PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REDUTORA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. INOCORRÊNCIA. DORES INTENSAS NA COLUNA CERVICAL, LOMBAR E DORSAL, DECORRENTES DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CONSUBSTANCIADA EM TRÊS RELATÓRIOS MÉDICOS ELABORADOS POR PROFISSIONAIS DISTINTOS. TRATAMENTOS CONSERVADORES INFRUTÍFEROS. INCAPACIDADE LABORAL DEMONSTRADA. CIRURGIA DEVIDA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 8.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE O VALOR GLOBAL DA CONDENAÇÃO, ABRANGENDO A OBRIGAÇÃO DE FAZER E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES DO STJ (EAREsp 198.124/RS E AREsp 1.759.571/MS). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença, ID 89592879, complementada pela decisão, ID 89592887, que acolheu, parcialmente, os Embargos de Declaração, proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por ALINE SANTOS DE JESUS.

2. A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, cuja natureza é contestada pela Apelante como sendo meramente estética, bem como na configuração e quantificação dos danos morais e na base de cálculo dos honorários advocatícios.

3. Conforme já devidamente assentado pelo Juízo a quo e reiterado por esta Corte no julgamento do Agravo de Instrumento, ID 89592876, a relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é de natureza consumerista.

4. A operadora de plano de saúde enquadra-se na definição de fornecedora de serviços, nos termos do artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a Autora figura como consumidora.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, conforme cristalizado na Súmula nº 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". No caso em tela, a Apelante não se enquadra na exceção de autogestão, o que torna inafastável a incidência das normas protetivas do CDC.

6. A natureza do contrato de plano de saúde, embora bilateral, oneroso e aleatório, não pode ser interpretada de forma a mitigar o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.

7. A Apelante insiste na tese de que o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, indicado para a Autora, possui caráter meramente estético e, portanto, estaria excluído da cobertura contratual e do rol de procedimentos da ANS. Contudo, tal argumentação não encontra respaldo nos elementos fático-probatórios dos autos, tampouco na legislação aplicável e na jurisprudência consolidada.

8. Os relatórios médicos acostados aos autos são uníssonos em atestar a natureza reparadora e funcional da cirurgia pleiteada. Desse modo, os relatórios médicos do mastologista, ID 89592537, do ortopedista, ID 89592538, e do cirurgião, ID 89592539, demonstram que a Autora padece de hipertrofia mamária, que não se limita a uma questão de aparência, mas acarreta graves consequências à sua saúde, como fortes dores na coluna cervical, lombar e dorsal. Veja-se:

“[...] com quadro clínico de dor em região da coluna cervical, dorsal e lombar. A mesma com limitação funcional e parestesia de MMSS [...] Ao exame físico a mesma com mamas hipertrofiadas”. (ID 89592538)

“NÃO SE TRATA DE CIRURGIA ESTÉTICA E SIM REPARADORA POIS VISA CORRIGIR QUADRO SINTOMATOLÓGICO DA PACIENTE COM MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA. TRATA-SE DE CASO DE URGÊNCIA PELA SINTOMATOLOGIA APRESENTADA” (ID 89592539).

9. Ademais, observa-se que foram empreendidas tentativas de tratamento conservador, mediante uso de medicação e realização de fisioterapia, porém sem resultado satisfatório, ID 89592538. Ressalte-se, ainda, que o relatório médico atesta que, em virtude do quadro clínico apresentado pela apelada, esta se encontra incapacitada para o exercício de suas atividades laborais, ID 89592538. Veja-se:

“[...] Paciente fazendo uso de medicação e fisioterapia referindo pouca melhora do seu quadro clínico”.

“[...] Paciente com quadro clínico irreversível. A mesma sem qualquer condição de exercer suas atividades laborativas”.

10. Sendo assim, tal fato reforça a necessidade da intervenção cirúrgica como única alternativa eficaz para mitigar o sofrimento e restabelecer a qualidade de vida da Autora.

11. A cirurgia plástica reparadora, ao contrário da estética, visa corrigir deformidades funcionais ou decorrentes de enfermidades, traumas ou anomalias congênitas. No caso em apreço, a hipertrofia mamária da Autora, com todas as suas repercussões clínicas e funcionais, claramente se enquadra na definição de procedimento reparador.

12. A redução mamária, em situações como a descrita, não busca aprimorar a estética, mas fundamentalmente restaurar a saúde física e psicológica da paciente, aliviando dores crônicas e permitindo o retorno às atividades cotidianas.

13. Quanto à alegação de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, a Apelante fundamenta sua defesa no caráter taxativo do rol, citando o Parecer Técnico nº 19 da ANS, ID 89592556, e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). No entanto, esta argumentação foi superada pela superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para conferir caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

14. A Lei nº 14.454/2022, em seu artigo 10, § 13, incisos I e II, passou a estabelecer a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, definindo os seguintes critérios:

Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

15. Nessa senda, a indicação médica, corroborada por múltiplos especialistas e pela comprovação do sofrimento e da incapacidade funcional da Autora, é o que deve prevalecer, em consonância com o direito fundamental à saúde e à vida, insculpido no artigo 196 da Constituição Federal. A operadora não pode substituir o critério médico pelo critério econômico-financeiro, limitando as opções terapêuticas do paciente.

16. A Apelante, em seus Embargos de Declaração e nas razões de apelação, IDs. 89592883 e 89592890, pleiteou que, em caso de condenação, o procedimento fosse realizado exclusivamente em sua rede credenciada/referenciada, ou que a Autora se submetesse ao limite contratual de reembolso.

17. A sentença de primeiro grau, ao acolher parcialmente os Embargos de Declaração, ID 89592887, já prestou o devido esclarecimento sobre este ponto, determinando que a obrigação de custeio da mamoplastia bilateral deveria ser preferencialmente executada na rede credenciada da operadora, desde que disponível profissional especializado com capacidade técnica para realizar o procedimento nos moldes prescritos, salvo comprovação pela parte autora de que a rede credenciada se mostrou insuficiente ou ineficaz.

18. Esta modulação da obrigação está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico. Embora o consumidor tenha o direito à livre escolha de prestadores, a operadora de plano de saúde, em regra, cumpre sua obrigação oferecendo sua rede credenciada. Contudo, a recusa injustificada de cobertura, que obriga o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, ou a comprovada insuficiência/ineficácia da rede credenciada para o tratamento específico e urgente, impõe à operadora o dever de custear integralmente o procedimento, mesmo que realizado por profissional ou em estabelecimento não credenciado.

19. Assim, a decisão de primeiro grau, ao condicionar a preferência da rede credenciada à disponibilidade de profissional especializado com capacidade técnica e à ausência de insuficiência ou ineficácia da rede, resguarda tanto o direito da consumidora à saúde quanto o equilíbrio contratual.

20. Outrossim, a apelante pugna pela exclusão da condenação por danos morais, alegando a inocorrência de ato ilícito e a ausência de comprovação de abalo moral. Contudo, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial à saúde, especialmente quando envolve dor crônica e incapacidade funcional, como no caso da Autora, configura dano moral.

21. O entendimento jurisprudencial pátrio, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em situações que envolvem a saúde e a dignidade do paciente, gera abalo moral indenizável.

22. A angústia, o sofrimento, a incerteza e a frustração decorrentes da negativa de um tratamento que se mostra indispensável para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo, extrapolam o mero aborrecimento cotidiano e atingem a esfera dos direitos da personalidade.

23. Quanto ao quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se proporcional, uma vez que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, não mostra-se excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da autora, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função de desestimular a reiteração de condutas abusivas pela operadora.

24. Ademais, o Apelante busca a reforma da sentença para que os honorários advocatícios de sucumbência incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o proveito econômico da obrigação de fazer.

25. Contudo, a sentença de primeiro grau, ao julgar os Embargos de Declaração, ID 89592887, já se manifestou expressamente sobre este ponto, esclarecendo que a expressão "valor da condenação" compreende tanto a obrigação de pagar (danos morais) quanto a obrigação de fazer economicamente aferível.

26. Ademais, citou, inclusive, precedente do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022), que firmou o entendimento de que "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer."

27. Destaca-se, ainda, que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado proferido no ano de 2024, reiterou entendimento no mesmo sentido, senão vejamos:

“Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as duas condenações.

STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1.759.571-MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/5/2024 (Info 20 – Edição Extraordinária)”.

28. Sendo assim, a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de um procedimento cirúrgico, possui inegável proveito econômico, que pode ser mensurado pelo custo do tratamento. A saúde, embora um direito fundamental e de valor inestimável, quando objeto de uma obrigação de fazer em um contrato de plano de saúde, tem um custo financeiro associado à sua prestação.

29. A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS, é abusiva e ilegal, especialmente diante da comprovação da natureza reparadora da cirurgia e da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que reafirmou o caráter exemplificativo do rol.

30. Sendo assim, a condenação por danos morais é devida, o quantum indenizatório fixado é adequado e a base de cálculo dos honorários advocatícios está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

31. Pelo exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a r. Sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

32. Custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos majorados para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8076999-34.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e Apelada ALINE SANTOS DE JESUS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, em CONHECER do recurso de apelação e NEGAR PROVIMENTO, tendo em vista a abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral redutora e reconstrução mamária, cuja natureza reparadora e funcional foi comprovada pelos relatórios médicos, à luz da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, configurando dano moral, tendo, ao final, sido adequada a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, nos termos dos precedentes do STJ, nos termos do voto da Relatora, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau, Maria do Rosário Passos da Silva Calixto.

Sala de Sessões, 2025.

Presidente

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador (a) de Justiça

EP-N

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Acompanhou o julgamento Dra. Pollyanna Guimarães Gomes.

Salvador, 30 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, pessoa jurídica de direito privado, já qualificada nos autos, contra a r. Sentença de mérito (ID 89592879), complementada pela decisão dos Embargos de Declaração (ID 89592887), proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, tombada sob o nº 8076999-34.2023.8.05.0001, ajuizada por ALINE SANTOS DE JESUS, igualmente qualificada.

A Autora, ALINE SANTOS DE JESUS, ajuizou a demanda alegando ser beneficiária de plano de saúde da Ré, na modalidade empresarial, tipo Funcional, com acomodação em quarto, estipulado pela CIA ELETRICIDADE EST BAHIA CO, com início da apólice coletiva em 01/06/2021. Narrou que é portadora de Hipertrofia Mamária, condição que lhe causa fortes dores na coluna e ombros, cifose postural, sulcos nos ombros, dermatite de sulco submamário e incapacidade laboral, conforme relatórios médicos detalhados (ID 89592539, ID 89592538, ID 89592537). Diante desse quadro clínico, o cirurgião que a assiste indicou a realização dos procedimentos de Mamoplastia Bilateral (código 30602351 2x) e Reconstrução Mamária (código 30602246 2x), procedimentos que, segundo a Autora, possuem caráter reparador e são essenciais para sua saúde e bem-estar. Contudo, a Ré indeferiu a solicitação, sob a justificativa de que os procedimentos seriam de natureza estética e não estariam previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 89592540). A Autora pleiteou, liminarmente, a autorização e o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos e, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios. Fundamentou seu pedido na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), no direito fundamental à saúde e à vida (arts. 5º e 6º da Constituição Federal), na Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS, e na abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial à saúde.

O Juízo de primeiro grau, em decisão interlocutória (ID 89592542), deferiu os benefícios da justiça gratuita à Autora, mas indeferiu o pedido de tutela de urgência. Fundamentou o indeferimento na insuficiência de elementos adicionais, além da prescrição médica, para afastar a presunção de suficiência do rol da ANS, considerando a negativa da Ré a priori válida por o procedimento estar fora do rol. Contudo, inverteu o ônus da prova para a Ré.

A Ré, BRADESCO SAÚDE S/A, apresentou Contestação (ID 89592553), arguindo preliminarmente a impugnação à gratuidade de justiça e a prevenção do Juízo, em razão de uma ação anterior ajuizada pela Autora nos Juizados Especiais (autos nº 0107569-42.2023.8.05.0001), que foi extinta sem resolução do mérito após o indeferimento da liminar. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, reiterando que o plano de saúde da Autora é posterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculado ao rol de procedimentos da ANS. Alegou que a cirurgia de mamoplastia para correção de hipertrofia mamária possui caráter meramente estético e não reparador de função, não estando prevista no rol da ANS (RN 465/2021) e sendo expressamente excluída pelo art. 10, inciso II, da Lei nº 9.656/98. Citou o Parecer Técnico nº 19 da ANS (ID 89592556) e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a taxatividade do rol da ANS (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Argumentou que a Lei nº 14.454/2022 exige comprovação científica e recomendação de órgãos técnicos para procedimentos fora do rol, o que não teria sido demonstrado pela Autora. Em caso de eventual condenação, requereu que o procedimento fosse realizado por profissional credenciado da sua rede, com reembolso limitado contratualmente. Impugnou o pedido de danos morais, sustentando a ausência de ato ilícito e a desproporcionalidade do quantum pleiteado, e a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova.

A Autora apresentou Réplica (ID 89592868), refutando as preliminares e reiterando os termos da inicial. Afirmou que o processo anterior foi extinto sem resolução do mérito, não havendo litispendência. Insistiu no caráter exemplificativo do rol da ANS, em face da Lei nº 14.454/2022, e na natureza reparadora da cirurgia, comprovada pelos laudos médicos que atestam dores crônicas e incapacidade funcional. Defendeu a prevalência da indicação médica e a abusividade da negativa. Manteve o pedido de danos morais e a inversão do ônus da prova.

Em momento posterior, a Autora interpôs Agravo de Instrumento (autos nº 8035910-34.2023.8.05.0000) contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência. A Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, por maioria, conheceu e deu provimento ao Agravo de Instrumento (ID 89592876), reformando a decisão de primeiro grau. O acórdão do agravo rejeitou a preliminar de incompetência, reconhecendo a faculdade da parte em escolher o rito processual e a natureza relativa da competência dos Juizados Especiais. No mérito, reconheceu a aplicabilidade do CDC, o caráter exemplificativo do rol da ANS em face da Lei nº 14.454/2022, a prevalência da indicação médica e o caráter emergencial e reparador da cirurgia, determinando que a Agravada autorizasse e custeasse os procedimentos, sob pena de multa diária. O referido acórdão transitou em julgado (ID 89592878).

Após o retorno dos autos à primeira instância, o Juízo a quo proferiu Sentença (ID 89592879), julgando procedente o pedido da Autora. Confirmou a aplicabilidade do CDC, o caráter exemplificativo do rol da ANS pela Lei nº 14.454/2022, a natureza reparadora da cirurgia e a abusividade da negativa. Condenou a Ré a autorizar e custear os procedimentos de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, no prazo de 10 dias, sob multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 50.000,00), e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A Ré opôs Embargos de Declaração (ID 89592883) contra a sentença, alegando omissão quanto à necessidade de realização do procedimento na rede credenciada/referenciada e obscuridade quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, requerendo que estes incidissem apenas sobre o valor dos danos morais. A Autora apresentou contrarrazões aos embargos (ID 89592886), defendendo a inexistência de omissão e obscuridade.

O Juízo de primeiro grau proferiu nova Sentença (ID 89592887), acolhendo parcialmente os Embargos de Declaração. Esclareceu que a obrigação de custeio da mamoplastia bilateral deveria ser preferencialmente executada na rede credenciada da operadora, desde que disponível profissional especializado com capacidade técnica, salvo comprovação pela parte autora de insuficiência ou ineficácia da rede. Contudo, rejeitou a alegação de obscuridade quanto aos honorários, mantendo a base de cálculo como o valor global da condenação (obrigações de pagar e de fazer), conforme entendimento do STJ.

Inconformada com a sentença de mérito e a decisão dos embargos de declaração, a Ré interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 89592890). Em suas razões recursais, a Apelante reitera os argumentos de que a cirurgia possui caráter estético e não reparador, não estando coberta pelo rol da ANS, que defende ser taxativo, e que a Lei nº 14.454/2022 não afasta a necessidade de comprovação científica e recomendação de órgãos técnicos. Insiste na inocorrência de danos morais e, subsidiariamente, na redução do quantum indenizatório. Por fim, pleiteia que os honorários advocatícios de sucumbência incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o proveito econômico da obrigação de fazer. Requereu, ainda, que todas as intimações sejam efetuadas exclusivamente em nome do Bel. Fábio Gil Moreira Santiago, OAB/BA 15.664.

A Apelada, devidamente intimada (ID 89592892), deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação de contrarrazões (ID 89592893).

Distribuídos a este Órgão Colegiado (ID 89550872), coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, BA, na data da assinatura. 

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença, ID 89592879, complementada pela decisão, ID 89592887, que acolheu, parcialmente, os Embargos de Declaração, proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por ALINE SANTOS DE JESUS.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer) quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo – ID 89592891), conheço do recurso de apelação.

A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, cuja natureza é contestada pela Apelante como sendo meramente estética, bem como na configuração e quantificação dos danos morais e na base de cálculo dos honorários advocatícios.

Conforme já devidamente assentado pelo Juízo a quo e reiterado por esta Corte no julgamento do Agravo de Instrumento, ID 89592876, a relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é de natureza consumerista.

A operadora de plano de saúde enquadra-se na definição de fornecedora de serviços, nos termos do artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a Autora figura como consumidora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, conforme cristalizado na Súmula nº 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". No caso em tela, a Apelante não se enquadra na exceção de autogestão, o que torna inafastável a incidência das normas protetivas do CDC.

A natureza do contrato de plano de saúde, embora bilateral, oneroso e aleatório, não pode ser interpretada de forma a mitigar o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. O princípio do pacta sunt servanda, invocado pela Apelante, deve ser mitigado pela função social do contrato e pelo princípio da boa-fé objetiva, especialmente em relações de consumo que envolvem bens jurídicos de tamanha relevância.

Cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. A interpretação contratual deve sempre buscar a finalidade precípua do plano de saúde, que é a garantia da assistência à saúde, e não a mera limitação de riscos para a operadora.

A Apelante insiste na tese de que o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, indicado para a Autora, possui caráter meramente estético e, portanto, estaria excluído da cobertura contratual e do rol de procedimentos da ANS. Contudo, tal argumentação não encontra respaldo nos elementos fático-probatórios dos autos, tampouco na legislação aplicável e na jurisprudência consolidada.

Os relatórios médicos acostados aos autos são uníssonos em atestar a natureza reparadora e funcional da cirurgia pleiteada. Desse modo, os relatórios médicos do mastologista, ID 89592537, do ortopedista, ID 89592538, e do cirurgião, ID 89592539, demonstram que a Autora padece de hipertrofia mamária, que não se limita a uma questão de aparência, mas acarreta graves consequências à sua saúde, como fortes dores na coluna cervical, lombar e dorsal. Veja-se:

“[...] com quadro clínico de dor em região da coluna cervical, dorsal e lombar. A mesma com limitação funcional e parestesia de MMSS [...] Ao exame físico a mesma com mamas hipertrofiadas”. (ID 89592538)

“NÃO SE TRATA DE CIRURGIA ESTÉTICA E SIM REPARADORA POIS VISA CORRIGIR QUADRO SINTOMATOLÓGICO DA PACIENTE COM MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA. TRATA-SE DE CASO DE URGÊNCIA PELA SINTOMATOLOGIA APRESENTADA” (ID 89592539).

Ademais, observa-se que foram empreendidas tentativas de tratamento conservador, mediante uso de medicação e realização de fisioterapia, porém sem resultado satisfatório, ID 89592538. Ressalte-se, ainda, que o relatório médico atesta que, em virtude do quadro clínico apresentado pela apelada, esta se encontra incapacitada para o exercício de suas atividades laborais, ID 89592538. Veja-se:

“[...] Paciente fazendo uso de medicação e fisioterapia referindo pouca melhora do seu quadro clínico”.

“[...] Paciente com quadro clínico irreversível. A mesma sem qualquer condição de exercer suas atividades laborativas”.

Sendo assim, tal fato reforça a necessidade da intervenção cirúrgica como única alternativa eficaz para mitigar o sofrimento e restabelecer a qualidade de vida da Autora.

A cirurgia plástica reparadora, ao contrário da estética, visa corrigir deformidades funcionais ou decorrentes de enfermidades, traumas ou anomalias congênitas. No caso em apreço, a hipertrofia mamária da Autora, com todas as suas repercussões clínicas e funcionais, claramente se enquadra na definição de procedimento reparador.

A redução mamária, em situações como a descrita, não busca aprimorar a estética, mas fundamentalmente restaurar a saúde física e psicológica da paciente, aliviando dores crônicas e permitindo o retorno às atividades cotidianas.

Quanto à alegação de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, a Apelante fundamenta sua defesa no caráter taxativo do rol, citando o Parecer Técnico nº 19 da ANS, ID 89592556, e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). No entanto, esta argumentação foi superada pela superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para conferir caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

A Lei nº 14.454/2022, em seu artigo 10, § 13, incisos I e II, passou a estabelecer a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, definindo os seguintes critérios:

Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

É imperioso ressaltar que a questão da taxatividade do rol da ANS já foi objeto de análise e decisão por esta Terceira Câmara Cível no Agravo de Instrumento nº 8035910-34.2023.8.05.0000, ID 89592876, interposto pela própria Autora.

Naquela oportunidade, o Acórdão proferido reconheceu expressamente a aplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 e o caráter exemplificativo do rol da ANS, determinando a cobertura do procedimento.

Portanto, a recusa da operadora em custear o procedimento, sob a alegação de que não consta no rol da ANS ou de que possui caráter estético, é manifestamente abusiva e ilegal.

Nessa senda, a indicação médica, corroborada por múltiplos especialistas e pela comprovação do sofrimento e da incapacidade funcional da Autora, é o que deve prevalecer, em consonância com o direito fundamental à saúde e à vida, insculpido no artigo 196 da Constituição Federal. A operadora não pode substituir o critério médico pelo critério econômico-financeiro, limitando as opções terapêuticas do paciente.

Esse é o entendimento jurisprudencial desta Egrégia Corte em casos análogos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA . PROCEDIMENTO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. MULTA DIÁRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 01 . Agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão da 4ª Vara Cível da Capital que, em sede de ação de tutela antecipada em caráter antecedente, deferiu liminar determinando que a operadora de saúde autorizasse a realização de cirurgia de mamoplastia redutora em paciente diagnosticada com gigantomastia severa, cifose dorsal e lordose, fixando multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50 .000,00 em caso de descumprimento. A agravante alegou ausência de cobertura contratual, natureza estética do procedimento e necessidade de perícia ou parecer do NATJUS, além de requerer a redução da multa e ampliação do prazo para cumprimento da ordem. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 02 . Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear cirurgia de mamoplastia redutora com indicação terapêutica, mesmo não prevista no rol da ANS; (ii) determinar se é necessária a realização de perícia médica ou manifestação do NATJUS para aferição da urgência do procedimento; (iii) estabelecer se são devidas a multa e o prazo fixados na decisão de primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 03. A cirurgia de mamoplastia redutora possui caráter reparador e não meramente estético quando indicada como medida terapêutica para tratar patologias graves, como gigantomastia associada a dores intensas e desvios posturais, sendo dever da operadora de saúde custear o procedimento indicado por médico assistente . 04. Os laudos médicos apresentados nos autos evidenciam a necessidade da cirurgia para alívio de dores severas na coluna, ombros e dorso, bem como a presença de patologias que comprometem a saúde e a qualidade de vida da paciente, afastando a alegação de finalidade estética. 05. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura, quando comprovada a necessidade médica do tratamento prescrito . 06. A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade do custeio de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que vinculados a enfermidade coberta e prescritos por profissional habilitado. 07. A atuação do NATJUS é de natureza técnica e subsidiária, não possuindo caráter vinculante, sendo prescindível sua manifestação quando os autos já contêm documentação médica robusta e conclusiva . 08. A multa cominatória fixada pelo juízo a quo possui caráter coercitivo e está em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente em razão da urgência do tratamento e do potencial prejuízo à saúde da paciente. 09. O prazo de cinco dias fixado para cumprimento da medida liminar é adequado diante da gravidade do quadro clínico e da existência de internação anterior, não havendo necessidade de dilação . IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e desprovido. Teses de julgamento: 11 . "A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora com indicação médica terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS. 12. A ausência de previsão contratual ou de procedimento no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura quando o tratamento é prescrito por profissional habilitado e necessário à saúde do paciente. 13 . A manifestação do NATJUS não é imprescindível quando os autos contêm laudos médicos suficientes e conclusivos. 14. A fixação de multa cominatória e prazo exíguo para cumprimento de decisão judicial é válida diante da urgência do quadro clínico e da gravidade das consequências do descumprimento". Dispositivos relevantes citados: Resolução TJAL n .º 04/2023, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel . Min. João Otávio de Noronha, DJe 26.06.2016; TJ-AL, AI 0809083-39 .2024.8.02.0000, Rel . Des. Fábio Bittencourt, j. 17.10 .2024; TJ-AL, AI 0804105-53.2023.8.02 .0000, Rel. Des. Otávio Leão Praxedes, j. 18 .03.2024.

(TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08024801320258020000 Maceió, Relator.: Des. Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 25/04/2025, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/04/2025)

APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. PLEITO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDIC . CIRURGIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR INTEGRAL DA CONDENAÇÃO QUE ABRANGE A OBRIGAÇÃO DE FAZER. RETIRA TETO DAS ASTREINTES DE OFÍCIO . APELO IMPROVIDO.

(TJ-BA - Apelação: 80227281220228050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, Data de Julgamento: 03/02/2023, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DA SEGURADORA DE PLANO SAÚDE EM COBRIR CIRURGIA DE CORREÇÃO DE GIGANTOMASTIA MAMÁRIA. TRATAMENTO NÃO ESTÉTICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDISPENSÁVEL PARA A RECUPERAÇÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE FÍSICA E PSÍQUICA DA APELADA. SENTENÇA DE PROVIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . CABIMENTO. PRECEDENTES. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . Na situação sub judice, restou reconhecida a aplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no tocante ao disposto no art. 47 (o qual dispõe que as cláusulas contratuais serão interpretadas de forma mais favorável ao consumidor), posto que restou demonstrada a necessidade do tratamento prescrito para a melhoria da condição de saúde da paciente. 2. Sendo a doença coberta pelo plano de saúde, não cabe ao plano delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura . 3. Nesse contexto, a negativa do tratamento do qual a apelada necessitava feriu a boa fé objetiva, quebrando a legítima expectativa do consumidor em ter o serviço prestado, restando configurado o ato ilícito ensejador de danos de ordem moral. Precedentes do STJ. 4 . A indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular aqueles a cometerem atos dessa natureza. Frise-se que a reparação do dano moral não pode ser simbólica, devendo cumprir o seu importante papel preventivo-pedagógico. Assim, a indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo juiz singular corresponde à quantia razoável, mostrando-se consentânea com precedentes desta Corte.

(TJ-BA - Apelação: 80386639720198050001, Relator.: LOURIVAL ALMEIDA TRINDADE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/05/2022)

A Apelante, em seus Embargos de Declaração e nas razões de apelação, IDs. 89592883 e 89592890, pleiteou que, em caso de condenação, o procedimento fosse realizado exclusivamente em sua rede credenciada/referenciada, ou que a Autora se submetesse ao limite contratual de reembolso.

A sentença de primeiro grau, ao acolher parcialmente os Embargos de Declaração, ID 89592887, já prestou o devido esclarecimento sobre este ponto, determinando que a obrigação de custeio da mamoplastia bilateral deveria ser preferencialmente executada na rede credenciada da operadora, desde que disponível profissional especializado com capacidade técnica para realizar o procedimento nos moldes prescritos, salvo comprovação pela parte autora de que a rede credenciada se mostrou insuficiente ou ineficaz.

Esta modulação da obrigação está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico. Embora o consumidor tenha o direito à livre escolha de prestadores, a operadora de plano de saúde, em regra, cumpre sua obrigação oferecendo sua rede credenciada. Contudo, a recusa injustificada de cobertura, que obriga o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, ou a comprovada insuficiência/ineficácia da rede credenciada para o tratamento específico e urgente, impõe à operadora o dever de custear integralmente o procedimento, mesmo que realizado por profissional ou em estabelecimento não credenciado.

No caso dos autos, a Autora não manifestou recusa em ser atendida pela rede credenciada, mas sim a necessidade urgente do procedimento diante da negativa inicial da operadora. A preferência pela rede credenciada é uma prerrogativa da operadora, desde que esta demonstre a capacidade de oferecer o tratamento adequado e em tempo hábil.

Assim, a decisão de primeiro grau, ao condicionar a preferência da rede credenciada à disponibilidade de profissional especializado com capacidade técnica e à ausência de insuficiência ou ineficácia da rede, resguarda tanto o direito da consumidora à saúde quanto o equilíbrio contratual.

Outrossim, a apelante pugna pela exclusão da condenação por danos morais, alegando a inocorrência de ato ilícito e a ausência de comprovação de abalo moral. Contudo, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial à saúde, especialmente quando envolve dor crônica e incapacidade funcional, como no caso da Autora, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa prova de sua ocorrência.

O entendimento jurisprudencial pátrio, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em situações que envolvem a saúde e a dignidade do paciente, gera abalo moral indenizável.

A angústia, o sofrimento, a incerteza e a frustração decorrentes da negativa de um tratamento que se mostra indispensável para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo, extrapolam o mero aborrecimento cotidiano e atingem a esfera dos direitos da personalidade.

Nesse sentido, vejamos os julgados abaixo:

Apelações Cíveis Simultâneas. Ação de obrigação de fazer c/ indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Mamoplastia com fim terapêutico. Neuropatia intercostal. Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais . Preliminares rejeitadas. Mérito. Autora sofre de neuropatia intercostal em razão de hipertrofia mamária bilateral acentuada. Mamoplastia que não tem fim estético, mas terapêutico . Relatório médico atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo o seu médico solicitado em razão do quadro de saúde emergencial. É evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado. Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1 .733.013, restou superada a partir da edição da Lei Federal n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei Federal n .º 9.656/1998, expressamente afastou tal entendimento. Indenização por danos morais mantida em R$ 10.000,00 . Em relação ao pedido de fixação de astreintes, esta não pode ser retroativa, e deve ser suscitada em momento oportuno, qual seja, cumprimento/liquidação de sentença. Apelos improvidos.

(TJ-BA - Apelação: 05400194620188050001, Relator.: JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/06/2024)

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel .: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº 0006605-41.2023.8.05 .0001 Processo nº 0006605-41.2023.8.05 .0001 Recorrente (s): ELZILENE DE OLIVEIRA SANTANA Recorrido (s): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA (EMENTA) RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDOS. NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS . AÇÃO INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA MAMÁRIA REPARADORA: MAMOPLASTIA REDUTORA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRADOS EM R$ 5 .000,00 (CINCO MIL REAIS). REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da r . sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe. Em síntese, a parte autora, ajuizou a presente alegando que é beneficiária do Plano de Saúde da empresa acionada, estando em dia com suas obrigações. Relata que, após consulta médica e realização de exames foi diagnosticada com quadro clínico: “assimetria mamária e flacidez mamária, sente muitas dores na coluna cervical e dorsal, refere assaduras e prurido sob as mamas, devido ao calor e umidade decorrente do atrito sob a mama. Ao exame apresenta mamas volumosas, mastalgia bilateral, intensa flacidez mamária, mamas assimétricas, ptose grau III, sem lesões palpáveis, descarga papilar negativa, axilas e fossas livres e Lipodistrofia mamária . Apresenta, ademais, dermatite em sulco inframamário.” Conforme relatórios médicos, assim, necessita de correção cirúrgica de assimetria das mamas, reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais e mamoplastia, sob anestesia, que foi negada pelo plano. Foi concedida medida liminar [...] Convém registrar que o STJ já consolidou o entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constate da cobertura ( AgInt no AREsp n. 622 .630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). No que tange a lesão extrapatrimonial, é desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa. Corroborando o quanto aqui delineado, cumpre destacar o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL . PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS . ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO . REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7 /STJ. 1 . Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3 . Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7 /STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE PORTADORA DE HIPERPLASIA MAMÁRIA COM QUADRO DE DOR DE REPETIÇÃO DE LOMBALGIA E CONTRATURA SUPRAESCAPULAR, DESVIO DORSAL POR ENCURTAMENTO DA MUSCULATURA E CIFOSE POSTURAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA DE REDUÇÃO DAS MAMAS. LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU QUE O PROCEDIMENTO OSTENTA CARÁTER TERAPÊUTICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ . ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. Preliminar. Alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade. Rejeição . No mérito, a controvérsia recursal diz respeito à alegação de ausência de abusividade na negativa de cobertura para realização de cirurgia plástica de redução mamária, bem como se restou configurado o dano moral e a correção do valor arbitrado para a sua compensação. Relação de consumo. Autor que não está dispensado de fazer a prova mínima do direito alegado. Súmula 330 do TJRJ . Pedido de inversão do ônus da prova que não foi apreciado pelo magistrado de primeiro grau. In casu, a parte autora, portadora de hiperplasia mamária, pleiteou cobertura para a cirurgia de redução das mamas, tendo o médico assistente (Ortopedista) indicado o procedimento como tratamento para "dor de repetição de lombalgia e contratura supraescapular, desvio dorsal lombar por encurtamento da musculatura paravertebral direita e cifose postural". A operadora de plano de saúde, sem realizar qualquer exame médico prévio, recusou a cobertura sob a alegação de caráter estético da cirurgia e ausência de previsão contratual e legal. De fato, a prova pericial produzida nos autos confirmou que o procedimento solicitado era de cunho terapêutico e não estético . Ademais, segundo o STJ "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo". Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça. Falha na prestação dos serviços. Dever de reparação . Dano material. Ausência de impugnação específica quanto à obrigação de ressarcimento dos custos da cirurgia. Quanto ao dano extrapatrimonial, não se desconhece que a orientação do STJ é no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento por plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Peculiaridades do caso concreto que autorizam a condenação. Apelante que ignorou os laudos médicos apresentados em sede administrativa que atestavam a natureza reparadora e não estética do procedimento. Some-se, ainda, que a apelante não fez nenhum exame prévio antes de recusar o procedimento. Lado outro, há que se considerar que a recorrida contava, apenas, com 18 anos de idade na época dos fatos, que sofria com dores de repetição na coluna em função do peso das mamas, sendo de todo presumível a angústia e o sofrimento gerado pela negativa do procedimento necessário para o restabelecimento da sua saúde física. Ressalte-se, ademais, que a demandante sofreu perda de seu tempo útil e em razão da desídia da ré se viu compelida a buscar o Poder Judiciário para ver a questão solucionada . Teoria do desvio produtivo do consumidor. Acerto do decisum. Quantum arbitrado em R$10.000,00 que se revela razoável, estando em conformidade com as peculiaridades do caso concreto e com a extensão do dano, não merecendo qualquer reparo . Sentença que se mantém. Honorários recursais. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 02838966120148190001, Relator: Des (a) . ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH, Data de Julgamento: 20/07/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2021) TJ-DF - Apelação Cível APC 20100710200904 (TJ-DF) Data de publicação: 23/04/2015 Ementa: AÇÃO COMINATÓRIA. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. CERCEAMENTO DE DEFESA . SEGURO SAÚDE. CDC. RELATIVIZAÇÃO DO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO . RISCO DE AGRAVAMENTO DA DOENÇA. DANO MORAL A previsão de cobertura mínima de procedimentos médicos pelo plano de saúde não exime a Seguradora do dever de garantir assistência indispensável em hipóteses de inequívoca necessidade. De regra, o inadimplemento contratual não enseja, por si só, a compensação moral, no entanto a contratação de seguro-saúde é motivada pela legítima expectativa de proteção em momentos de fragilidade que, quando frustrada, causa danos morais. Evidenciado o prejuízo moral quando a autora, encontrando-se em situação de risco de agravamento de seu quadro clínico, teve recusada indevidamente a cobertura da mamoplastia não estética prescrita pelo médico . No que tange ao quantum indenizatório, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano e caráter pedagógico a que se propõe a indenização, sem propiciar, entretanto, eventual enriquecimento sem causa à parte autora. Pelas razões expostas e tudo mais constante dos autos, estando a matéria sedimentada nesta 1º Turma Recursal, em DECISÃO MONOCRÁTICA, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA, para CONDENAR as requeridas, solidariamente, a pagar à parte autora o importe total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, valor esse que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da sentença, consoante enunciado 362 do STJ, e juros legais a contar da citação, mantendo-se a sentença em seus demais termos . Sem custas e honorários. Salvador, data registrada no sistema. Sandra Sousa do Nascimento Moreno JUIZA RELATORA

(TJ-BA - Recurso Inominado: 00066054120238050001, Relator: SANDRA SOUSA DO NASCIMENTO MORENO, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 25/04/2024)

Quanto ao quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se proporcional, uma vez que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, não mostra-se excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da autora, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função de desestimular a reiteração de condutas abusivas pela operadora.

Ademais, o Apelante busca a reforma da sentença para que os honorários advocatícios de sucumbência incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o proveito econômico da obrigação de fazer.

Contudo, a sentença de primeiro grau, ao julgar os Embargos de Declaração, ID 89592887, já se manifestou expressamente sobre este ponto, esclarecendo que a expressão "valor da condenação" compreende tanto a obrigação de pagar (danos morais) quanto a obrigação de fazer economicamente aferível.

Ademais, citou, inclusive, precedente do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022), que firmou o entendimento de que "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer."

Destaca-se, ainda, que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado proferido no ano de 2024, reiterou entendimento no mesmo sentido, senão vejamos:

“Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as duas condenações.

STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1.759.571-MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/5/2024 (Info 20 – Edição Extraordinária)”.

Sendo assim, a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de um procedimento cirúrgico, possui inegável proveito econômico, que pode ser mensurado pelo custo do tratamento. A saúde, embora um direito fundamental e de valor inestimável, quando objeto de uma obrigação de fazer em um contrato de plano de saúde, tem um custo financeiro associado à sua prestação.

Por isso, desconsiderar esse proveito econômico para fins de cálculo de honorários advocatícios seria desvalorizar o trabalho do advogado na obtenção de um direito de grande impacto financeiro para a parte vencida e de grande benefício para a parte vencedora.

O artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, estabelece que os honorários serão fixados entre dez e vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

No caso em tela, havendo condenação em obrigação de pagar (danos morais) e em obrigação de fazer com proveito econômico mensurável, a base de cálculo deve ser a soma desses valores, conforme a interpretação do STJ. O percentual de 15% (quinze por cento) fixado pelo Juízo a quo sobre o valor da condenação está em consonância com os critérios legais e com a complexidade da demanda.

Diante de todo o exposto, verifica-se que a sentença de primeiro grau, ao julgar procedente a demanda da Autora, agiu em conformidade com o arcabouço jurídico aplicável, a prova dos autos e a jurisprudência consolidada.

A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS, é abusiva e ilegal, especialmente diante da comprovação da natureza reparadora da cirurgia e da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que reafirmou o caráter exemplificativo do rol.

Sendo assim, a condenação por danos morais é devida, o quantum indenizatório fixado é adequado e a base de cálculo dos honorários advocatícios está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Pelo exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a r. Sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos majorados para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, em observância ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, a serem suportados pela Apelante.

É como voto.

Salvador/BA, 2025

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

EP-N