PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8194731-02.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB:SP345596-A) |
| APELADO: SONIA MARIA ANDRADE MENDONCA |
| Advogado(s): BETANIA ROCHA RODRIGUES registrado(a) civilmente como BETANIA ROCHA RODRIGUES (OAB:BA15356-A) |
1. Juízo de Admissibilidade
Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso, tendo sido regularmente comprovado o preparo (ID 101925572).
2. Mérito
2.1. Da alegada inexistência de negativa de cobertura
Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra a sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por SONIA MARIA ANDRADE MENDONÇA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência deferida, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 e fixar multa cominatória em razão do descumprimento da ordem judicial.
A tese central da apelante, reiterada desde a contestação, é a de que não houve negativa de cobertura, mas tão somente questões administrativas relacionadas à rede credenciada que, segundo alega, teriam gerado o cancelamento da autorização inicial.
Esse argumento não merece acolhimento.
A documentação dos autos revela, de forma clara e inequívoca, que a parte autora foi impedida de realizar o procedimento cirúrgico urgente nos hospitais de sua preferência (Hospital da Bahia e Hospital Santa Izabel), com a equipe médica que a acompanhava, mesmo após reiterados relatórios do médico assistente atestando a urgência e o risco de paralisia permanente.
Os documentos de IDs 479489997 a 479493530, juntados com a inicial, comprovam a negativa formal por parte da operadora, inclusive com e-mails demonstrando a recalcitrância administrativa. O próprio relato da ré na contestação confirma que houve "cancelamento posterior" por "questões ligadas à rede credenciada", o que, juridicamente, não a exime da responsabilidade contratual.
Não cabe à operadora de plano de saúde substituir a prescrição médica ou impor ao beneficiário a realização de procedimento com profissional diverso do que o acompanha, especialmente quando há relação de fidúcia consolidada e o médico assistente é credenciado à própria rede.
A tentativa de transferir a autora para outro profissional (Dr. Djalma), sem qualquer razão clínica, configura ingerência indevida na relação médico-paciente.
Ademais, o acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8007464-50.2025.8.05.0000, da relatoria do Desembargador Rolemberg José Araújo Costa, já apreciou a controvérsia sobre a negativa de cobertura em sede de tutela de urgência, reconhecendo a abusividade da conduta e mantendo a decisão que determinou a autorização imediata do procedimento.
Embora o julgamento do agravo não produza coisa julgada material quanto ao mérito da obrigação de fazer, a decisão colegiada constitui elemento relevante para a apreciação do caso, reforçando a conclusão de que a conduta da operadora era desprovida de justificativa legal.
Registre-se, por oportuno, o contexto fático que envolve a autora: pessoa idosa, 75 anos, portadora de estenose do canal lombar com comprometimento da mobilidade, utilizando cadeira de rodas, e com indicação de cirurgia em caráter de urgência, conforme expressamente atestado nos relatórios médicos (ID 479493522). A demora na realização do procedimento exponenciava o risco de paralisia definitiva, o que torna a conduta da operadora ainda mais reprovável.
A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes não contém qualquer cláusula de exclusão para a patologia diagnosticada ou para o procedimento prescrito. Pelo contrário, o próprio objeto contratual prevê a "COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO" (ID 101924247, p. 4).
A conduta da ré, portanto, configura abusividade contratual, contrariando o disposto nos arts. 46, 51, IV, e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no art. 423 do Código Civil, que determina a interpretação das cláusulas contratuais ambíguas ou contraditórias em favor do aderente.
Nesse sentido, a jurisprudência é firme ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura para procedimentos cirúrgicos de urgência, como a cirurgia de estenose do canal lombar, quando há expressa indicação médica. A escolha do tratamento mais adequado não cabe à operadora, mas sim ao médico que acompanha o paciente. Este é o entendimento que prevalece nos Tribunais Pátrios e nesta Terceira Câmara Cível:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. COMPRESSÃO MEDULAR CERVICAL – DOENÇA DEGENERATIVA COM ESTENOSE DE CANAL MEDULAR. PROCEDIMENTO DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR E DESCOMPRESSÃO MEDULAR. RECURSO NÃO PROVIDO [...] III. Razões de Decidir 3. A perícia judicial realizada com exame clínico presencial confirmou expressamente a necessidade clínica de todos os procedimentos e materiais solicitados. 4. Restou comprovado que a demora causada pela negativa de cobertura resultou em persistência dos sintomas e sofrimento físico e psicológico desnecessário, enquanto a paciente aguardava resolução da questão contratual, exposta a risco real de deterioração neurológica irreversível. 5. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis à execução de procedimento autorizado caracteriza negativa indireta de cobertura, sendo abusiva quando carece de justificativa clínica plausível e se ampara apenas em cláusulas contratuais genéricas. 6. Não se sustenta a alegação de que o contrato limita riscos quando a perícia demonstra que a paciente efetivamente necessitava dos materiais indicados. 7. O sofrimento físico e psicológico experimentado pela autora não configura mero inadimplemento contratual, mas ofensa a direito extrapatrimonial tutelado pelo ordenamento jurídico. IV. Dispositivo e Tese 8. Recurso não provido. Mantida a condenação integral, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da condenação. Tese de Julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico assistente, confirmada por laudo pericial, configura conduta abusiva. 2. A negativa de cobertura que causa sofrimento físico e psicológico ao paciente gera dano moral indenizável (TJ-SP - Apelação Cível: 11224671820248260100 São Paulo, Relator: Gilberto Franceschini, Data de Julgamento: 04/11/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 04/11/2025).
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. CRITÉRIO ETÁRIO DA DUT 143 DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. DANOS MORAIS CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO [...] III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que a taxatividade do Rol da ANS pode ser mitigada quando presentes determinados requisitos excepcionais, incluindo quadro clínico grave com risco de morte. 6. A negativa baseada exclusivamente em critério etário, sem avaliação da adequação clínica específica, configura defesa genérica inadmissível e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato. 7. O procedimento TAVI possui eficácia cientificamente reconhecida e foi incorporado ao Rol da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021 (quatrocentos e sessenta e cinco barra dois mil e vinte e um). No caso concreto, estão presentes todos os requisitos excepcionais para mitigação da taxatividade do rol. 8. O dano moral decorre da angústia e aflição suportadas pela consumidora em momento de risco iminente à vida, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial quanto ao caráter indenizável de tal conduta. 9. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo moral e desestimular práticas similares, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 'A negativa de cobertura do procedimento TAVI baseada exclusivamente no critério etário da DUT 143 da ANS, sem consideração do quadro clínico específico que demonstre urgência e risco de morte, constitui prática abusiva passível de indenização por danos morais' (Apelação/Reexame Necessário 8185465-88.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Joanice Maria Guimaraes de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em 02/09/2025).
A recusa reiterada, mesmo após determinação judicial, revela desrespeito não apenas ao contrato, mas ao próprio direito fundamental à saúde, consagrado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal.
Mantém-se, portanto, a sentença no ponto.
2.2. Do dano moral
A apelante sustenta que não houve conduta ilícita capaz de gerar dano moral, argumentando que a situação se limitou a questões administrativas e que a autorização foi posteriormente concedida.
Mais uma vez, a tese não se sustenta diante dos elementos dos autos.
O dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde é considerado pela jurisprudência como in re ipsa, ou seja, decorre da própria natureza do ilícito, independentemente de comprovação de prejuízo concreto. Isso porque a recusa abusiva de cobertura médica, especialmente em situações de urgência, agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente, que se vê privado do tratamento necessário diante de uma situação de vulnerabilidade.
No caso concreto, o contexto é ainda mais grave.
A autora, idosa, com 75 anos, portadora de estenose do canal lombar, encontrava-se com a mobilidade comprometida, utilizando cadeira de rodas, e com risco de paralisia permanente. Após obter a tutela de urgência em 16/01/2025, a autora teve que aguardar 87 dias (de 23/01/2025 a 20/04/2025) para que a ré cumprisse a determinação judicial, período em que permaneceu em situação de sofrimento físico e emocional, na iminência de uma paralisia que poderia ser evitada.
A demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico urgente, mesmo diante de expressa ordem judicial, ultrapassa em muito o conceito de mero aborrecimento ou inadimplemento contratual simples.
A situação vivenciada pela autora gerou angústia, ansiedade, incerteza quanto ao futuro e agravamento das dores e da limitação de locomoção, configurando dano moral que deve ser reparado.
A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência, gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO [...] III. Razões de decidir A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A cirurgia indicada foi considerada essencial, em caráter de urgência, por profissional habilitado, sendo a recusa da operadora ilegítima. A operadora não demonstrou a existência de rede credenciada com capacidade técnica e estrutural para o atendimento da beneficiária. É abusiva a restrição à técnica e aos materiais indicados pelo médico assistente, quando a patologia é coberta. Aplica-se a exceção legal ao reembolso contratual, diante da ausência de rede apta (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI). A negativa injustificada de cobertura em momento de fragilidade enseja dano moral, independentemente de prova do prejuízo (dano in re ipsa). O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização se mostra razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: '1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e dos materiais a ele inerentes, quando indicada por profissional especializado, mesmo que fora do rol da ANS, se a doença está coberta pelo plano. É devida a cobertura integral do tratamento realizado por profissional não credenciado, quando não demonstrada a existência de rede credenciada apta ao procedimento. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde configura dano moral in re ipsa (Apelação/Reexame Necessário 8063816-59.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 06/03/2026).
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. LIPEDEMA GRAU III. PTOSE MAMÁRIA GRAU IV. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ASTREINTES. BLOQUEIO VIA SISBAJUD. DANO MORAL IN RE IPSA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO DO ROL DA ANS. PROPORCIONALIDADE DA MULTA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO [...] III. Razões de decidir 7. A tutela de urgência determinou expressamente a autorização e o custeio integral das cirurgias reparadoras indicadas, inclusive materiais e insumos, a serem realizadas em rede credenciada ou, inexistindo equipe habilitada, em rede particular. A conduta da operadora limitou-se à emissão de guia para consulta pré-operatória em município diverso, condicionando eventual autorização à nova avaliação médica, o que não se confunde com cumprimento da obrigação imposta. 8. A providência adotada representou reabertura indevida da fase administrativa, esvaziando o comando judicial e caracterizando descumprimento da ordem, nos termos do art. 536 do CPC. Incumbia à operadora comprovar o adimplemento integral, ônus do qual não se desincumbiu (art. 373, II, do CPC). [...] 10. A recusa indevida de cobertura, agravada pelo descumprimento de ordem judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo. O valor fixado (R$ 10.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não implicando enriquecimento sem causa. 11. As astreintes foram fixadas em patamar moderado e majoradas em razão da resistência reiterada da operadora. O montante acumulado decorreu exclusivamente da inércia da recorrente. A revisão da multa somente se justifica quando manifestamente exorbitante ou irrisória, hipótese não verificada no caso concreto, em consonância com a jurisprudência do STJ. 12. O bloqueio via SISBAJUD constitui medida excepcional, porém legítima, diante da ineficácia das determinações anteriores, visando assegurar resultado prático equivalente ao adimplemento da obrigação, conforme autoriza o art. 536 do CPC. IV. Dispositivo e tese 13. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC (Apelação/Reexame Necessário 8021095-15.2025.8.05.0080, Rel(a). Des(a). Marielza Brandao Franco, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 31/03/2026).
Registre-se, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao analisar a reclamação administrativa formulada pela autora, concluiu expressamente pela existência de prática irregular por parte da AMIL, que impediu a consumidora de realizar a cirurgia, classificando a demanda como "Não Resolvida" e encaminhando o caso para abertura de processo administrativo sancionador.
Esse dado, embora não vincule o Poder Judiciário, corrobora a conclusão de que a conduta da operadora era desprovida de fundamento legal.
O quantum indenizatório de R$ 8.000,00 fixado na sentença mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Considera-se a gravidade da conduta, a situação de vulnerabilidade da autora (75 anos, risco de paralisia, uso de cadeira de rodas), o porte econômico da ré, o caráter pedagógico da condenação e o tempo de descumprimento da ordem judicial.
O valor não é ínfimo a ponto de perder o caráter punitivo, nem excessivo a ponto de gerar enriquecimento sem causa. Ressalte-se que a própria autora havia quantificado o pedido em R$ 15.000,00 (ID 533961376), de modo que o valor arbitrado ficou abaixo do pleiteado, demonstrando moderação do Juízo de origem.
Mantém-se, assim, a condenação por danos morais e o valor da indenização fixado na origem.
2.3. Das astreintes
A apelante insurge-se contra o valor da multa cominatória fixada em R$ 60.000,00, alegando desproporcionalidade e excesso.
A análise do instrumento das astreintes deve partir de sua finalidade precípua: constituir medida coercitiva suficiente para compelir o devedor ao cumprimento de obrigação de fazer, e não propriamente punitiva. O juiz, ao fixá-las, goza de discricionariedade, podendo, a qualquer tempo, modificar o valor ou a periodicidade, nos termos do art. 537, §1º, do Código de Processo Civil.
No caso em exame, a multa foi fixada inicialmente na decisão liminar (ID 481971977) no valor de R$ 1.000,00 por dia, com teto máximo de R$ 60.000,00. Esse teto já estava previsto na própria decisão e foi integralmente consumido pelo período de descumprimento.
A ré teve ciência da decisão em 23/01/2025 (ID 482767661), mas cumpriu a ordem apenas em 20/04/2025, conforme informado pela própria parte autora (ID 500169684). Descontados os 48 horas do prazo original, o descumprimento efetivo foi de aproximadamente 87 dias, ou seja, quase três meses de recalcitrância injustificada.
A análise da proporcionalidade deve considerar a gravidade da conduta, o contexto de urgência médica, o porte econômico da ré e o valor diário fixado (R$ 1.000,00), que não se mostra excessivo para uma operadora de plano de saúde de grande porte.
O valor final de R$ 60.000,00 corresponde exclusivamente ao teto previamente estabelecido, que a ré tinha plena ciência e poderia ter evitado se tivesse cumprido a decisão no prazo.
A apelante, em suas razões, não aponta nenhum elemento concreto que justifique a redução do valor, limitando-se a alegações genéricas de desproporcionalidade. O argumento de que o cumprimento teria ocorrido antes de 20/04/2025 é desmentido pela própria cronologia dos autos, que registra reiteradas manifestações da autora informando o descumprimento e a necessidade de novas intimações.
Registre-se que, em 16/04/2025, o Juízo de primeiro grau, diante do descumprimento persistente, chegou a majorar a multa diária para R$ 10.000,00, com limite de R$ 300.000,00 (ID 496430947).
Contudo, a sentença manteve o valor do teto original (R$ 60.000,00), não aplicando a majoração posterior. Portanto, o valor fixado na sentença é inferior ao que poderia ter sido estabelecido, demonstrando comedimento do Juízo de origem.
A multa cominatória cumpriu sua função coercitiva, uma vez que, após a majoração e a iminência de agravamento, a ré finalmente cumpriu a ordem. Se a ré tivesse cumprido a decisão no prazo inicial de 48 horas, nenhuma multa seria devida. O valor fixado decorre exclusivamente de sua própria conduta recalcitrante.
Assim, mantém-se integralmente o valor das astreintes fixado na sentença.
3. Dispositivo
Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., mantendo integralmente a sentença.
MAJORAM-SE os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
É como voto.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator