PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8051636-77.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: ELIACI DE SOUZA SILVA |
| Advogado(s): RAFAEL GOMES DOS SANTOS, GERUSIA BARBOSA DA SILVA |
| AGRAVADO: ATITUDE SAUDE ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): BRUNO TEIXEIRA MARCELOS |
I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
Conheço do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Custas dispensadas, eis que a Agravante é beneficiária da gratuidade de justiça, deferida no ID 516541796 dos autos originários.
II – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL SEM PRÉVIA COMUNICAÇÃO E SEM SUBSTITUIÇÃO POR PRESTADOR EQUIVALENTE. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DA LEI Nº 9.656/1998 E À BOA-FÉ CONTRATUAL. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.
Conforme se infere da exordial de ID 516370109 dos autos originários, a Agravante, diagnosticada com neoplasia mamária, encontrava-se em tratamento oncológico no Hospital AMO quando foi surpreendida com a comunicação de que a referida unidade hospitalar havia sido descredenciada do convênio mantido com o plano de saúde Agravado.
Afirmou que o descredenciamento foi feito sem qualquer aviso prévio e sem substituição por prestador equivalente, em total desrespeito à legislação aplicável e à dignidade da Agravante, que se encontra em tratamento quimioterápico.
Aduziu que a sua 3ª sessão de quimioterapia já estava agendada para o dia 20/08/2025, mas foi cancelada unilateralmente em razão do descredenciamento do Hospital AMO.
Acrescentou que, diante de tal fato, tentou contato com a equipe do hospital e com o plano de saúde em busca de soluções, mas, com relação ao plano de saúde, não obteve qualquer direcionamento concreto quanto à continuidade do tratamento ou à disponibilização de outro hospital equivalente.
Diante de tal fato, por meio da decisão de ID 516541796, o magistrado a quo deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a Agravada promovesse a continuidade do tratamento oncológico da Agravante, inclusive a 3ª sessão de quimioterapia, no hospital AMO ou em outro prestador que integre a sua rede referenciada.
Contra a referida decisão, a Agravante interpôs o recurso de ID 89501029 alegando que, após a concessão da tutela antecipada pelo magistrado a quo, a Agravada limitou-se a agendar uma consulta para a segurada, em 03/09/2025, informando que a paciente deveria apresentar os exames que possuísse, especialmente os mais atualizados.
Defendeu que a referida conduta não assegura a continuidade integral do tratamento oncológico já iniciado, nem garante a realização da 3ª sessão de quimioterapia, expondo a Agravante a grave risco à saúde e à ineficácia do tratamento, com possibilidade de progressão da doença e de óbito.
Diante de tal fato, pugnou pela manutenção do seu tratamento oncológico no Hospital AMO, com a mesma equipe médica responsável, incluindo a 3ª sessão de quimioterapia já agendada, respeitando integralmente o plano terapêutico prescrito.
O art. 17 da Lei nº 9.656/1998, diploma normativo regente dos Planos de Saúde, estabelece os requisitos para o descredenciamento de prestadores de serviços de saúde (entendidos em sentido amplo, incluindo hospitais, clínicas, laboratórios, etc.) junto a operadoras de saúde, como se observa a seguir:
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Lei nº 9.656/98 com grifos aditados)
Assim, os requisitos legais exigidos pela legislação de regência são: I) a substituição por prestador equivalente e II) a comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
No caso em tela, não foi comprovada a existência de prestador equivalente para dar continuidade ao tratamento da Agravante, nos termos prescritos em relatório médico.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Neste ponto, destaca-se que somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso em tela, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) – Destacou-se.
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Compulsando-se os fólios, verifica-se a necessidade de resguardar a manutenção do tratamento da Agravante, com a realização das sessões de quimioterapia nas datas já designadas em seu plano terapêutico, até que, em cognição exauriente, se defina, com base nas provas que serão produzidas, a controvérsia instaurada.
Neste ponto, impende destacar que, apesar de não caber à Agravante a discussão a respeito da relação contratual diretamente estabelecida entre o plano de saúde e o Hospital AMO, há que se preservar o seu direito de continuar realizando o tratamento já iniciado, nos moldes prescritos pelo médico que a acompanha, até que a Operadora de Saúde comprove contar com prestador de serviços equivalente para o prosseguimento do tratamento.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para determinar que a Agravada assegure a manutenção do tratamento da Agravante no Hospital AMO, até que seja comprovada, nos autos originários, a existência de prestador de serviço equivalente, com capacidade para dar continuidade ao tratamento oncológico da segurada nos moldes prescritos em relatório médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos) reais, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA