PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8030236-38.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): RAQUEL SANTANA VIENA, JULIANA BARRETO CAMPELLO, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA |
| APELADO: MARIA DO CARMO SANTANA MARCELINO MENEZES |
| Advogado(s): CLARA LOPES COSTA, LUCAS MUHANA DAU COSTA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Como relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARIA DO CARMO SANTANA MARCELINO MENEZES.
A matéria controvertida que foi devolvida a este colegiado está restrita a saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e insumos prescritos pelo médico assistente da apelada, independentemente de parecer desfavorável de junta médica, se a recusa de cobertura configurou dano moral indenizável e se o valor fixado a título de indenização deve ser mantido, bem como se os consectários legais incidentes sobre as condenações devem observar as balizas introduzidas pela Lei nº 14.905/2024.
No que tange à obrigação de cobertura dos procedimentos e insumos, a sentença de origem deve ser integralmente mantida.
Inicialmente, registra-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A apelante sustenta a legitimidade de sua recusa com base em parecer de junta médica desempatadora que considerou impertinentes os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. Todavia, tal tese confronta diretamente a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece que compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente a definição do tratamento mais adequado para a cura ou controle da enfermidade.
A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta médica ou limitar as alternativas terapêuticas prescritas pelo profissional habilitado, sob pena de colocar em risco a vida e a saúde do consumidor. Se a patologia está coberta pelo contrato, a exclusão de cobertura dos exames, procedimentos ou materiais indicados como necessários pelo médico assistente configura conduta abusiva, violando o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) (g.n)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO DOMICILIAR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim." (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) 3. Rever a conclusão do acórdão recorrido, de que a situação a que a parte agravada foi exposta ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.406.131/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) (g.n)
No caso concreto, a apelada, pessoa idosa com 81 anos de idade, foi diagnosticada com lesões graves nos joelhos, incluindo lesão em sua raiz posterior/corno posterior do menisco medial, com luxação do corpo meniscal em relação à interlinha articular e uma lesão horizontal extensa, além de degeneração do menisco lateral, moderada condropatia femorotibial em compartimento medial, com exposição óssea extensa, havendo leve edema e esclerose óssea subcondral, discreta condropatia femorotibial em compartimento lateral, osteoartrose femorotibial em ambos os compartimentos, condropatia femoropatelar, osteoartrose femoropatelar e moderado derrame articular, com sinais de sinovite (CID 10 - M23 + M17.0).
Diante do insucesso do tratamento conservador por 06 (seis) meses, o médico assistente prescreveu com brevidade a realização de Bloqueio em Nervo Periférico (x6), Microneurólise (x2), Punção Articular/Infiltração (x2) e Enxerto Ósseo (x2), com a utilização dos materiais específicos (04 Kit Cânulas Biocompact, 02 Ampolas Ostonil Plus e 02 Kit Multi Cell) para evitar a piora do quadro álgico e a incapacitação funcional da paciente (ID 107683631, pág. 12 e 13).
A recusa da apelante em fornecer a totalidade dos materiais e procedimentos sob a alegação de impertinência técnica apontada por junta médica unilateral mostra-se abusiva e violadora da boa-fé objetiva, frustrando a legítima expectativa de cobertura da consumidora. Portanto, a condenação ao custeio integral dos procedimentos e insumos nos moldes prescritos pelo médico assistente deve ser confirmada.
No que se refere aos danos morais, a conduta da apelante ao negar a cobertura em momento de extrema fragilidade física e psíquica da paciente idosa, prolongando seu sofrimento e submetendo-a a dores intensas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
O agravo à situação de saúde de paciente idosa de 81 anos, que necessitava de tratamento urgente sob pena de incapacitação funcional, configura dano moral indenizável. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado, que já se encontra com a saúde debilitada.
Nesse sentido:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0560779-16.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e outros (2) Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JOSIMAR BALDOINO FRANCA SOUZA APELADO: HOSPITAL SÃO RAFAEL S.A e outros (2) Advogado (s):JOSIMAR BALDOINO FRANCA SOUZA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO APELAÇÃO SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE DO HOSPITAL RECONHECIDA. PACIENTE QUE NECESSITAVA REALIZAR PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA QUE NÃO SE CONFIRMOU. ILEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADAS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DO PRIMEIRO RÉU PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA RÉ IMPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Não se verifica qualquer ato perpetrado pelo nosocômio que tenha sido apontado pelo Autor como irregular, seja desde sua admissão, que confessa ter sido particular, ou algum ato ou defeito na prestação dos serviços técnicos ou médicos da unidade, de modo que, diante das peculiaridades do caso concreto e dos fatos imputados como ensejadores de ilicitude, o Hospital São Rafael não é parte legítima a figurar no polo passivo desta lide. Caracterizada a ilicitude da conduta da Sul América em desassistir o Autor no momento em que mais precisava, notadamente porque não logrou êxito em apresentar provas consistentes da inadimplência da parte, que vinha depositando os valores judicialmente sem qualquer oposição da operadora de saúde. A finalidade do plano é cobrir as despesas com o tratamento de saúde do segurado e, nesse aspecto, ilegítima a recusa à realização do procedimento cirúrgico solicitado, uma vez que, malgrado alegue não ter havido a contraprestação segundo os valores corretos, os quais sequer promoveu a execução na ação anterior, é possível constatar a urgência na sua realização, diante do risco de vida e/ou lesões irreparáveis ao beneficiário, nos termos do relatório médico colacionado aos autos. deve ser atribuído maior peso a condição específica de saúde da apelante, sua condição de idoso e a resistência da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento de caráter urgente, para manter o quantum indenizatório arbitrado em sentença. Nesse contexto, é razoável manter a indenização no patamar de R$ 10.000,00, conforme arbitrado pelo juízo de piso. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0560779-16.2018.8.05.0001, tendo como apelantes HOSPITAL SÃO RAFAEL S.A e SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e apelado ASCLEPIADES CUNHA NEVES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em DAR PROVIMENTO ao apelo interposto pelo HOSPITAL SÃO RAFAEL S.A e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A, nos termos do voto da Relatora e do vencedor. Salvador, 12 de Setembro de 2023.
(TJ-BA - Apelação: 05607791620188050001, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/10/2023)
PROCESSO CIVIL E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ANULATÓRIA DE DÉBITO C/C AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA - LIMINAR, CUMULADA COM DANOS MORAIS. SENTENÇA PROCEDENTE . GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PEDIDOS FORMULADOS EM CONTESTAÇÃO. NÃO APRECIAÇÃO PELO JUÍZO A QUO. CONCESSÃO DO BENEFÍCIO EM 2º GRAU AOS APELANTES . RECURSO TEMPESTIVO. DESERÇÃO INEXISTENTE. PRIMEIRO APELO. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO CIRÚRGICO. CIFOPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SEGUNDO APELO RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. O cerne das controvérsias versam sobre a legalidade da negativa de procedimento- cirúrgico de urgência por parte do plano de saúde e da cobrança efetuada pelo segundo réu aos autores, bem como sobre os danos morais daí advindos. 2 . o entendimento da Corte Superior é no sentido que "o fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes." 3. De igual modo, a avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil , pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente . 4. Em face da relevância do direito fundamental envolvido nesta relação jurídica, as administradoras devem agir com boa-fé durante toda a contratação a fim de preservar a saúde, a dignidade e os interesses dos aderentes. 5. In casu, restou demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico em caráter de urgência, em virtude da queda com trauma dorsal sofrida pela autora com idade de 71 anos, na forma orientada por seu médico especialista, para tratamento o procedimento solicitado (cirurgia de cifoplastia e Biopsia pela chance de ser fratura patológica secundária) e não realização do procedimento causará piora da cifose segmentar, risco de dano neurológico e dor crônica, pois foi indicado como forma de resguardar a saúde física, consoante demonstra o relatório médico anexado (fls . 39). 6. O direito fundamental à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, sobretudo tratando-se de pessoa idosa, são assegurados pela Constituição Federal (arts. 1º, 5º e 6º) e pela Lei nº 10 .741/2003 ( Estatuto do Idoso). 7. Nestas condições, conclui-se que a conduta da parte recorrida POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS se encontra em confronto com a jurisprudência pátria, impondo-se a manutenção da condenação imposta na sentença em sua integralidade. 7 . Compulsando os autos, constata-se que o plano de saúde foi firme em afirmar que a recusa foi diante da ausência de previsão do rol da ANS, não se desincumbindo dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito dos autores, ora apelados. No mesmo sentido, a Instituição de Saúde recorrente também tinha conhecimento da falta de autorização do plano de saúde, por ser procedimento de praxe e cotidiano de suas atividades, entretanto, realizou o procedimento cirúrgico. 8. Entretanto o Hospital recorrente, ao realizar o procedimento cirúrgico necessário, sem a devida autorização do plano de saúde assumiu o risco, tendo em vista que os autores estavam certos que não efetuariam despesas complementares . 9. Nesta toada, é irretocável a sentença objurgada que condenou à apelante de forma solidária ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00(doze mil reais) em benefício proporcional aos apelados. Recursos conhecidos e providos em parte .
(TJ-BA - APL: 05012368220188050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/07/2020)
Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo Juízo de origem, entende-se que este atende perfeitamente aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a idade avançada da paciente, 81 anos, e o porte econômico da operadora de saúde, não merecendo qualquer redução.
Assiste parcial razão à apelante no que se refere aos consectários legais incidentes sobre a condenação por danos morais.
A sentença condenou a parte ré ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), estabelecendo a atualização monetária pelo IPCA e a incidência dos juros de mora previstos no art. 406, § 1º, do Código Civil, ambos a partir do arbitramento.
No tocante à correção monetária, não há reparo a ser realizado, uma vez que, nas indenizações por danos morais, sua incidência tem início na data do arbitramento, conforme dispõe a Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça.
Diversa, entretanto, é a solução quanto aos juros moratórios. Tratando-se de responsabilidade civil decorrente de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, e não a partir do arbitramento, como estabelecido na sentença.
Quanto aos critérios de cálculo, a Lei nº 14.905/2024 alterou os arts. 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo que, na ausência de índice convencionado ou previsto em lei específica, a atualização monetária será calculada pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, enquanto a taxa legal de juros corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia – Selic, deduzido o índice de atualização monetária previsto no parágrafo único do art. 389 do Código Civil.
As referidas alterações passaram a produzir efeitos em 30 de agosto de 2024, incidindo, a partir dessa data, sobre os efeitos jurídicos ainda não consumados, preservados os critérios aplicáveis aos períodos anteriores.
Desse modo, a indenização por danos morais deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, conforme estabelecido na sentença. Os juros de mora, por sua vez, incidirão desde a citação, observando-se, a partir de 30 de agosto de 2024, a taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil, correspondente à Selic deduzida da variação do IPCA, calculada na forma da regulamentação do Conselho Monetário Nacional e considerado igual a zero eventual resultado negativo.
Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, apenas para determinar que os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais tenham como termo inicial a data da citação, mantida a incidência da correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e observados, a partir de 30 de agosto de 2024, os critérios introduzidos pela Lei nº 14.905/2024, preservados os demais termos da sentença.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
(assinado eletronicamente)
06-238