PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALSA COLETIVIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO EFETIVO COM ENTIDADE DE CLASSE. REENQUADRAMENTO COMO PLANO INDIVIDUAL. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO DIFERENCIADA PARA REVISÃO CONTRATUAL E RESTITUIÇÃO DE VALORES. PARCELAS PAGAS NO CURSO DA LIDE. INCLUSÃO NA RESTITUIÇÃO. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. RESTITUIÇÃO SIMPLES. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelações Cíveis interpostas por Sul América Companhia de Seguro Saúde e por Henrique Batinga Gineste contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de revisão contratual, reconhecendo a abusividade dos reajustes por sinistralidade, determinando a aplicação dos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar e condenando as rés à restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. A apelante Sul América sustenta a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão, afirmando que os reajustes por sinistralidade encontram respaldo contratual e regulatório. O autor, por sua vez, sustenta que a sentença merece reforma parcial para reconhecer a prescrição decenal para fins de revisão dos reajustes contratuais e para incluir na condenação as parcelas vencidas e pagas no curso da lide.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se o contrato de plano de saúde firmado entre as partes constitui genuíno plano coletivo por adesão ou se configura hipótese de falsa coletivização, com reflexos diretos sobre o regime jurídico aplicável aos reajustes das mensalidades; (ii) saber se o prazo prescricional aplicável é o decenal para revisão dos reajustes contratuais e o trienal para restituição dos valores pagos a maior; (iii) saber se as parcelas vencidas e pagas no curso da lide devem ser incluídas na condenação de restituição dos valores pagos a maior.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS nº 557/2022, em seu artigo 15, estabelece que os planos coletivos por adesão pressupõem a existência de vínculo efetivo entre o beneficiário e pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, exigência que não se reveste de caráter meramente formal, mas constitui pressuposto material indispensável à validade da contratação coletiva.

4. As requeridas não lograram comprovar, de forma satisfatória, o efetivo vínculo do autor com a alegada entidade de classe AMPARE – Associação Multibeneficente para Servidores Públicos, sendo que a documentação demonstra que a filiação à associação ocorreu na mesma data da contratação do plano de saúde, em 8 de setembro de 2010, evidenciando a inexistência de vínculo prévio e revelando adesão meramente instrumental.

5. A manifesta incompatibilidade entre o perfil institucional da entidade e a situação profissional do autor reforça a inexistência de comunhão de interesses apta a legitimar o vínculo associativo, uma vez que a associação AMPARE foi criada especificamente para atender servidores públicos, enquanto o autor é profissional de marketing da iniciativa privada, jamais tendo exercido cargo ou função pública.

6. A utilização artificial da associação como expediente formal, destinada a enquadrar o contrato como coletivo e contornar as limitações impostas pela ANS aos reajustes dos planos individuais, configura o que a doutrina e a jurisprudência denominam "falso coletivo", prática abusiva que impõe o reenquadramento do vínculo jurídico como individual, para todos os efeitos legais, inclusive quanto aos critérios de reajuste.

7. A pretensão de revisão de cláusulas contratuais distingue-se da pretensão de restituição de valores, aplicando-se à primeira o prazo geral decenal do artigo 205 do Código Civil, por inexistir prazo específico, enquanto para a restituição dos valores pagos a maior incide o prazo trienal estabelecido no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil.

8. Reconhecida a abusividade do critério de reajuste, não há justificativa jurídica para excluir da restituição os valores pagos durante o trâmite processual, desde que respeitado o prazo prescricional trienal, quando a cobrança se manteve baseada em índices posteriormente afastados pelo Judiciário.

9. Embora reconhecida a abusividade dos reajustes, não restou evidenciada conduta dolosa ou má-fé das rés, requisito indispensável para a incidência da sanção prevista no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, mantendo-se a restituição na forma simples.

IV. Dispositivo e tese

10. Apelação da ré conhecida e desprovida. Apelação do autor conhecida e parcialmente provida. Reconhecida a falsa coletivização do contrato, com determinação de aplicação dos índices de reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais. Majorados os honorários advocatícios em 3% sobre o valor já fixado na sentença.

Tese de julgamento: "1. Configura-se falso plano coletivo por adesão quando não comprovado o vínculo efetivo do beneficiário com entidade de caráter profissional, classista ou setorial, especialmente quando a filiação à associação ocorre na mesma data da contratação do plano de saúde e há manifesta incompatibilidade entre o perfil institucional da entidade e a situação profissional do beneficiário, impondo-se o reenquadramento do contrato como individual e a aplicação dos índices de reajuste autorizados pela ANS. 2. Em ações de revisão contratual de plano de saúde, aplica-se o prazo prescricional decenal para a pretensão de revisão de cláusulas contratuais (art. 205 do CC) e o prazo trienal para a pretensão de restituição dos valores pagos a maior (art. 206, § 3º, IV, do CC). 3. Reconhecida a abusividade do critério de reajuste, as parcelas vencidas e pagas no curso da lide devem ser incluídas na restituição, desde que respeitado o prazo prescricional trienal, quando a cobrança se manteve baseada em índices posteriormente afastados pelo Judiciário. 4. A restituição em dobro dos valores pagos a maior em contrato de plano de saúde exige a demonstração de má-fé ou conduta dolosa do fornecedor, não bastando o reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados.".

___________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 42, parágrafo único; CC, arts. 205, 206, § 3º, IV; RN ANS nº 557/2022, art. 15; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-DF, Apelação nº 07043910320198070007, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 7ª Turma Cível, j. 23/11/2022, DJe 05/01/2023; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8009592-82.2021.8.05.0000, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 14/09/2021, DJe 17/12/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8090620-98.2023.8.05.0001, tendo como Apelantes Sul América Companhia de Seguro Saúde e Henrique Batinga Gineste e como Apelados, Henrique Batinga Gineste e Sul América Companhia de Seguro Saúde e Qualicorp Administradora de Benefícios Ltda., acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer dos recursos, negar provimento à apelação interposta pela ré Sul América Companhia de Seguro Saúde e dar parcial provimento à apelação do autor, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de recursos de Apelação interpostos por Sul América Companhia de Seguro Saúde, bem como por Henrique Batinga Gineste, contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de revisão contratual.

Na origem, o autor alegou a ocorrência de reajustes abusivos, especialmente por sinistralidade, aplicados ao longo da relação contratual, com aumentos expressivos da mensalidade. Pleiteou a substituição dos percentuais aplicados por índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e a restituição dos valores pagos a maior.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a abusividade dos reajustes por sinistralidade, determinando a aplicação dos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar e condenando as rés à restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Rejeitou o pedido de devolução em dobro por ausência de má-fé e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, nos seguintes termos: 

"Destarte, julgo PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito nos termos do art. 487, I do CPC, para:

 a) tornar definitiva a medida liminar deferida nos autos (ID nº 402410818);

b) declarar abusivos os aumentos por sinistralidade, aplicando-se o percentual informado pela ANS, qual seja, 9,69%, que deverá incidir sobre a parcela anterior no importe de R$ 1.699,85 (um mil seiscentos e noventa e nove reais e oitenta e cinco centavos), a partir do mês de julho de 2023, além de outros aumentos pactuados pela ré, desde que devidamente comprovada sua necessidade;

c) condenar a parte ré, SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE LTDA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., em solidariedade, a devolver à parte autora os valores pagos a maior, de forma simples, corrigidos monetariamente pela variação mensal do IPCA, desde a data de cada desembolso e juros de mora mensais na forma prevista no teor do parágrafo 1º do art. 406 do Código Civil, estes desde a data da citação, na forma da presente decisão, a ser apurado em liquidação de sentença.

Diante da sucumbência, condeno a parte ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., em solidariedade, ao pagamento de custas processuais, bem como honorários de sucumbência no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85 do CPC.".

A parte autora opôs embargos de declaração, apontando omissão quanto ao período de revisão dos reajustes e ao pedido de declaração de falsa coletivização.

O juízo acolheu parcialmente os embargos para estender a revisão dos reajustes ao período de julho de 2021 a julho de 2023, aplicando a prescrição trienal, com seguinte redação:

"Posto isto, conheço e acolho em parte os embargos opostos, em parte, para que sejam declarados abusivos os índices de reajustes por sinistralidade a partir de julho de 2021 a julho de 2023, mantendo os demais termos da sentença.".

Em suas razões recursais, id 96161114, a Apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde sustenta, em síntese, a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Afirma que os reajustes por sinistralidade encontram respaldo contratual e regulatório, não estando os planos coletivos sujeitos aos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Alega que a necessidade de recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do contrato foi devidamente demonstrada por meio de documentação técnica e atuarial, inclusive com auditoria independente, não havendo abusividade a justificar a intervenção judicial.

Pugna pela reforma da sentença para que a ação seja julgada totalmente improcedente.

O autor, por sua vez, interpôs apelação, id 96161235, na qual sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma parcial.

Afirma que deve ser reconhecida expressamente a prescrição decenal para fins de revisão dos reajustes contratuais, bem como que a condenação das rés à restituição dos valores pagos a maior deve abranger também as parcelas vencidas e pagas no curso da lide.

Alega, ainda, a necessidade de melhor adequação dos efeitos financeiros da condenação, a fim de assegurar a efetiva recomposição do prejuízo suportado. Pugna pela reforma parcial da sentença nesses pontos.

Contrarrazões de id 96161246 apresentadas pela parte autora.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade dos advogados das partes realizarem sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

As apelações são tempestivas e preenchem os requisitos de admissibilidade, razão pela qual delas conheço.

No mérito, a controvérsia devolvida a esta instância cinge-se à correta caracterização da natureza jurídica do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e, por consequência, à legitimidade dos reajustes aplicados ao longo de sua execução. A questão central consiste em definir se o pacto celebrado ostenta natureza de genuíno plano coletivo por adesão ou se se trata de hipótese de denominada “falsa coletivização”, circunstância que influencia diretamente o regime jurídico aplicável aos reajustes das mensalidades.

A Resolução Normativa ANS nº 557/2022, em seu artigo 15, estabelece de forma clara os requisitos para caracterização dos planos coletivos por adesão, ao dispor que tal modalidade pressupõe a existência de vínculo entre o beneficiário e pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Tal exigência não se reveste de caráter meramente formal, mas constitui pressuposto material indispensável à validade da contratação coletiva, porquanto é esse vínculo que legitima o tratamento regulatório diferenciado conferido a essa espécie contratual.

Para que se configure validamente um plano coletivo por adesão, é imprescindível a demonstração efetiva do vínculo entre o beneficiário e uma das entidades mencionadas no dispositivo regulamentar, ônus que recai sobre a operadora e a administradora de benefícios.

Analisando os autos, verifica-se que as requeridas não lograram comprovar, de forma satisfatória, o efetivo vínculo da parte autora com a alegada entidade de classe AMPARE – Associação Multibeneficente para Servidores Públicos.

A documentação demonstra que a filiação à associação ocorreu na mesma data da contratação do plano de saúde, em 8 de setembro de 2010, evidenciando a inexistência de vínculo prévio. Tal circunstância revela adesão meramente instrumental, incompatível com a lógica da contratação coletiva por adesão.

Ademais, ressalta-se a manifesta incompatibilidade entre o perfil institucional da entidade e a situação profissional do autor, uma vez que a associação AMPARE foi criada especificamente para atender servidores públicos, enquanto o demandante é profissional de marketing da iniciativa privada, jamais tendo exercido cargo ou função pública. Essa dissociação reforça a inexistência de comunhão de interesses apta a legitimar o vínculo associativo invocado.

A mera alegação de vinculação, desacompanhada de prova robusta, não satisfaz as exigências impostas pela regulamentação da ANS, nem se presta a caracterizar o vínculo associativo exigido. O que se verifica, na realidade, é a utilização artificial da associação como expediente formal, destinada a enquadrar o contrato como coletivo e contornar as limitações impostas pela ANS aos reajustes dos planos individuais.

Esta situação configura o que a doutrina e a jurisprudência denominam “falso coletivo”, prática abusiva reiteradamente rechaçada pelo Poder Judiciário. Reconhecida a falsa coletivização, o vínculo jurídico deve ser reenquadrado como individual, para todos os efeitos legais, inclusive quanto aos critérios de reajuste.

Reconhecida a natureza individual do contrato, impõe-se a aplicação dos índices de reajuste estabelecidos pela ANS para esta modalidade. A análise dos percentuais efetivamente aplicados pelas rés evidencia significativo descompasso em relação aos índices autorizados pela agência reguladora, reforçando a abusividade dos aumentos praticados.

Nesse contexto, incide o entendimento jurisprudencial consolidado, segundo o qual, configurado falso plano coletivo por adesão, o vínculo passa a ser considerado individual, afastando-se os percentuais de reajuste próprios dos contratos coletivos. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. VÍNCULO DIRETO E INDIVIDUAL COM A OPERADORA. REENQUADRAMENTO CONTRATUAL. REAJUSTE ANUAL E POR FAIXA ETÁRIA. POSSIBILIDADE. ESTATUDO DO IDOSO. TEMA 952/STJ. APLICAÇÃO DE OUTRO ÍNDICE. 1. Configurado falso plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, o vínculo passa a ser considerado individual. Assim, constitui dever da operadora fornecer à beneficiária a continuação do plano de saúde sob a modalidade individual. 2. A Resolução Normativa ANS n. 195/09 dispõe que cabe à administradora de benefícios e operadora do plano assistencial verificar e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial contratante, bem como a condição de elegibilidade do beneficiário, sob pena de constituir vínculo direto com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar. 3. No caso, o quadro probatório aponta para a caracterização do contrato como "falso coletivo", afastando a incidência dos percentuais de reajuste anuais e etários aplicados a planos coletivos. 4. Em embargos de divergência (EAREsp 676.608/RS), julgado no dia 21/10/2020, o Superior Tribunal de Justiça assentou que a repetição em dobro do indébito (CDC, art. 42, parágrafo único) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor, porém, modulou os efeitos da tese aprovada, unicamente em relação às cobranças indevidas em contratos de consumo que não envolvam prestação de serviços públicos pelo Estado ou por concessionárias, as quais apenas serão atingidas pelo novo entendimento quando pagas após a data da publicação do acórdão, ou seja, a partir de 30/03/2021. 4.1. De acordo com a jurisprudência de outrora incidente no presente caso, a repetição do indébito em dobro exige a demonstração de má-fé, o que não se verificou. 5. Apelação conhecida e provida em parte. (TJ-DF 07043910320198070007 1644237, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 23/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 05/01/2023).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009592-82.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: CARMINA PAIVA CARVALHO Advogado (s): GEORGIA HASSELMAN DE ABREU SAMPAIO AGRAVADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e outros Advogado (s):JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS, JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual. 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n. 9.656/98. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de agravo de instrumento nº 8009592-82.2021.805.0000, em que figuram como agravante, Carmina Paiva Carvalho, e agravadas, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e Sul América Companhia de Seguro Saúde. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e, por maioria, dar provimento ao recurso, pelas razões externadas no voto da relatora. Salvador, 14 de Setembro de 2021. Presidente Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça. (TJ-BA - AI: 80095928220218050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021).

Quanto ao prazo prescricional, merece acolhimento a tese do autor.

A pretensão de revisão de cláusulas contratuais distingue-se da pretensão de restituição de valores. Para a primeira, inexistindo prazo específico no Código Civil, aplica-se o prazo geral decenal do artigo 205. Já para a restituição dos valores pagos a maior, incide o prazo trienal estabelecido no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil. Assim, a revisão dos reajustes deve abranger o período desde 2013, enquanto a devolução de valores alcança os pagamentos realizados a partir de 2020.

Também merece acolhida a pretensão de inclusão, na restituição, das parcelas vencidas e pagas no curso da lide, desde que respeitado o prazo prescricional trienal, pois, uma vez reconhecida a abusividade do critério de reajuste, não há justificativa jurídica para excluir valores pagos durante o trâmite processual, quando a cobrança se manteve baseada em índices posteriormente afastados pelo Judiciário.

Por outro lado, não se verifica elemento suficiente para autorizar a restituição em dobro. Embora reconhecida a abusividade dos reajustes, não restou evidenciada conduta dolosa ou má-fé das rés, requisito indispensável, à luz da jurisprudência aplicável ao período controvertido, para a incidência da sanção prevista no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, correta a manutenção da restituição na forma simples.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer das apelações e, no mérito, negar provimento ao recurso da ré, e dar parcial provimento ao recurso do autor, para reconhecer a falsa coletivização do contrato e determinar a aplicação dos índices de reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais, mantendo-se a sentença nos demais termos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte ré em 3% sobre o valor já fixado na sentença, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator