PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM FISIOTERAPIA E RECONHECER A EXIGIBILIDADE DA MULTA COMINATÓRIA (ASTREINTES).

I. CASO EM EXAME

Recursos de Apelação Cível interpostos reciprocamente pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido. A decisão de primeira instância confirmou a liminar para autorizar procedimento cirúrgico de urgência, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mas excluiu a multa diária fixada anteriormente. A operadora ré recorre, alegando ter agido em exercício regular de direito, enquanto a autora busca a majoração dos danos morais, o ressarcimento de despesas com fisioterapia e o reconhecimento da exigibilidade da multa cominatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a demora de 17 dias na autorização de cirurgia de urgência para tratamento de fratura de fêmur em paciente idosa configura ato ilícito e falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais é adequado e proporcional ao dano sofrido; (iii) determinar se a operadora tem o dever de ressarcir despesas com fisioterapia domiciliar pós-operatória não autorizada administrativamente; e (iv) analisar se a multa cominatória (astreintes) é exigível pelo período de atraso no cumprimento da decisão liminar, mesmo após a realização do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A demora de 17 dias para autorizar cirurgia de urgência, sob a justificativa de auditoria de materiais, configura conduta abusiva e falha na prestação do serviço. Em casos de urgência, como a fratura de fêmur sofrida pela autora, o atendimento deve ser imediato, conforme determina o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora não pode se sobrepor à indicação do médico assistente sobre o tratamento e os materiais necessários.

2. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para a indenização por danos morais é mantido por ser considerado razoável e proporcional. A quantia compensa a angústia e o sofrimento da paciente, que aguardou a cirurgia em situação de extrema vulnerabilidade, e atende ao caráter pedagógico da medida, sem causar enriquecimento indevido.

3. A operadora deve ressarcir o valor de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) gasto pela autora com sessões de fisioterapia domiciliar. O tratamento, prescrito por médico para reabilitação pós-cirúrgica, é uma continuação direta do ato principal coberto pelo plano. A recusa administrativa foi indevida, especialmente diante de uma decisão liminar que assegurava tratamento integral, tornando o reembolso obrigatório.

4. A multa cominatória (astreintes) é devida pelo período de descumprimento da ordem judicial. O fato gerador da multa é a mora da operadora em cumprir a liminar no prazo estipulado. O cumprimento tardio da obrigação não elimina a penalidade referente aos dias de atraso, que se consolida como um crédito em favor da autora e deve ser apurado em fase de liquidação de sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

 Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A demora injustificada de uma operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico de urgência, com base em trâmites internos de auditoria, constitui falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. 2. A fisioterapia domiciliar prescrita como parte da reabilitação pós-operatória de um procedimento coberto pelo plano de saúde deve ser custeada ou ressarcida pela operadora. 3. O cumprimento tardio de uma obrigação de fazer determinada em tutela de urgência não afasta a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) vencida durante o período de mora.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 224, 487, I, 489, VI, e 937; Resolução Normativa ANS nº 259/2011; Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8147610-12.2023.8.05.0001, Apelantes e Apelados, reciprocamente, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e CHRISTINA URSULA SCHMIDT.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR de intempestividade do recurso da autora, CONHECER de ambos os recursos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da operadora ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora, apenas para determinar o ressarcimento de despesas médicas e reconhecer a exigibilidade residual de multa cominatória, mantendo-se o valor fixado a título de danos morais, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo Amil Assistência Médica Internacional S/A e deu-se provimento parcial ao apelo interposto por Christina Úrsula Schmidt, à unanimidade.

Salvador, 4 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e CHRISTINA URSULA SCHMIDT em face da sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“ (…) Diante do exposto, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC,  JULGANDO PARCIALMENTE  PROCEDENTES  OS  PEDIDOS, para: i) Confirmar parcialmente a liminar que determinou que a demandada, realizasse o procedimento requerido na exordial. Determino, a exclusão da multa ali estabelecida, em razão de haver atingido o seu objetivo; ii) Condenar a parte ré a pagar como indenização por danos morais o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais); iii) Condenar a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SALVADOR, data do sistema. ROBERTO WOLFF - Juiz de Direito Auxiliar(ID 90683143)

Irresignada, a AMIL apelou , reiterando a tese de que agiu no exercício regular de direito ao auditar a solicitação médica e que não houve ilicitude apta a gerar danos extrapatrimoniais.

Requer: “ Que se dê total provimento a presente RECURSO DE APELAÇÃO, o qual se requer seja recebimento no duplo efeito, seguindo mais uma vez os Eméritos Julgadores desta Corte a correta interpretação que vêm dando à legislação correlata a matéria, determinado os MM Pretores, seja reformada a sentença pelo juízo a quo, a fim de que sejam afastadas as condenações estabelecidas no decisum; c) Pugna, ainda, diante dos precedentes majoritários suscitados, caso as razões não sejam acolhidas, que demonstre a distinção do caso em cerne ou a superação desses entendimentos, sob pena de descumprimento do disposto no art. 489, VI, do CPC. “ (id. 90683146)

A autora CHRISTINA URSULA SCHMIDT também interpôs recurso de apelação (ID 90683154), sustentando: a) a necessidade de majoração dos danos morais para R$ 50.000,00, colacionando novos laudos médicos (ID 90683126) que atestam a ocorrência de limitação funcional e hipertrofia em membro inferior direito decorrentes do longo tempo de espera pela cirurgia; b) o dever de ressarcimento do valor de R$ 1.200,00 (ID 90683131) despendido com sessões de fisioterapia domiciliar pós-operatória, cuja cobertura foi negada pela ré apesar da determinação judicial de assistência integral; c) a reforma quanto à exclusão da multa diária, pleiteando o reconhecimento da mora no cumprimento da liminar.

Pugna: “ O não provimento da apelação interposta pela ré, mantendo-se a r. sentença em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos, reconhecendo-se a abusividade da conduta da operadora, a configuração do ato ilícito e a responsabilidade pelo pagamento de indenização por danos morais; b) Seja condenada a Apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa devidamente corrigido. “(ID. 90683154)

Contrarrazões apresentadas em ID. 90683157 e 90683159

A douta Procuradoria de Justiça apresentou parecer, opinando pelo não conhecimento do apelo da autora por suposta intempestividade e, no mérito, pelo desprovimento do recurso da operadora ré.  (ID 93093233)

A autora manifestou-se sobre o parecer (ID 93252488), comprovando a tempestividade, o que foi corroborado por certidão da secretaria (ID 97994458).

É o relatório.

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Preliminarmente, impõe-se o enfrentamento da questão de admissibilidade levantada pelo Ministério Público.

O Parquet sustenta que o recurso da autora seria intempestivo sob o argumento de que o prazo teria findado em 05/08/2025.

Compulsando-se as certidões de publicação, verifica-se que a sentença foi disponibilizada no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) em 15/07/2025 (terça-feira). Nos termos do art. 224, §§ 2º e 3º do CPC, a publicação ocorreu no primeiro dia útil seguinte, qual seja, 16/07/2025 (quarta-feira).

Iniciada a contagem do prazo de 15 (quinze) dias úteis no dia 17/07/2025, e considerando-se que não houve suspensão de prazos no período conforme certificado pela Secretaria de origem (ID 97994458), o termo final para interposição recaiu exatamente em 06/08/2025.

O recurso foi protocolizado exatamente nesta data (ID 90683154), revelando-se, portanto, tempestivo.

Superada a preliminar e verificada a presença dos demais pressupostos, conheço de ambos os apelos.

2. MÉRITO DO RECURSO DA AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

O cerne do recurso da operadora ré reside na alegação de que a demora na autorização não constitui ato ilícito, mas sim uma etapa de auditoria técnica autorizada pela legislação e pelas normas da ANS.

A fundamentação não subsiste ao exame das provas.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei n. 9.656/98.

Restou sobejamente comprovado que a autora, pessoa idosa, foi vítima de um evento traumático grave, com diagnóstico de fratura periprotética de fêmur, quadro que exige intervenção cirúrgica imediata sob risco de complicações sistêmicas severas.

O relatório médico de ID 90682537 foi enfático quanto à urgência.

Nessas circunstâncias, a alegação de que a operadora detém prazos dilatados (como os 21 dias previstos na RN 566/2022 para internações eletivas) é inaplicável.

Para os casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, conforme o art. 3º, inciso XIV da Resolução n. 259/2011 e art. 35-C da Lei 9.656/98.

A retenção da autorização por 17 dias sob o pretexto de discordância quanto aos materiais solicitados configura conduta abusiva.

A operadora não pode se sobrepor à autonomia técnica do médico assistente para definir a melhor terapia e os insumos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.

O retardo injustificado em cenário de sofrimento físico e risco de morte rompe a boa-fé objetiva e a função social do contrato de seguro saúde.

Portanto, a responsabilidade civil da ré é objetiva, restando caracterizada a falha na prestação do serviço. O recurso da ré, neste ponto, deve ser improvido.

3. MÉRITO DO RECURSO DE CHRISTINA URSULA SCHMIDT

3.1. Dos Danos Morais e do Quantum Indenizatório

A autora pugna pela majoração do quantum indenizatório fixado na sentença.

Indiscutível que a negativa ou a demora indevida de cobertura de tratamento médico hospitalar em casos de urgência gera dano moral in re ipsa.

A situação experimentada pela autora extrapolou o mero inadimplemento contratual, atingindo sua integridade psíquica em momento de extrema vulnerabilidade física.

Conquanto a gravidade relatada, inclusive com a menção de sequelas motoras decorrentes da imobilidade prolongada no hospital (ID 90683126), entende-se que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado pelo juízo de primeiro grau revela-se adequado e em consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade aplicados por esta Segunda Câmara Cível em casos análogos de retardo na autorização de cirurgia.

A quantia fixada atende à finalidade compensatória para a vítima e pedagógica para a operadora, sem ensejar enriquecimento sem causa, motivo pelo qual deve ser mantida.

3.2. Do Ressarcimento de Despesas com Fisioterapia

Assiste razão à apelante no que tange ao pedido de ressarcimento dos gastos com fisioterapia domiciliar.

Consta dos autos relatório médico (ID 90683127) prescrevendo a necessidade urgente de reabilitação fisioterapêutica em domicílio para tratar a rigidez articular e a limitação funcional agravadas pela demora na realização da cirurgia.

A autora comprovou o desembolso do valor de R$ 1.200,00 por meio de nota fiscal (ID 90683131).

Considerando que a fisioterapia parte integrante do processo de restabelecimento da saúde em decorrência direta do evento cirúrgico coberto, e tendo sido negada administrativamente pela ré, o dever de ressarcimento é impositivo, em estrita observância à decisão liminar que determinou o custeio do tratamento "sem qualquer restrição".

3.3. Da Multa Cominatória (Astreintes)

Quanto à multa fixada na decisão de tutela de urgência, a sentença determinou sua exclusão por considerar que a ordem foi cumprida.

No entanto, a multa cominatória possui natureza coercitiva e o seu fato gerador é a mora no cumprimento da obrigação de fazer.

Se a operadora não cumpriu a ordem dentro do prazo estabelecido na intimação do mandado liminar, a multa relativa aos dias de atraso se torna exigível como crédito da parte autora.

O cumprimento tardio não apaga o período de descumprimento. Assim, reformo a sentença neste capítulo para reconhecer a exigibilidade das astreintes vencidas entre o término do prazo de cumprimento fixado na liminar e a data da efetiva autorização do procedimento, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, observado o teto fixado no ID 90682544.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora CHRISTINA URSULA SCHMIDT, para condenar a operadora ré ao ressarcimento das despesas com fisioterapia, comprovada nos autos; Reconhecer a exigibilidade da multa diária (astreintes) pelo período de mora ocorrido no cumprimento da tutela de urgência, a ser apurado em liquidação; mantendo a sentença nos demais termos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela ré para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, em observância ao art. 85, § 11 do CPC.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora