haveria incorrido em qualquer das condutas acima listadas.

Infere-se, portanto, que não há no conjunto probatório acostado aos autos qualquer elemento que demonstre o enquadramento da conduta do agravante nas hipóteses do art. 80 do CPC, mas apenas o exercício regular do direito de defesa, razão pela qual não há razões para determinar a imposição da multa pleiteada.

Superadas tais considerações, passo à análise do mérito recursal.

Conforme delineado anteriormente, a controvérsia dos autos cinge-se à análise da obrigatoriedade do plano de saúde em custear procedimento médico realizado por profissional que não integra a rede credenciada em razão da gravidade do quadro clínico da paciente.

Com base nisso, tem-se que a hipótese narrada atrai a incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor e se caracteriza como hipótese de responsabilidade pelo fato do serviço, consoante previsão do art. 14, caput, do Código de Processo Civil.

Destarte, em face da normativa inserta no art. 14 do CDC, tem-se que a operadora de plano de saúde, na qualidade de fornecedora dos serviços, deve responder objetivamente “pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Outrossim, a toda evidência, a agravada também se submete ao conceito de consumidor encartado no art. 2º do CDC, in verbis: “Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”.

Inclusive, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento acerca da aplicação da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde. Veja-se:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Quanto a isso, cumpre rememorar que a intervenção cirúrgica urológica, através de ureterorrenolitotripsia flexível a laser com implante de cateter duplo J. foi recomendada com urgência pelo médico Dr. Wendel Souza Kruschewsky (CRM/BA 23437) em razão da gravidade do quadro clínico desta, tendo em vista o diagnóstico de “cálculo ureteral proximal obstrutivo à direita”, conforme relatório médico (ID 500450093) colacionado aos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Medida Liminar nº  8081909-36.2025.8.05.0001.

Em contrapartida, a recursa de cobertura pela operadora do plano de saúde, ora agravante, pauta-se no fato de que para a realização do procedimento mencionado a agravada optou por escolher profissional de rede não credenciada, com valores superiores aos negociados com a sua rede assistencial.

Nesse viés, cumpre esclarecer que a possibilidade de custeio pelo plano de saúde de procedimento realizado junto a médico que não integra sua rede credenciada já foi alvo de amplos e profundos debates.

Destarte, a tese que vem sendo acolhida pelos Tribunais pátrios é de que tal expediente deve ser absolutamente excepcional, apenas sendo admitido em situações de urgência/emergência ou na hipótese em que o plano não possua profissionais adequados em sua rede credenciada, conforme entendimento consolidado pelo Colendo STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL . 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1 .459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 . Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP 2023/0394219-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

Nesse mesmo sentido, posiciona-se a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:

EMENTA Apelação Cível. Plano de saúde. Tratamento realizado fora da rede credenciada. Na origem, alega a autora que seria acometida de doença degenerativa grave (escoliose idiopática), necessitando realizar procedimento cirúrgico com urgência para aliviar fortes e constantes dores. Afirma que o plano de saúde não teria médico credenciado para realização de cirurgia de coluna em sua rede, e requereu que o procedimento fosse feito junto a profissional que, ainda que não integre a rede credenciada do plano, lhe acompanha desde o início do tratamento, em especial tendo em vista o caráter delicado da cirurgia, que pode lhe custar, inclusive, o movimento das pernas. Sentença procedente, autorizando a realização do procedimento fora da rede credenciada do plano, com o reembolso dos honorários, esses no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), bem como indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). APELAÇÃO DO BRADESCO SAÚDE S/A. Alega que a realização do tratamento por profissional que não integra a rede teria decorrido de simples opção da parte autora, tendo em vista que disporia de médicos credenciados em sua rede, razão pela qual apenas estaria obrigado a reembolso nos limites do contrato. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a possibilidade de o plano de saúde ser obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada se reveste de grande excepcionalidade, apenas sendo possível nos casos de urgência, emergência ou inexistência de profissional habilitado em sua rede.(Classe: Apelação,Número do Processo: 8031781-22.2019.8.05.0001,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 11/07/2023 )

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR EM REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CABIMENTO. OBRIGAÇÃO SURGIDA DA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ENSEJADORA DO DEVER DE REPARAR OS DANOS MORAIS IN RE IPSA. TRANSMISSIBILIDADE DO DIREITO DE EXIGIR A REPARAÇÃO AOS HERDEIROS DO SEGURADO FALECIDO. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM MONTANTE NÃO OFENSIVO AOS POSTULADOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. [...] 2.5. Comprovada a situação de urgência/emergência do internamento em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede credenciada ao plano de saúde caberá ao plano de saúde custear integralmente as despesas decorrentes da internação, em hospital não pertencente à sua rede de atendimento.(Classe: Apelação,Número do Processo: 0558316-43.2014.8.05.0001,Relator(a): ILONA MARCIA REIS,Publicado em: 11/04/2018 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇAO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE CÂNCER. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À VIDA DA BENEFICIÁRIA/AGRAVADA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em comento, é devida a cobertura para o procedimento de transplante miocutâneo com microanastomose, além do custeio integral das despesas referentes á cirurgia e procedimentos elencados nos relatórios médicos acostados, ante a urgência e gravidade existente, face a recidiva, tendo a última diagnosticado a existência de tumor em partes moles com invasão óssea, formando cavitação em calota craniana. 2 . Nos termos da jurisprudência do STJ, a realização de tratamento médico hospitalar fora da rede credenciada é admitida apenas em casos excepcionais, desde que comprovada a urgência e a impossibilidade de utilização dos serviços próprios contratados credenciados ou referendados pela operadora de plano de saúde, como é o caso posto em análise. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80340855520238050000, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 03/03/2020, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/09/2023)

Ocorre que o caso em apreço trata-se de medida indispensável à preservação da saúde da paciente, uma vez que a não realização do procedimento mencionado ou a ausência de celeridade para esta representa a possibilidade de “graves prejuízos à saúde da paciente, com risco à função renal e à própria vida”, conforme enfatizado no relatório médico em destaque.

Nesse contexto, esta Quinta Câmara Cível já reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde em casos análogos, onde o tratamento indicado por profissional que acompanha o paciente é necessário para resguardar a saúde do paciente, entendimento que se amolda às circunstâncias do caso em apreço. Veja-se:

Apelações Cíveis Simultâneas. Ação de obrigação de fazer c/ indenização por danos morais. Plano de saúde . Negativa de cobertura. Mamoplastia com fim terapêutico. Neuropatia intercostal. Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais . Preliminares rejeitadas. Mérito. Autora sofre de neuropatia intercostal em razão de hipertrofia mamária bilateral acentuada. Mamoplastia que não tem fim estético, mas terapêutico . Relatório médico atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo o seu médico solicitado em razão do quadro de saúde emergencial. É evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado. (TJ-BA - Apelação: 05400194620188050001, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/06/2024)

No caso em apreço, não há razões para a reforma da decisão agravada, uma vez que a documentação médica apresentada evidencia a urgência do procedimento cirúrgico indicado, demonstrando o risco de agravamento do quadro clínico da agravada em caso de não realização deste.

Evidencia-se, desse modo, que o diagnóstico que aflige a parte autora, bem como o procedimento indicado, configuram situação de urgência/emergência, o que impõe a necessidade de atendimento imediato, ainda que fora da rede credenciada, não sendo lícito ao plano recusar o custeio requerido.

Ocorre que a urgência do procedimento aliada à gravidade do quadro clínico evidencia que a escolha do profissional que já acompanhava a paciente decorre da confiança indispensável à realização de intervenção cirúrgica de alta complexidade, não podendo ser interpretada como simples conveniência pessoal ou conduta de má-fé.

Ausente, portanto, o requisito da probabilidade do direito, resta prejudicada a análise do periculum in mora, uma vez que a concessão da tutela de urgência exige a presença cumulativa de ambos os pressupostos.

Dessa forma, torna-se inquestionável que os argumentos expendidos pela operadora do plano de saúde não se mostram suficientes para infirmar os fundamentos da decisão agravada. Assim, não sendo configurados os requisitos do art. 300 do CPC em favor do agravante, não há razões para o acolhimento da irresignação recursal.

Diante do exposto, nega-se provimento ao agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para que seja mantida a decisão agravada em seus exatos termos.

Salvador/BA, 06 de outubro de 2025.

 Des. José Cícero Landin Neto 

Relator