PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO, OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, EM HOSPITAL NÃO REFERENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DO CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO OU MÁ-FÉ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame
1. Ação Declaratória de Inexistência de Débito, Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada pelo Espólio de Herzem Gusmão Pereira contra Bradesco Saúde S.A. e Hospital Sírio-Libanês, decorrente de internação de urgência no hospital não referenciado e cobrança de despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde. O juízo de origem julgou improcedentes os pedidos.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se o plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com a internação de urgência em hospital não referenciado;
(ii) se é devida indenização por danos morais em razão da cobrança indevida de dívida hospitalar.
III. Razões de decidir
3. O acervo probatório demonstra que a contratação dos serviços hospitalares foi realizada diretamente com o hospital, na modalidade particular, sem intermediação do plano de saúde.
4. Diante da obrigação assumida pelo autor, constitui exercício regular do direito a cobrança e a inscrição do débito no cadastro de inadimplentes, não havendo que se falar em condenação do hospital ao pagamento de danos morais por negativação indevida, sendo portanto improcedentes os pedidos em relação ao segundo acionado.
5. Por sua vez, o plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas, conforme previsões do contrato e do art. 12, VI da Lei 9.656/1998, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/PR).
6. Não ficou comprovada má-fé ou negativa de cobertura por parte do plano de saúde, afastando a configuração de danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para condenar o Bradesco Saúde S.A. ao reembolso das despesas médicas, observados os limites do contrato. Mantida a improcedência dos demais pedidos.
Tese de julgamento: "Em casos de urgência/emergência, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas médicas realizadas em hospital não referenciado, o que será realizado dentro dos limites contratuais, desde que não haja injusta negativa de cobertura ou inadimplemento contratual, hipótese em que a reparação deve ser integral diante da natureza indenizatória."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp 1840515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.11.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8005723-65.2021.8.05.0274, de Salvador, em que são apelantes HERZEM GUSMÃO PEREIRA e outros e apelado BRADESCO SAÚDE S.A. e SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para condenar o primeiro réu, BRADESCO SAÚDE S.A -UNÂNIME

Salvador, 3 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por ESPÓLIO DE HERZEM GUSMÃO PEREIRA e outros em face da sentença prolatada (id. 63924651), pelo Juiz de Direito da 10ª Vara Cível e Comercial da comarca de Vitória da Conquista, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais, movida pelos apelantes em face de BRADESCO SAÚDE S/A e SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, julgou improcedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“[…] Por fim, diante da inexistência de irregularidade na cobrança da dívida aos serviços médico-hospitalares em favor do senhor Herzem Gusmão, no período em que esteve internado no Hospital Sírio-Libanês, os valores respectivos são devidos. Com isso, afasta-se a ocorrência de danos morais.

Ante o exposto, julgo improcedente o pedido. O autor deverá pagar as custas processuais e os honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% do valor atribuído à causa.

P.R.I.”.

Em seu apelo (id. 63924659), sustentam os recorrentes que:

(i) “a sentença se equivoca ao tomar como provado algo que não está e nem mesmo é alegado pelos Apelados, quando afirma que o paciente estava suficientemente assistido no Hospital de Vitória da Conquista”;

(ii) que não ficou demonstrada a existência de limites na cobertura, enquanto restou demonstrada a situação de emergência do segurado, impondo-se o internamento com plena cobertura;

(iii) diante da situação de emergência, não havia necessidade de autorização prévia do plano de saúde, sendo ilegal a negativa da seguradora em custear a cobertura;

(iv) “é fato notório que o Hospital de Vitória da Conquista, dada a gravidade do paciente, não dispunha de condições para manter a assistência necessária, tornando-se impositiva a transferência na tentativa de salvar a vida do segurado, o que, lamentavelmente, não veio a ocorrer”.

Assim, requer seja reformada a sentença para julgar procedentes os pedidos da inicial.

Intimadas, as partes apeladas ofereceram contrarrazões aos ids. 63924665 e 63924719, refutando as alegações recursais.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 24    de outubro 2024.

Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos objetivos e subjetivos de sua admissibilidade.

Cuida-se de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada pelo ESPÓLIO DE HERZEM GUSMÃO PEREIRA em face de BRADESCO SAÚDE S.A. e SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS – HOSPITAL SÍRIO-LÍBANES.

A inicial noticia que o Sr. Herzem Gusmão Pereira era segurado da primeira ré e que, após testar positivo para Covid-19 em dezembro de 2020, foi internado no Hospital de Vitória da Conquista. Acrescenta que, em razão da piora do seu quadro clínico, seus familiares o transferiram em estado de urgência-urgentíssima para o Hospital Sírio-Libanês, segundo réu.

Aduz que, no momento da transferência, informaram ao hospital que o paciente possuía plano de saúde, mas que para a surpresa da família, após o internamento, o segundo acionado exigiu que apresentassem cheque caução.

Alega que não foram informados da negativa da autorização do plano de saúde para a cobertura do internamento.

Discorre que, para sua surpresa, estão sendo cobrados por uma fatura de R$1.100,511,04 (um milhão, cem mil, quinhentos e onze reais e quatro centavos) referente às despesas hospitalares.

Afirma que a cobrança é indevida, já que o autor era segurado de plano de saúde que deveria ter sido cobrada dele as despesas com o internamento.

Assim, ingressou com a presente demanda, requerendo a declaração de inexigibilidade do débito e indenização por danos morais em montante não inferior a R$100.000,00 (cem mil reais).

Após regular processamento do feito, o juízo de origem julgou improcedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“[…] Por fim, diante da inexistência de irregularidade na cobrança da dívida aos serviços médico-hospitalares em favor do senhor Herzem Gusmão, no período em que esteve internado no Hospital Sírio-Libanês, os valores respectivos são devidos. Com isso, afasta-se a ocorrência de danos morais.

Ante o exposto, julgo improcedente o pedido. O autor deverá pagar as custas processuais e os honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% do valor atribuído à causa.

P.R.I.”.

Contra a sentença, a parte autora interpôs o presente recurso, que se passa a analisar.

Em primeiro plano, vale pontuar que a relação jurídica que lastreia a pretensão da autora é de caráter tipicamente consumerista, estando acionante e acionado enquadrados como consumidor e fornecedor de serviços, respectivamente, tudo nos termos do quanto preconizado pelos arts. 2º e 3º, do CDC.

Assim, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47, do CDC), parte hipossuficiente na relação jurídica.

Ao tratar dos direitos básicos do consumidor, o art. 6º do CDC inicia pela proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, em razão de ser a vida o bem máximo e condição primeira a ser observada, e a saúde, o principal instrumento mantenedor da vida, positivando, desta forma, os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde, para que não reste dúvida ao intérprete do dever de fornecer e zelar por estes bens jurídicos.

É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.

Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.

Pois bem.

Fixadas estas premissas, verifico que o internamento do paciente Sr. Herzem Gusmão no Hospital Sírio-Libanês foi realizado sem convênio, de maneira particular, estando o Sr. Danilo Freire Gusmão indicado como Acompanhante e Responsável pagador, consoante se vê do “Contrato de Prestação de Serviços Médicos, Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos Ambulatoriais” assinado em 26/12/2020 (id. 63924556).

Assim, vê-se que o autor assumiu, diretamente com o hospital, os débitos das despesas decorrentes do internamento, sem intermediação do plano de saúde.

Ademais, exsurge dos autos que a parte autora já efetuou o pagamento de algumas despesas, consoante recibos ao id. 63924210, pp. 23 e 25.

Diante disso, não se sustenta a tese autoral de que foi surpreendido ao tomar conhecimento que o plano de saúde não estava realizando a cobertura do internamento, já que evidente a sua ciência das condições da contratação.

Nesse sentido, não há que se falar em inexigibilidade do débito ou em negativação indevida, sendo exercício regular de direito do hospital a cobrança da dívida assumida e a inscrição do responsável financeiro nos cadastros de proteção ao crédito.

Portanto, improcedente o pedido de condenação das rés ao pagamento de indenização por negativação indevida.

Lado outro, o plano de saúde alega, em defesa e em contrarrazões, que não recebeu solicitação de transferência, inexistindo negativa de cobertura.

O autor não logrou êxito em demonstrar que a seguradora foi contatada antes ou após sua transferência do Hospital de Vitória da Conquista para o Sírio-Libanês.

E, nesse ponto, em que pese a inversão do ônus da prova em favor da parte consumidora, não se pode obrigar o fornecedor a suportar o ônus de comprovar fato negativo, por vedação à imposição de prova diabólica.

Ademais, os documentos apresentados indicam que o seguro de saúde do autor é da modalidade de reembolso, como se vê da Apólice nº 0103245 de “seguro individual de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar” (id. 63924638).

Por sua vez, as Condições Gerais do referido Seguro (Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospital – Multi Saúde Bradesco TOP – id. 63924635) estabelecem que o reembolso será integral e diretamente realizado ao prestador do serviço no caso de despesas cobertas pelo seguro, desde que realizadas nos prestadores referenciados, e, quando da utilização de hospitais e médicos de livre escolha do segurado, mas não-referenciados, o contrato prevê limites no reembolso das despesas, consoante Cláusulas a seguir transcritas:

1. OBJETO DO SEGURO

(…)

1.4. Será integral e diretamente efetuado ao Referenciado o pagamento das despesas cobertas pelo seguro, desde que o Segurado se utilize dos serviços de Referenciados.

1.4.1. Para esse fim, o Segurado deverá apresentar-se ao Referenciado munido de documento de identidade do Cartão Multi Saúde Bradesco.

1.5. No caso de utilização de hospitais e médicos de livre escolha do Segurado, mas não-referenciados, o reembolso das despesas estará sujeito aos limites de cobertura previstos na Cláusula 6 destas Condições Gerais.

(grifos do original)

Nos fólios, não há documento que comprove que o Hospital acionado fazia parte da rede referenciada do segurado. E, uma vez que ficou evidenciado que a contratação do internamento se deu na modalidade particular, é possível concluir que tratou-se de livre escolha dos familiares, não fazendo parte da rede referenciada do autor.

Deste modo, o autor faz jus ao reembolso, pelo plano de saúde, das despesas realizadas junto ao nosocômio, contudo dentro dos limites estabelecidos pela Cláusula 6 das Condições Gerais do seguro, nos termos previstos no contrato.

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

A situação examinada no julgado acima citado, tratada pela Segunda Seção do STJ, dizia respeito a um procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por mera escolha do beneficiário, não tendo sido, sequer, requerida a autorização do plano de saúde.

No caso em apreço, também não foi demonstrada a ocorrência de solicitação prévia ou posterior junto ao plano de saúde ou de negativa de cobertura.

No entanto, ficou evidenciada a situação de urgência/emergência e o risco de morte iminente, já que os relatórios médicos apontam que o paciente foi transferido “via UTI aérea devido a Pneumonia associada à Covid-19 (PCR+ em 07/12), com insuficiência respiratória aguda e exacerbação aguda da doença intersticial pulmonar de base Fibrose Familiar – PH crônica?) e que evoluiu com “piora respiratória com necessidade de suplementação de oxigênio por cateter nasal de alto fluxo” (id. 63924210, p. 5).

Assim, a situação se amolda ao entendimento do STJ, sendo devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas médicas realizadas, considerados os limites previstos nas cláusulas contratuais, por se tratar de estabelecimento não referenciado.

É importante destacar que o reembolso ora deferido encontra previsão legal no art. 12, VI da Lei 9.656/1998 e decorre também do próprio contrato, sendo cabível nos casos em que há urgência ou emergência no atendimento, porém não há possibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou referenciados pela operadora.

Já o reembolso integral, pretendido pela parte autora, adviria do inadimplemento contratual, visando a reparação do dano material suportado pelo consumidor ante injusta negativa de cobertura ou outro ato ilícito perpetrado pela operadora.

No julgamento do REsp 1840515/CE, a Corte Superior traça a distinção da obrigação do reembolso entre os casos em que o procedimento de emergência se dá fora da rede referenciada por livre escolha do segurado, sem prévia negativa da seguradora, e os casos em que a parte consumidora arca com as despesas por conta própria por se ver descoberta pelo plano de saúde, sendo oportuno a conferência dos seguintes trechos do julgado:

“(…) Essa circunstância, à evidência, distingue a hipótese dos autos daquela tratada pela Segunda Seção no julgamento do já citado EAREsp 1.459.849/PR, no qual o procedimento cirúrgico foi realizado fora da rede credenciada por mera escolha do beneficiário, não tendo sido, sequer, requerida a autorização da operadora do plano de saúde.

Também não se confunde a hipótese dos autos com o atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente”.

(STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020)

Por fim, acrescente-se que, não tendo havido ato ilícito ou má-fé por parte da seguradora, o reembolso deve se dar na forma simples.

Desta forma, conclui-se que cabe ao plano proceder ao reembolso, na forma simples, das despesas realizadas autor, considerados os limites de cobertura previstos no contrato, sendo que, em relação aos valores já pagos, deve o reembolso ser acrescido de correção monetária, pelo INPC, a partir da data do efetivo pagamento e de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

No mesmo sentido, não tendo havido ato ilícito por parte da operadora, não há que se falar em indenização por danos morais, mantendo-se a improcedência deste pedido autoral.

Ante todo o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para condenar o primeiro réu, BRADESCO SAÚDE S.A., a reembolsar, na forma simples, as despesas médicas demonstradas nos autos, considerando os limites estabelecidos no contrato, mantendo-se a improcedência dos demais pedidos autorais, nos termos da sentença vergastada.

Diante da alteração no quadro sucumbencial, ficam as partes sucumbentes condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na proporção de 70% para a parte autora 30% para BRADESCO SAÚDE S.A.

                             Sala das Sessões, de de 2024.

Presidente

Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

Procurador(a) de Justiça