PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IRREGULARIDADE DA SUBSTITUIÇÃO DO PROTOCOLO TERAPÊUTICO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica S.A., com fundamento no art. 1.015 do CPC, contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Reinaldo Machado Barbosa. A decisão agravada deferiu tutela de urgência determinando o custeio de medicamentos específicos para tratamento de câncer de próstata, conforme prescrição médica. A agravante sustenta ausência de negativa de cobertura, defendendo a legalidade da exigência de autorização prévia, e requer análise técnica por órgão especializado. O agravado alega negativa tácita e descumprimento da decisão judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão:
   (i) definir se houve negativa de cobertura, ainda que tácita, por parte da operadora de plano de saúde, diante da ausência de resposta efetiva à solicitação médica e do não cumprimento da liminar judicial;
   (ii) verificar a legalidade da exigência de regulação administrativa pela operadora em face de prescrição médica específica e situação de urgência no tratamento oncológico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A ausência de resposta objetiva da operadora, somada à tentativa de substituição do protocolo prescrito por junta médica interna, caracteriza negativa tácita de cobertura, especialmente diante da urgência do quadro clínico e da manutenção da inércia mesmo após deferimento de liminar.

2. A jurisprudência consolidada, inclusive no âmbito do TJBA, reconhece que a operadora de plano de saúde não pode substituir ou restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco impor exigências administrativas que retardem a assistência a paciente oncológico.

3. A Resolução Normativa nº 513/22 da ANS prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos indicados, como a darolutamida, para tratamento de neoplasia prostática, o que afasta a tese de ausência de obrigação contratual.

4. A decisão agravada observou adequadamente os requisitos da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito e o perigo de dano, e encontra respaldo tanto no ordenamento jurídico quanto na jurisprudência dos tribunais pátrios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido. Prejudicado o Agravo Interno.

Tese de julgamento:

1. A ausência de resposta efetiva da operadora à solicitação de tratamento oncológico configura negativa tácita de cobertura.

2. A exigência de regulação administrativa não pode obstar o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situação de urgência.

3. A operadora de plano de saúde não pode substituir o protocolo terapêutico prescrito com base em avaliação interna dissociada da realidade clínica do paciente.

4. Medicamentos oncológicos com cobertura obrigatória pela ANS devem ser fornecidos independentemente de constarem expressamente do rol de procedimentos, quando houver prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.021 e 300; Lei nº 9.656/98, art. 12, I, “c”; Resolução Normativa ANS nº 513/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação Cível nº 8179456-81.2022.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 05.02.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1003765-96.2023.8.26.0020, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 31.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8074477-03.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e como agravado REINALDO MACHADO BARBOSA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Prejudicado o Agravo Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Improvido. Unânime.

Salvador, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara De Relações De Consumo Da Comarca De Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8158969-22.2024.8.05.0001 proposta por Reinaldo Machado Barbosa.

A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a agravante "em 72 (setenta e duas) horas, autorize/custeie o fornecimento do(s) medicamento(s): Docetaxel 75mg/m² (endovenoso – 6 ciclos, um ciclo a cada 3 semanas) + Darolutamida (oral, 1200 mg/dia, início após término da fase Docetaxel) + continuidade ADT (já em uso de Zoladex 10,8 mg trimestral) aos moldes do estudo ARASENS (N Engl J Med 2022; 386:1132-42); Denosumabe 120mg subcutâneo a cada 28 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)."

Em suas razões recursais (id. 74609197), a agravante alega que "a parte autora falha em comprovar a negativa da medicação antineoplásica perseguida. É certo que, sem que se faça a solicitação do antineoplásico, não há como a Operadora realizar o procedimento de análise e junta médica que lhe é prerrogativa, bem como não há como autorizar ou indeferir tal pleito.".

Aponta que a parte autora, na tentativa de induzir o juízo a erro, trouxe aos autos negativa de exame de painel genético, mas não da solicitação de medicação, destacando que em nenhum momento a parte agravada requereu de forma administrativa junto à Operadora autorização para o respectivo tratamento oncológico.

Informa que "é imprescindível observar o mecanismo de regulação, de forma a iniciar e completar a fase administrativa de solicitação formal e autorização do procedimento junto ao plano de saúde, ainda mais, quando este é um tratamento totalmente invasivo, e como tal, podendo acarretar riscos ou até mesmo intercorrências durante a realização, razão pela qual deve só pode ser concretizado quando é clinicamente comprovado a sua real necessidade.".

Acaso o Tribunal entenda pela manutenção da liminar, a qual considera inócua, ante a ausência de indicação médica, considera imprescindível a reanálise do quadro do beneficiário pelo NATJUS ou por meio de perícia técnica simplificada.

Nesse sentido, pugna pela reforma da decisão agravada, a fim de que seja concedido efeito suspensivo integral, "considerando a total ausência de indicação médica para realização da cirurgia" e caso a liminar não seja revogada, que o caso seja enviado para análise técnica do NATJUS ou que seja deferida Perícia Técnica Simplificada.

Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões (ID.75897845) rechaçando as teses ventiladas pela agravante, afirmando que “Houve a solicitação do tratamento pelo Autor e ausência de qualquer resposta, sendo o silêncio interpretado como negativa. Ou seja, houve sim, por parte da Agravante negativa do tratamento do Agravado, que perdura até os dias atuais, ante o descumprimento da liminar.” 

Para tanto, acosta às contrarrazões documentos comprobatórios (e-mails em IDs 75897849, 75897851) para demonstrar que houve liberação do tratamento, contudo, posteriormente, informações referentes a criação de junta médica específica para sugerir medicamentos diversos. Porém, sem fornecimento de quaisquer medicamentos até o momento.

Busca, em seus pedidos, o não conhecimento do efeito suspensivo pleiteado pela agravante, manutenção do valor da multa e que seja negado o provimento ao agravo interposto.

Restituo os autos à Secretaria, acompanhados do presente relatório, conforme preceitua o art. 931 do CPC.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

RELATOR

co

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme comprovante de ID. 74609198.

Cuida-se de Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica S.A., com fulcro no art. 1.015 do CPC, contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara De Relações De Consumo Da Comarca De Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8158969-22.2024.8.05.0001 proposta por Reinaldo Machado Barbosa.

A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a agravante "em 72 (setenta e duas) horas, autorize/custeie o fornecimento do(s) medicamento(s): Docetaxel 75mg/m² (endovenoso – 6 ciclos, um ciclo a cada 3 semanas) + Darolutamida (oral, 1200 mg/dia, início após término da fase Docetaxel) + continuidade ADT (já em uso de Zoladex 10,8 mg trimestral) aos moldes do estudo ARASENS (N Engl J Med 2022; 386:1132-42); Denosumabe 120mg subcutâneo a cada 28 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)." 

Sustenta a agravante, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim a exigência legítima de autorização prévia, conforme os mecanismos de regulação contratual, inclusive para proteção do próprio beneficiário, dado o caráter invasivo do tratamento requerido. Alega, ainda, ausência de elementos que justifique a liminar deferida, requerendo, subsidiariamente, análise pelo NATJUS ou perícia técnica simplificada.

O agravado, por sua vez, apresentou contrarrazões (ID 75897845), refutando os argumentos da agravante, e sustentando que houve solicitação formal do tratamento, sem qualquer resposta efetiva da operadora, sendo o silêncio interpretado como negativa de cobertura, o que persiste até o momento, inclusive com descumprimento da liminar judicial vigente.

Para corroborar suas alegações, anexou documentos (IDs 75897849 e 75897851) que demonstram inicialmente a liberação do tratamento solicitado, seguida da formação de junta médica interna, a qual teria proposto medicação diversa da prescrita, sem, contudo, realizar qualquer fornecimento concreto até o momento.

O ponto central, portanto, repousa na análise da existência de negativa de cobertura e da legalidade da exigência de regulação administrativa em face de tratamento com indicação médica específica e urgência comprovada.

Verifica-se que os documentos apresentados pelo agravado indicam a tentativa de modificação do protocolo médico previamente estabelecido por junta médica da operadora, indo de encontro ao tratamento prescrito pelo médico assistente responsável. Além disso, a ausência de resposta objetiva e a inércia no cumprimento da liminar reforçam a tese de negativa tácita e omissão injustificada.

A jurisprudência majoritária é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir ou restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável, tampouco pode impor barreiras administrativas que retardem a assistência ao paciente oncológico, em evidente situação de urgência.

No âmbito deste Tribunal, destaca-se a recente decisão da Segunda Câmara Cível do TJBA, que reconheceu a ilegalidade da negativa de fornecimento da medicação darolutamida a paciente acometido de câncer de próstata, salientando sua obrigatoriedade de cobertura conforme a Resolução Normativa n. 513/22 da ANS:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8179456-81.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e outros Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA, LUIS ALBERTO MARQUES PINHEIRO APELADO: PAULO CESAR ROSENDO GUIMARAES e outros Advogado (s):LUIS ALBERTO MARQUES PINHEIRO, THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM ARBITRAMENTO DE MULTA DIÁRIA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL QUANTO À IMPOSIÇÃO DO PAGAMENTO DAS ASTREINTES. APELO DO AUTOR CONHECIDO EM PARTE . PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE PROVA PERICIAL. REJEIÇÃO. EXISTÊNCIA DE LASTRO DOCUMENTAL ESSENCIAL À COMPROVAR A TESE AUTORAL. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA . FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA DAROLUTAMIDA. PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA DA PRÓSTATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N . 513/22 DA ANS. NEGATIVA ILEGAL E ABUSIVA. INDENIZAÇÃO PELA OFENSA MORAL ARBITRADA EM DISSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM QUE SE IMPÕE . APELO DO AUTOR CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. APELO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. Trata-se de Ação Cominatória c/c Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência ajuizada pelo autor em desfavor da ré visando o fornecimento da medicação darolutamida, por conta de diagnóstico de câncer de próstata, por não lograr êxito em obtê-la na esfera administrativa, e indenização a título de danos morais . No que toca ao capítulo do Apelo do autor que visa a condenação da ré ao pagamento da multa diária, a hipótese é de ausência de interesse recursal, na medida em que foi a tutela provisória de urgência com arbitramento de astreintes confirmada pela magistrada sentenciante, quando da prolação da sentença, devendo o percebimento do quantum pelo período de descumprimento ser perseguido pela via adequada na fase de cumprimento de sentença. Deve ser rejeitada a preliminar de nulidade da sentença por não realização da prova pericial, uma vez que instada a ré a indicar as provas que pretendia produzir, expressamente informou a desnecessidade, além de que a utilização da medicação quimioterápica darolutamida, nos moldes prescritos ao autor, já foi objeto de análise de nota técnica do NatJus Nacional com a confirmação da indicação e eficácia. No que toca à arguição da ré de não juntada pelo autor da documentação essencial ao ajuizamento da ação, não pode ser acolhida, pois é inquestionável, da investigação dos autos, o autor se descurou da obrigação de instruir a peça vestibular com os relatórios médicos fundamentados e laudos de exames realizados que corroboraram a patologia que o acomete e imprescindibilidade e eficácia da medicação quimioterápica prescrita pelo médico assistente, fármaco este que se constitui em único existente para estabilização do quadro médico do paciente, restando presente, por conseguinte, a documentação indispensável à propositura da ação, nos termos da norma do art. 320 do CPC. Debulha-se dos autos que o autor é portado de câncer de próstata, com prescrição pelo médico assistente da utilização da medicação quimioterápica darolutamida de obrigatória cobertura pela Operadora de Plano de Saúde, segundo intelecção da Resolução Normativa n. 513/22 da ANS. Considerando que a imprescindibilidade da medicação quimioterápica fôra reconhecida por profissional médico habilitado que acompanha o paciente no tratamento de sua enfermidade, a cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa n. 513/22 da ANS, e tendo em vista que o plano tem cobertura para a doença em questão, tem-se caracterizada a injusta e ilegal recusa do direito ao fornecimento do fármaco. Consoante jurisprudência pátria, capitaneada pelo Tribunal da Cidadania, a escolha do tratamento adequado e eficiente (com a valoração dos meios e recursos indispensáveis) é faculdade conferida ao médico especialista assistente do segurado, e não ao plano de saúde, independentemente a aplicação, ou não, das normas consumeristas ao caso concreto. A consequência do ato ilícito é a obrigação de indenizar, de reparar o dano, nos termos da parte final do art. 927 do CCP/02. A ideia de reparação e indenização dos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, advindo do Código de Defesa Consumidor, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar . Levando-se em consideração as questões fáticas, mormente a recusa injustificada do fornecimento da medicação quimioterápica, sendo esta uma indicação médica, o agravamento do abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente, bem como sopesando e analisando a situação econômico/financeira da ofensora e do ofendido e os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, revela-se adequado a majoração do quantum indenizatório para o importe de R$20.000,00 (vinte mil reais), uma vez que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa do autor. Rejeição de preliminar, Apelo do autor parcialmente conhecido e, nesta parte, provido e Apelo da ré não provido. Sentença reformada parcialmente . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8179456-81.2022.8 .05.0001, da Comarca de Salvador/Bahia em que figuram como apelantes e apelados, concomitantemente, PAULO CÉSAR ROSENDO GUIMARÃES e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, nos termos do voto da Relatora, em: A) Rejeitar a preliminar de nulidade da sentença por não realização de prova pericial; B) Conhecer, em parte, o Apelo do autor e, neste aspecto, dar-lhe provimento para reformar parcialmente a sentença a quo e: B. 1) Majorar a verba arbitrada a título de dano moral para o valor de R$20 .000,00 (vinte mil reais); C) Conhecer e negar provimento ao Apelo da ré; e, D) Majorar os honorários advocatícios de sucumbência, a serem suportados pela ré, para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizado. Salvador,. 12 (TJ-BA - Apelação: 81794568120228050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 05/02/2024)

No mesmo sentido, destaca-se jurisprudência do TJSP envolvendo os mesmos medicamentos discutidos nestes autos:

PRELIMINAR - DIREITO PROCESSUAL CIVIL - Falta de impugnação específica - Ofensa ao princípio da dialeticidade - Recurso que, apesar das repetições, atende ao disposto nos incs. II e III do art. 1010, do Código de Processo Civil – Prejudicial afastada. PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de medicamentos "Darolutamida e Docetaxel" para tratamento de neoplasia de próstata (adenocarcinoma) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que o medicamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento indicado ao autor – Paciente que após a utilização dos medicamentos em questão teve significativa melhora em seu quadro de saúde – Recorrente que não demonstrou concretamente a ineficácia do tratamento ou mesmo a existência de outro eficaz para o caso - Obrigação da operadora de saúde a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes – Inteligência do disposto na letra c, do inc. I, do artigo 12, da Lei nº 9.656/98 - Dever da recorrente de fornecer os medicamentos indicados ao apelado, consoante prescrição médica, nos termos do decisum. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10037659620238260020 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 31/10/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2024)

Assim, não se verifica motivo para reforma da decisão agravada, que bem apreciou os requisitos da tutela de urgência e se mostra em conformidade com o ordenamento jurídico e com os princípios constitucionais aplicáveis à matéria.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do Agravo Interno e negar-lhe provimento, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, permanecendo hígida a tutela de urgência deferida em primeiro grau.

Em razão do julgamento do mérito do recurso principal, nos termos aqui dispostos, julgo prejudicado o Agravo interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

RELATOR