PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI). REEMBOLSO. INVESTIGAÇÃO DE FRAUDE CONTRA PRESTADOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA DETERMINAR QUE A AGRAVADA AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE O TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (Eylia/Aflibercepte)

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência voltado ao custeio e reembolso de tratamento oftalmológico quimioterápico com antiangiogênico (Eylia/Aflibercepte), prescrito para segurada idosa (73 anos) portadora de Degeneração Macular Relacionada à Idade (CID H35.3). A operadora agravada fundamenta a recusa na irretroatividade da Lei nº 9.656/1998 a contratos antigos não adaptados, na natureza domiciliar do medicamento e na suspensão de reembolsos vinculados ao prestador em razão de investigação judicial de fraude. A agravante comprova o desembolso efetivo via cartão de crédito e a urgência do procedimento para evitar cegueira irreversível.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ocular quimioterápico essencial à preservação da visão, independentemente de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/1998; e (ii) determinar a legitimidade da negativa de reembolso fundamentada em investigação de fraude contra o prestador de serviços, quando comprovado o efetivo desembolso por parte da segurada de boa-fé.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e segurado submete-se às normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

2. As cláusulas de contratos de adesão antigos exigem interpretação favorável ao consumidor para garantir a proteção da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana.

3. Revela-se abusiva a negativa de custeio de tratamento indispensável para conter patologia visual progressiva, pois a restrição frustra o objeto principal do contrato de assistência médica.

4. O procedimento de injeção intravítrea demanda ambiente cirúrgico e supervisão médica profissional, o que afasta a natureza de medicamento domiciliar ou autoadministrável.

5. A controvérsia judicial ou administrativa entre a operadora e o prestador de serviços sobre supostas fraudes não atinge a esfera jurídica da segurada de boa-fé.

6. A comprovação do desembolso efetivo por meios idôneos (cartão de crédito) afasta a presunção de irregularidade e impõe o dever de reembolso integral pela seguradora.

7. O risco iminente de perda irreversível da visão em pessoa idosa configura o perigo de dano necessário à concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente essencial à preservação da visão, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998. 2. É nula a exclusão de cobertura para medicamentos antineoplásicos sob a justificativa de uso domiciliar quando a administração exige estrutura hospitalar e auxílio de profissional qualificado. 3. A operadora não pode suspender reembolsos à segurada de boa-fé sob a alegação genérica de fraude imputada ao prestador de serviços, especialmente quando demonstrado o desembolso por meios idôneos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, 6º, 196 e 197; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8003309-67.2026.8.05.0000, agravante  MARIA HELENA TAVARES RIBEIRO VIEIRA e agravado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.  

 ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO ao Agravo, nos termos do voto desta Relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento ao Agravo de Instrumento, à unanimidade.

Salvador, 28 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata - se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência recursal interposto por MARIA HELENA TAVARES RIBEIRO VIEIRA em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas/BA, na Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização, n° 8197170-49.2025.8.05.0001 que indeferiu a liminar, nos seguintes termos:

“ (...) No entanto, compulsando os autos, vejo que a negativa apresentada pela autora no id. 525103930 se refere a um pedido de reembolso, não de custeio do tratamento pela ausência de cobertura contratual. Portanto, a parte autora não comprovou que houve negativa indevida de autorização do custeio do procedimento, fato que atestaria a probabilidade do direito, requisito indispensável para o deferimento da tutela de urgência. Ante o exposto, INDEFIRO a medida liminar(...). Maria de Lourdes Melo - Juíza de Direito”(ID.97698269) 

A agravante relata ser pessoa idosa, portadora de degeneração macular relacionada à idade – forma exaustiva em ambos os olhos (CID H35.3). Sustenta que necessita de aplicações periódicas de injeção antiangiogênica e que a operadora agravada recusou a cobertura. Aponta que o documento de negativa (ID 97698270) justifica a suspensão do pagamento em razão de decisão judicial envolvendo o prestador de serviço. Argumenta que o risco de perda irreversível da visão caracteriza a urgência.

Pugna “a) o presente Agravo de Instrumento seja CONHECIDO e, liminarmente, concedida a tutela provisória recursal para determinar que a empresa Ré, ora Agravada, proceda com a IMEDIATA cobertura integral do tratamento e exames clínicos prescritos para parte Autora, como indicado no relatório e solicitação médicos (Doc. 3 e 4 - processo originário), sob pena de pagamento de multa diária em valor não inferior a R$ 2.000,00 (dois mil reais); b) NO MÉRITO que seja DADO TOTAL PROVIMENTO, em especial para que: b.1) seja confirmada a tutela provisória, acaso concedida; b.2) a reforma integral da r. decisão agravada (Doc. 2), para que seja a Operadora Agravada compelida a autorizar e custear integralmente o TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIOGIGENTE, conforme relatórios e solicitações médicas acostados (Docs. 3 e 4), bem como todos os procedimentos, exames, terapias e tratamentos prescritos por autoridade médico relacionados ao CID 10 H35.3, sob pena de multa diária em valor não inferior a R$ 2.000,00 (-);”(id. 9798018)

Anexou documentos (Ids. 97698067 e ss.)

A decisão monocrática de ID 97917030 indeferiu a tutela de urgência recursal, sob o fundamento de que a negativa administrativa referia-se a pedido de reembolso e que a complexidade dos fatos sugeria a observância do contraditório.

Em contrarrazões, a Agravada defendeu a legalidade da negativa, alegando a irretroatividade da Lei nº 9.656/98 a contratos antigos não adaptados, a natureza ambulatorial/domiciliar do medicamento e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano.(ID 99851726)

A douta Procuradoria de Justiça, em parecer consubstanciado, manifestou-se pelo PROVIMENTO do recurso, destacando a natureza emergencial do procedimento e a abusividade da conduta da operadora.(ID 102796509)

A Agravante apresentou petição de fato novo (ID 103622416), instruída com notas fiscais e extratos de pagamento de cartão de crédito (ID 103623778), demonstrando que os desembolsos foram realizados por meios idôneos e estranhos às instituições financeiras sob investigação.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de custeio, pela Operadora de Saúde, de tratamento quimioterápico ocular essencial à preservação da visão da segurada, bem como na validade da suspensão de reembolsos fundamentada em supostas irregularidades atribuídas ao prestador de serviço.

Compulsando-se o arcabouço probatório, constata-se que a probabilidade do direito da Agravante resta cabalmente demonstrada.

O relatório médico (ID 97698271) atesta que a paciente é portadora de patologia visual grave e progressiva, sendo as injeções intravítreas de antiangiogênico o único meio eficaz para evitar o edema macular, o sangramento e a consequente perda visual irreversível.

Inviabiliza-se a tese defensiva de que o contrato, por ter sido firmado em 1991, estaria imune às garantias protetivas do sistema jurídico atual.

A relação travada entre as partes é de consumo, atraindo a incidência cogente do Código de Defesa do Consumidor. Neste sentido, as cláusulas contratuais de planos antigos devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC) e são nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada (artigo 51, inciso IV, do CDC).

A negativa de cobertura de tratamento indispensável à manutenção da saúde e da dignidade da pessoa humana afronta o objeto precípuo do contrato de assistência médica. A exclusão de cobertura sob o pretexto de "medicamento ambulatorial ou domiciliar" revela-se tecnicamente insustentável, visto que o procedimento de injeção intravítrea, conforme atesta o relatório de ID 97698271, exige ambiente cirúrgico hospitalar e supervisão direta de profissionais de saúde, não sendo passível de autoadministração pela paciente.

No que tange à suspensão dos reembolsos, os documentos trazidos pela Agravante em sede de fato novo (ID 103623778) alteram a convicção sumária outrora firmada.

Verificam-se comprovantes de transação via cartão de crédito ("Laranjinha Itaú" e "Stone") e notas fiscais que evidenciam o desembolso efetivo dos valores (R$ 5.500,00 por aplicação), afastando a Agravante do cenário de irregularidades que envolvem as instituições financeiras FACILICRED e IUGU mencionadas pela Agravada.

O consumidor de boa-fé não pode ser penalizado por controvérsias administrativas ou judiciais existentes exclusivamente entre a operadora e o prestador de serviços. Se a paciente necessita do tratamento e comprova o pagamento direto à clínica, a recusa de reembolso pela Seguradora configura enriquecimento sem causa da empresa, que recebe as mensalidades pontualmente (conforme ID 97698270), mas se furta à contraprestação devida.

O perigo de dano é cristalino e iminente. A interrupção ou postergação do tratamento quimioterápico ocular acarretará, inevitavelmente, o agravamento da lesão macular, com risco real de cegueira definitiva da Agravante, o que evidencia a urgência qualificada exigida pelo artigo 300 do Código de Processo Civil.

Desta forma, em consonância com o pronunciamento do Ministério Público (ID 102796509), entende-se que a decisão de primeiro grau merece integral reforma para resguardar a incolumidade física e a saúde ocular da recorrente.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, reformando a decisão agravada para determinar que a Agravada SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE autorize e custeie integralmente o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia/Aflibercepte) em ambos os olhos, conforme prescrição médica, bem como todos os exames e procedimentos necessários ao acompanhamento da patologia (CID H35.3), no prazo de 05(cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) .

É como voto.

Salvador/BA, [Data da Assinatura Eletrônica].

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora