DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE FRAUDE. PRÉVIO PROCESSO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. VIOLAÇÃO. ASTREINTES. VALOR SUFICIENTE E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. 

I. Caso em exame 

1. Insurge-se a operadora em face da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, determinando a manutenção do plano de saúde. 

II. Questão em discussão 

2. Há 2 (duas) questões em discussão: saber se (i) foram preenchidos os requisitos legais pertinentes à concessão da tutela provisória de urgência, relacionados à manutenção do plano de saúde; e se (ii) o valor das astreintes deve ser reduzido. 

III. Razões de decidir 

3. A tutela provisória de urgência pode ser concedida se houver fundamento relevante e perigo de dano. 

4. Não é possível a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, exceto em caso de fraude, mediante prévia notificação e com observância do devido processo legal, contraditório e ampla defesa em favor do beneficiário. 

5. No caso, o plano de saúde foi cancelado unilateralmente pela operadora, que identificou indícios de fraude. Contudo, não houve prévio processo administrativo, com oportunidade de defesa à beneficiária. 

6. O juiz pode determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial. 

7. O valor poderá ser modificado se ficar demonstrado que se tornou insuficiente ou excessivo, o que não se verifica no caso. 

8. Diante do julgamento do recurso principal, restam prejudicados os embargos de declaração. 

IV. Dispositivo e tese 

9. Decisão mantida. 

10. Recurso conhecido e não provido. 

11. Embargos de declaração prejudicados.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de nº 8201050-49.2025.8.05.0001, ajuizada por JACQUELINE GUIMARÃES SANTOS, concedeu a tutela provisória de urgência. 

Na decisão (ID 526211768 dos autos origem), o juízo primevo considerou abusiva, a princípio, a conduta da operadora de cancelar unilateralmente o plano de saúde sem prévia garantia do devido processo administrativo. 

Por isso, concedeu a tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: 

“...Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, que: 

a) Mantenha o contrato de plano de saúde da autora, JACQUELINE GUIMARÃES SANTOS, ativo e em plena vigência, nas mesmas condições e coberturas contratadas. 

b) Suspenda imediatamente o prazo de 30 (trinta) dias para o cancelamento do plano, abstendo-se de praticar qualquer ato tendente à sua rescisão unilateral com base nas alegações de fraude apresentadas. 

Fixo multa diária por descumprimento no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a incidir a partir da comprovação da ciência desta decisão e da inércia da ré em cumpri-la...” 

Em suas razões (ID 94398178), a agravante afirmou que identificou documentação médica com indícios de falsificação, motivo pelo qual procedeu ao cancelamento do plano de saúde. 

Disse que encaminhou comunicado à titular do plano, dando-lhe ciência da irregularidade. 

Pontuou que não há exigência legal ou contratual em relação à instauração de processo administrativo para o cancelamento do plano de saúde em caso de fraude. 

Defendeu a desproporcionalidade do valor das astreintes. 

Ao final, requereu a reforma da decisão, com revogação da tutela provisória de urgência e redução da multa. 

Houve pedido de efeito suspensivo, indeferido (ID 94455415). 

Nas contrarrazões (ID 95769037), a agravada alegou que a instrução probatória é necessária para a análise da matéria, especialmente a produção de prova pericial. 

Indicou que o cancelamento do plano lhe acarreta risco à saúde. 

Pugnou pela manutenção da decisão. 

Foram opostos embargos de declaração em face da decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, devidamente contrarrazoados (ID 95278128 e 95769023). 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

ADMISSIBILIDADE 

O recurso deve ser conhecido, pois atende aos requisitos legais pertinentes. 

MÉRITO 

O recurso não deve ser provido, senão vejamos. 

Há 2 (duas) questões em discussão: saber se (i) foram preenchidos os requisitos legais pertinentes à concessão da tutela provisória de urgência, relacionados à manutenção do plano de saúde; e se (ii) o valor das astreintes deve ser reduzido. 

Em relação ao primeiro item, sabe-se que a tutela provisória de urgência pode ser concedida se houver fundamento relevante e perigo de dano, na forma do artigo 300, do Código de Processo Civil. 

Assim, há de se analisar se tais requisitos foram preenchidos em relação ao cancelamento/manutenção do plano de saúde. 

A propósito do tema, tem-se que a Lei nº 9.656/1998 prevê, como regra, que não é possível a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde. 

O artigo 13, da referida lei elenca algumas exceções, a exemplo da identificação de fraude. 

Nesse caso, é mister que o beneficiário seja previamente notificado: 

Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. 

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: 

[...]  

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e 

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.   

A jurisprudência, em situações que tais, entende que deve haver efetiva prova da fraude, com prévio procedimento administrativo, com observação do contraditório e da ampla defesa: 

[...] PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DO VÍNCULO MANTIDO PELO CONSUMIDOR DE FORMA UNILATERAL . ALEGAÇÃO DE FRAUDE SEM EFETIVA PROVA DA PARTICIPAÇÃO DO AUTOR. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO DOTADO DO CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. RECONHECIMENTO DE PRÁTICA ABUSIVA, POR MALFERIR NORMAS E PRINCÍPIOS CONSAGRADOS DO CDC. [...] Alega a parte autora que foi surpreendida com o recebimento de uma notificação de cancelamento do seu plano de saúde relativo ao contrato nº 1815580000 seu, de seus filhos e esposa, assinado em 16.09 .22, com fundamento em uma acusação de fraude. A acionada, em apertada síntese, aduz que o contrato de plano de saúde da Autora foi cancelado por irregularidades constatadas nos documentos apresentados para contratação. Afirma que foram verificados reembolsos acima dos valores praticados por clínicas. [...] Como frisado na decisão recorrida, “não há qualquer comprovação de que de fato tenha ocorrido, tampouco prova do envolvimento do autor no suposto golpe”. Acrescento que a parte ré também não fez prova da instauração de procedimento de apuração com contraditória e defesa pelo consumidor acerca dos fatos lhe imputados. Ademais, nada impede que empresa apresente a devida queixa-crime ao órgão competente para a devida investigação da fraude alegada e que, com a comprovação dos fatos, adote as medidas cabiveis . Por essas razões, ao meu sentir, o decisum não merece reforma. Nesse sentido, os fundamentos do julgado vergastado são precisos, nada havendo a reformar. [...]  

(TJ-BA - RI: 00678054920238050001, Relator.: MARY ANGELICA SANTOS COELHO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 11/09/2023) 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE . CANCELAMENTO CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE FRAUDE. PROVIMENTO. [...] 3. O súbito cancelamento do contrato por suposta fraude, sem apresentação de documentos robustos que a comprovem, não pode ser aceito . O risco à saúde da agravante em tratamento reforça a necessidade de restabelecimento do plano até que se esclareça a validade da rescisão contratual por meio de provas. [...]  

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23018435320248260000 São Paulo, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 11/12/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024) 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL POR INDÍCIO DE FRAUDE EM PEDIDO DE REEMBOLSO. FRAUDE NÃO COMPROVADA . DEFESA ADMINISTRATIVA NÃO PROPORCIONADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO . [...] 1. O cancelamento de plano de saúde com fundamento em fraude pressupõe a comprovação efetiva de sua ocorrência, não se admitindo a rescisão contratual baseada apenas em indícios vagos ou não corroborados por elementos probatórios consistentes, sendo abusiva a cláusula que o permite. 2 . No caso concreto, a ré alegou que a autora teria confessado fraude em pedido de reembolso, mas não apresentou qualquer prova documental idônea que comprovasse tal alegação. As autoras, por sua vez, apresentaram notas fiscais que indicam a regularidade do desembolso relacionado aos serviços médicos que embasaram o pedido de reembolso. 3. A ausência de concessão de oportunidade de defesa prévia administrativa às autoras configura violação aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e não autoriza o cancelamento do plano de saúde por mero indício de fraude . [...]  

(TJ-SP - Apelação Cível: 10030532620248260003 São Paulo, Relator.: Rosana Santiso, Data de Julgamento: 30/01/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/01/2025) 

Compulsando-se os autos de origem, constata-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, com os pagamentos em dia (IDs 526129567, 526129568 e 526129569 dos autos de origem). 

Há documentos indicativos de que a beneficiária foi notificada acerca da identificação de irregularidades em pedidos de reembolso e do consequente cancelamento do plano de saúde (ID 526129570, dos autos de origem). 

Não há, por outro lado, indícios de que haja comprovação da fraude, tampouco de que tenha sido dada oportunidade à agravada para se manifestar, em violação ao devido processo legal, ao contraditório e à ampla defesa. 

Assim, identifica-se a relevância da fundamentação, visto que a rescisão unilateral do plano de saúde parece ter se dado em desconformidade com a legislação e a jurisprudência. 

O perigo de dano também está presente, considerando-se que o cancelamento da cobertura contratual põe em risco a saúde da agravada, que ficará desassistida. 

Em suma, observa-se que os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência foram preenchidos, não se identificando equívoco na decisão impugnada. 

Ressalte-se que, após a instrução probatória, será possível a avaliação mais aprofundada da situação - o que não é pertinente neste momento processual. 

Passando-se ao segundo item, é cediço que o juiz pode determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, conforme artigo 139, IV, do Código de Processo Civil. 

As astreintes são uma das medidas cabíveis, sendo que deve ser fixada em montante suficiente e compatível com a obrigação correspondente. 

O valor poderá ser modificado se ficar demonstrado que se tornou insuficiente ou excessiva, vide artigo 537, do Código de Processo Civil. 

No presente caso, a multa foi fixada em R$1.000,00 (um mil reais), limitada, todavia, a R$30.000,00 (trinta mil reais). 

Trata-se de valor proporcional à situação discutida na origem, não havendo motivos para a modificação, seja para mais, seja para menos. 

Feitas essas considerações, verifica-se que a decisão vergastada foi proferida conforme a legislação e a jurisprudência atualizadas, não havendo justificativa para modificações. 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 

Considerando-se o julgamento do recurso principal, restam prejudicados os embargos de declaração. 

CONCLUSÃO 

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento, julgando prejudicados os embargos de declaração.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator