PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. SAÚDE. PLANSERV. AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. POSSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME
1 - Agravo de instrumento interposto pelo Estado da Bahia contra decisão que determinou autorização de cirurgia bucomaxilofacial por profissional não credenciado ao Planserv (Dr. Rafael Guimarães Lima) e pagamento integral de honorários médicos no valor de R$ 29.000,00.
2 - Por decisão monocrática, foi deferido parcialmente o efeito suspensivo, limitando os honorários à Tabela do Planserv. Ambas as partes interpuseram agravos internos contra a decisão monocrática.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3 - A questão central consiste em verificar: (i) a prejudicialidade dos agravos internos diante do julgamento de mérito do recurso principal; (ii) a obrigatoriedade de o plano de saúde de autogestão (Planserv) custear honorários integrais de médico particular quando há rede credenciada apta e disponível; (iii) a legalidade da limitação do reembolso/pagamento aos valores da tabela do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4 -O julgamento do mérito do agravo de instrumento pelo órgão colegiado torna prejudicada a análise dos agravos internos interpostos contra decisão monocrática de efeito suspensivo, ante a absorção daquela por este provimento definitivo.

5- O Planserv, na condição de sistema de autogestão regulado pelo Decreto Estadual nº 9.552/2005, submete-se ao princípio do equilíbrio atuarial, sendo o atendimento fora da rede credenciada medida excepcional.

6- Conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal, o custeio de tratamento por médico não credenciado é admissível apenas em casos de urgência/emergência cumulada com a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

7- Havendo profissional qualificado na rede própria (Hospital de Brotas), não assiste direito ao beneficiário de impor ao ente público o pagamento integral de honorários de profissional privado de sua livre escolha.

8- Em casos de opção do beneficiário pelo profissional particular em detrimento do credenciado disponível, a responsabilidade do plano de saúde limita-se aos valores estabelecidos em sua tabela de remuneração (Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e Art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005).

IV. DISPOSITIVO
9- Agravos internos julgados prejudicados. Agravo de instrumento parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 931; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, 12, VI, e 35-C; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.07.2024; TJ-BA, AI nº 8021877-10.2021.8.05.0000, Rel. Desa. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, j. 02.02.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8077081-97.2025.8.05.0000, sendo parte Agravante ESTADO DA BAHIA e parte Agravada LUCIDALVA DOS SANTOS SOUZA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADOS OS AGRAVOS INTERNOS E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 4 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pelo ESTADO DA BAHIA em face de decisão interlocutória (ID. 519528073) proferida pelo Juízo da 20ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, nos autos do processo de número 8175766-10.2023.8.05.0001, no sentido de acolher embargos de declaração, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, ACOLHO os embargos de declaração para suprir a omissão verificada e determinar que o ESTADO DA BAHIA autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pelo Dr. Rafael Guimarães Lima (CRO/BA 8877), bem como proceda ao pagamento dos honorários médicos no valor de R$ 29.000,00 (vinte e nove mil reais), conforme orçamento apresentado no ID 424261886.

 Quanto ao pedido formulado pelo Estado da Bahia para modificação da tutela de urgência, verifico que a petição de ID 460475137 apresenta duas solicitações distintas.

No tocante ao pedido da alínea "a", que visa à desvinculação da obrigação ao Hospital Português sob alegação de que o Hospital de Brotas passou a integrar a rede credenciada, entendo que a modificação merece acolhimento parcial.

 A informação de que o Hospital de Brotas foi inaugurado em 20/06/2024, dedicado integralmente ao atendimento dos beneficiários do PLANSERV e dispondo do serviço de cirurgia bucomaxilofacial, constitui fato novo relevante que justifica a flexibilização da determinação anterior quanto ao local de realização do procedimento.

Contudo, no que se refere à possibilidade de substituição do profissional escolhido pela autora por outros cirurgiões credenciados, tal pleito não merece acolhimento, considerando o entendimento consolidado na jurisprudência deste Tribunal quanto ao direito de escolha do profissional assistente quando não há indicação específica de especialista credenciado pelo plano de saúde.

 Dessa forma, ACOLHO PARCIALMENTE o pedido da alínea "a" para excluir a vinculação do cumprimento ao Hospital Português, determinando que o procedimento seja realizado no Hospital de Brotas. Contudo, REJEITO a possibilidade de substituição do Dr. Rafael Guimarães Lima por outros profissionais, devendo ser mantido o cirurgião escolhido pela beneficiária.

Quanto ao pedido da alínea "b", verifico sua total procedência. A exigência de apresentação de nota fiscal para liberação dos valores depositados atende aos princípios de transparência e controle dos gastos públicos, constituindo medida de cautela apropriada e necessária. A aceitação do Hospital de Brotas como local de realização do procedimento harmoniza-se com o acolhimento parcial da alínea "a".

Dessa forma, ACOLHO INTEGRALMENTE o pedido da alínea "b" para condicionar a liberação dos R$ 29.000,00 (vinte e nove mil reais) depositados judicialmente à aceitação do Hospital de Brotas como local de realização do procedimento e à apresentação de nota fiscal do profissional, que deverá ser encaminhada ao e-mail "comprovante.liminar@planserv.ba.gov.br".

 Fica determinado que o procedimento cirúrgico seja realizado no Hospital de Brotas pelo Dr. Rafael Guimarães Lima, mantendo-se os demais termos da decisão embargada.”

Em suas razões recursais (ID. 95750780), o agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja excluída a vinculação da cirurgia ao profissional Rafael Guimarães Lima, que não é credenciado ao Planserv.

O Estado sustenta que atualmente o Planserv dispõe de rede credenciada, especificamente o Hospital de Brotas (inaugurado em 20/06/2024), apta a realizar o procedimento bucomaxilofacial pleiteado, não havendo fundamento válido para a determinação de custeio da cirurgia com profissional não credenciado.

Argumenta que, nos termos do art. 17 do Decreto Estadual n. 9.552/05, o custeio mediante reembolso de despesas fora da rede credenciada é excepcional e restrito às hipóteses de urgência/emergência quando não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao Planserv, o que não é o caso concreto.

Invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia no sentido de que, existindo médico credenciado na rede do plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

Requer também a concessão de efeito suspensivo ao recurso para evitar lesão contra a Fazenda Pública, eis que houve autorização da liberação do valor do depósito para custeio dos honorários.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos:

"i. a concessão da tutela recursal de urgência para SUSPENDER o trecho da decisão agravada que vincula a cirurgia ao profissional Rafael Guimarães Lima, o qual não é credenciado ao Planserv, de modo que o procedimento possa ser realizado dentro da rede credenciada, por profissional credenciado; iii. após o contraditório, o provimento do presente recurso, para confirmar a tutela recursal de urgência e reformar a decisão agravada para EXCLUIR o trecho da decisão agravada que vincula a cirurgia ao profissional Rafael Guimarães Lima, o qual não é credenciado ao Planserv. iv. Subsidiariamente, caso esta Corte entenda que, deverá ser feita a cirurgia pelo profissional indicado pela parte autora, requer a reforma da decisão para que conste que o valor dos honorários do referido profissional fica limitado ao valor da Tabela do Planserv, nos termos do art. 17 do Decreto Estadual n. 9.552/05, do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 e da jurisprudência do STJ."

Como não foram apresentadas contrarrazões no prazo legal, considera-se que o agravado não ofereceu resposta ao recurso.

Por decisão monocrática (ID. 95809916), o Relator deferiu parcialmente o efeito suspensivo, determinando que os honorários médicos do profissional indicado fiquem limitados ao valor da Tabela do Planserv. 

Irresignado, o Estado interpôs agravo interno (ID. 97823545), sustentando necessidade de concessão integral do efeito suspensivo para determinar realização do procedimento na rede credenciada, por profissionais credenciados. 

Alega que não há direito de escolha de prestador não credenciado quando há rede credenciada exclusiva disponível, e que permitir tal custeio interfere na administração do Planserv, gerando prejuízos ao erário. 

De igual modo, a agravada interpôs agravo interno (ID. 98511757), pugnando pela reforma da decisão monocrática. Sustenta que, nos termos dos arts. 1º, I, e 35-C da Lei 9.656/1998, tem direito de realizar cirurgia com profissional de sua escolha, especialmente em casos de urgência, devendo o pagamento dos honorários ser integral, pois o Planserv não dispunha de cirurgião credenciado à época da liminar, tendo inclusive depositado judicialmente o valor solicitado. 

Argumenta que a inauguração do Hospital de Brotas ocorreu em outubro/2024, cinco meses após a concessão da liminar (maio/2024), e que o Planserv não pode ser beneficiado pela própria torpeza ao resistir injustificadamente por mais de um ano ao cumprimento da ordem judicial.

Em contrarrazões ao agravo interno do Estado (ID. 99891022), a agravada reitera os argumentos acima, acrescentando que o recorrente não indicou profissional credenciado à época da liminar e depositou os honorários solicitados, reforçando a ausência de cirurgião credenciado. Sustenta que o Planserv não pode ser beneficiado pela resistência injustificada em cumprir a ordem judicial por mais de um ano, tendo disponibilizado o serviço apenas em outubro/2024, cinco meses após a decisão liminar.

Em contrarrazões ao agravo interno da agravada (ID. 99715694), o Estado sustenta ausência de vício na decisão monocrática e que a limitação dos honorários à Tabela do Planserv decorre do art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que disciplina o sistema de autogestão. 

Argumenta que eventual reembolso ou pagamento excepcional não pode ocorrer de forma irrestrita, sob pena de violação ao equilíbrio atuarial e à sustentabilidade do sistema. 

Alega que o Planserv dispõe de rede credenciada apta, com estrutura hospitalar própria e profissionais habilitados, inexistindo fundamento para custeio irrestrito de honorários de profissional não credenciado quando há alternativa adequada na rede própria.

É O RELATÓRIO. Nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento do Agravo Interno em conjunto com o presente Agravo de Instrumento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, inciso VIII)

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Marques da Costa

Relator

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória que determinou a autorização de cirurgia bucomaxilofacial por profissional não credenciado ao Planserv e o pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 29.000,00 (vinte e nove mil reais).

Na origem, a parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer postulando a autorização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em caráter de urgência, com o profissional de sua confiança (Dr. Rafael Guimarães Lima) e no Hospital de Brotas, sob alegação de necessidade urgente do procedimento em razão de severa atrofia alveolar da maxila, dificuldades mastigatórias, deglutórias e fonatórias, além de intensas dores orofaciais.

O Juízo a quo acolheu a pretensão e, posteriormente, em sede de embargos de declaração, determinou a realização da cirurgia pelo profissional indicado pela autora e o pagamento integral dos honorários médicos.

Irresignado, o Estado da Bahia interpôs agravo de instrumento pugnando pela reforma da decisão. 

1. DA PREJUDICIALIDADE DOS AGRAVOS INTERNOS

Os agravos internos foram interpostos contra decisão monocrática que deferiu parcialmente o efeito suspensivo ao agravo de instrumento. 

Ocorre que, diante do julgamento de mérito do recurso principal pelo órgão colegiado, a decisão monocrática resta superada, sendo absorvida pelo presente julgamento colegiado.

Assim, julgo prejudicados os agravos internos interpostos por ambas as partes.

2. DO MÉRITO

O Planserv constitui sistema de assistência à saúde sob regime de autogestão, disciplinado pelo Decreto Estadual nº 9.552/2005, que em seu art. 17 estabelece que o custeio mediante reembolso ou pagamento excepcional fora da rede credenciada deve observar os valores praticados pelo sistema.

Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV.

§ 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS.

§ 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.

Contudo, embora o Planserv não se submeta integralmente à regulação da ANS, os princípios da Lei nº 9.656/98 servem de parâmetro interpretativo. O art. 12, VI, da referida lei estabelece que o reembolso de despesas fora da rede credenciada deve ocorrer “nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”

O art. 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/98 efetivamente prevê a "faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”. Contudo, tal dispositivo não confere direito ilimitado de escolha com transferência integral de custos ao plano.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é pacífica no sentido de que o custeio de tratamento médico fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admissível apenas quando comprovada a urgência/emergência ou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. A propósito:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.) - destaques adicionados.

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO . PAGAMENTO DE HONORÁRIOS A MÉDICO NÃO CREDENCIADO. OPÇÃO DE ATENDIMENTO PELA AGRAVANTE. PLANO DE SAÚDE AGRAVADO QUE COMPROVA TER EM SUA REDE MÉDICOS ESPECIALISTAS EM CIRURGIA BUCOMAXILO-FACIAL. NÃO CABIMENTO DO CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO . RECURSO IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de instrumento nº 8021877-10.2021.805 .0000, em que figuram como Agravante RAILDA COSTA CERQUEIRA e Agravada PROMEDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. (TJ-BA - AI: 80218771020218050000 Desa . Cynthia Maria Pina Resende, Relator.: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/02/2022) - destaques adicionados.

Vê-se, pois, que o beneficiário do plano somente faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

A análise dos autos revela uma situação peculiar: embora o Estado sustente dispor de rede credenciada apta desde outubro/2024, com a inauguração do Hospital de Brotas, a liminar foi concedida em maio/2024, época em que aparentemente não havia profissional credenciado disponível, tanto que o próprio Planserv depositou judicialmente o valor integral dos honorários do profissional indicado pela autora (R$ 29.000,00).

Por outro lado, não se pode simplesmente desconsiderar a rede credenciada existente, sob pena de desestruturação do sistema de autogestão e comprometimento de sua sustentabilidade financeira.

No caso concreto, o Estado da Bahia demonstrou que o Planserv dispõe de corpo clínico competente para o tratamento requerido (ID 95750788), não se afigurando razoável a imposição ao ente público do custeio de honorários de profissional não credenciado, quando há alternativa disponível na rede própria.

O periculum in mora também se encontra configurado, tendo em vista o risco de liberação de valores para custeio desnecessário fora da rede credenciada.

3. CONCLUSÃO

Ante o exposto,  o voto é no sentido de JULGAR PREJUDICADO os agravos internos e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para:

a) Determinar que o procedimento cirúrgico seja realizado preferencialmente por profissional da rede credenciada do Planserv;

b) Determinar que o Planserv comprove, no prazo de 10 (dez) dias, de forma inequívoca e documentada, que possui em sua rede credenciada profissional qualificado e habilitado para realizar o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial necessário;

c) Estabelecer que, apenas em caso de inexistência comprovada de profissional credenciado qualificado, o Planserv deverá arcar integralmente com os custos do profissional (Dr. Rafael Guimarães Lima) e do hospital escolhidos pela parte autora;

d) Determinar que, na hipótese de realização da cirurgia pelo profissional indicado pela parte autora quando houver profissional credenciado disponível, os honorários médicos ficarão limitados ao valor da Tabela do Planserv.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Marques da Costa

Relator

RM02