PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE COM PREVISÃO DE REEMBOLSO LIMITADO. OPÇÃO POR MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE REDE. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de seguro-saúde com pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares referentes a cirurgia eletiva para correção de aneurisma aórtico realizada fora da rede credenciada.

Sentença do Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral da quantia despendida.

Interposição de recurso de apelação pela seguradora, sustentando a legalidade da limitação contratual de reembolso e inexistência de danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas em caso de atendimento fora da rede credenciada, por livre escolha do segurado; (ii) saber se a limitação contratual ao reembolso fere princípios do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes é de seguro-saúde, com previsão expressa de reembolso limitado, nos termos da Tabela de Serviços Hospitalares da seguradora, quando utilizados prestadores não credenciados.

A cláusula que estabelece os limites de reembolso, por sua clareza e previsibilidade, não pode ser considerada abusiva, conforme o art. 760 do Código Civil e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

O reembolso integral somente é devido em hipóteses excepcionais, como inexecução contratual por parte da seguradora, o que não se verifica no caso concreto.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a legitimidade da limitação contratual de reembolso quando ausente inexecução do contrato pela operadora.

Inexistente obrigação de pagamento do valor integral, deve ser julgado improcedente o pedido, com inversão do ônus sucumbencial, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido.

Tese de julgamento: “Nos contratos de seguro-saúde com cláusula expressa de reembolso limitado, é legítima a limitação do valor reembolsável quando o segurado opta por atendimento fora da rede credenciada, salvo se demonstrada falha na prestação do serviço.”

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, II; Código Civil, art. 760; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no AREsp 2.333.976/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 11/10/2023;

STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 6/10/2023;

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 0561779-51.2018.8.05.0001 em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada ANA MARIA ALVES .

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso, pelas razões adiante alinhadas.

                                                         Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A em face de sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, na ação de obrigação de fazer nº. 0561779-51.2018.8.05.0001, movida por ANA MARIA ALVES, que julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para condenar a ré a pagar à parte autora o valor de R$291.241,08 (duzentos e noventa e um mil duzentos e quarenta e um reais e oito centavos), corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. JULGO EXTINTA A DEMANDA COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do inciso I, do artigo 487, do CPC.

Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a apelante suscita contradição do julgado, alegando que o Juízo não se atentou para os pagamentos já realizados à autora.

Explica que o contrato constitui eminentemente um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos.

Afirma que o contrato prevê duas alternativas ao segurado: realização utilizando hospital e equipe referenciadas ao seguro sem o dispêndio de qualquer quantia; realização utilizando equipe médica particular, arcando com os custos e pedindo posterior reembolso das despesas nos limites da tabela referência do seguro, sendo este último o caso da parte autora.

Argumenta que obrigar a ré a pagar valores superiores ao firmado no contrato pactuado possibilita a imposição de obrigação excessivamente onerosa à seguradora, bem como causa desequilíbrio contratual e insegurança jurídica.

Sustenta que o valor do prêmio pago está completamente identificado com os serviços contratados, existindo perfeito equilíbrio entre o seguro contratado e o preço que por ele é pago.

Alega que não há nos autos qualquer ato que possa ter gerado dano moral,

Ao final, requer que o recurso seja provido, para julgar improcedentes os pedidos.

A apelada apresentou contrarrazões (ID 79650289).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 18 de junho de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

A presente apelação preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.

De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.

Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou procedente o pedido formulado por Ana Maria Alves, condenando a Bradesco Saúde S/A ao pagamento de R$ 291.241,08, relativo a despesas médico-hospitalares decorrentes de procedimentos cirúrgicos para correção de aneurisma aórtico.

Irresignada, a Bradesco Saúde S/A interpôs o presente recurso pugnando a reforma da sentença com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas.

Nesse contexto, (I) a obrigação de reembolso integral das despesas médico-hospitalares; (II) a ocorrência de pagamento.

Pois bem.

No caso em apreço, deve ser pontuado que o contrato ao qual aderiu a autora/apelada é de seguro-saúde, com o objetivo de garantir ao segurado o reembolso das despesas efetuadas com médicos, hospitais, clínicas e laboratórios de sua escolha, seja no Brasil ou no exterior.

Sobre o tema, o professor Fernando Campos Scaff nos ensina que a principal distinção entre a modalidade de seguro-saúde e aquela de plano de saúde é que em vez do reembolso de serviços a serem prestados por terceiros, como ocorre nos seguros, a empresa de planos de saúde assumirá, por meio dos profissionais e dos recursos hospitalares e laboratoriais por ela credenciados e que com ela mantêm vínculos duradouros e efetivos, a obrigação de prestar os serviços necessários e pretendidos pelo consumidor:

O seguro-saúde visa especificamente, e como já mencionado, o ressarcimento das despesas ocorridas com o tratamento médico, relativas, pois, ao pagamento de honorários profissionais, de despesas de internação hospitalar, de exames laboratoriais e clínicos, enfim, de todos aqueles custos advindos dos cuidados à saúde, de acordo com o conteúdo ajustado entre as partes.

(…)

A distinção mais marcante entre essa modalidade de contrato e aquela do seguro é, portanto, que em vez do reembolso de serviços a serem prestados por terceiros, a própria empresa de planos de saúde assumirá, por meio dos profissionais e dos recursos hospitalares e laboratoriais por ela credenciados e que com ela mantêm vínculos duradouros e efetivos, a obrigação de prestar os serviços necessários e pretendidos pelo consumidor

No caso dos autos, apesar de a seguradora apelante disponibilizar uma rede de profissionais conveniados que serão diretamente remunerados por ela, não se desnatura o contrato como um seguro-saúde, uma vez que o segurado poderá optar por buscar atendimento fora da rede de conveniados, sendo reembolsado pelas despesas feitas.

Neste sentido, o item 5.2 das Condições Gerais do Seguro entabulado pelas partes prevê que “opcionalmente, segurado poderá valer-se dos serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, etc., legalmente habilitados, de sua livre escolha, e não constantes da lista de referência da seguradora, sendo-lhe assegurado o reembolso após apresentação da documentação prevista na cláusula 10, respeitadas as limitações estabelecidas nestas Condições Gerais”.

Deste modo, não subsiste dúvida de que a apelada poderia buscar o médico e o hospital que desejasse para realizar a cirurgia que necessitava, podendo receber da apelante o devido reembolso das despesas efetuadas.

Ocorre que o seguro contratado estabelece um limite para o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado com atendimento prestado por instituição externa à rede de credenciados, conforme cláusula 6.1.2. das Condições Gerais:

6. LIMITE PARA REEMBOLSO

6.1. Despesas hospitalares

6.1.1. "Para atendimento prestado por instituição, respeitado o disposto na alínea 'a' do item 10.1.

6.1.2. Para atendimento prestado por instituição externa à rede de credenciados, o pagamento processar-se-á mediante reembolso ao segurado, observando-se os limites definidos na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Seguros, que integra este contrato e expressa-se em CRS – (Coeficiente de Reembolso de Seguros).

6.1.3. "As despesas hospitalares realizadas no exterior serão reembolsadas em moeda nacional, considerando-se o câmbio de venda vigente na data do pagamento das despesas pelo segurado, respeitando-se os limites estabelecidos na tabela de serviços hospitalares da Bradesco Seguros, mediante apresentação da documentação traduzida, caracterizando adequadamente o evento e as despesas médico-hospitalares correspondentes.(grifos nossos)

Deste modo, o reembolso da das despesas efetuadas pela apelada com o atendimento em hospital e por médicos não conveniados deverá observar a Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Seguros.

Sobre a possibilidade de limitação do reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, calha asseverar que não há ilegalidade na sua previsão, haja vista que a seguradora poderá limitar a garantia oferecida, conforme artigo 760 do Código Civil.

Ademais, existe a possibilidade de optar o usuário do plano por outro profissional ou estabelecimento clínico ou hospitalar para tratamento fora da rede credenciada, conforme se extrai do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o que no entanto, desobriga a operadora do custeio integral do valor cobrado.. Veja-se:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;   

De mais a mais, embora a relação aqui analisada tenha natureza consumerista, não se avizinha qualquer abusividade ou nulidade de pleno direito na regra contratual que estabelece limites para o reembolso devido pela seguradora, especialmente quando se vê que a cláusula limitativa possui clareza suficiente.

De outra banda, a jurisprudência do STJ aponta que a inexecução do contrato por parte da operadora leva ao reembolso das despesas médicas realizadas diretamente pelo usuário.

Deste modo, reconhece-se que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ocorrer o reembolso integral das despesas. Veja-se:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte.

3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. REDE NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULAS Nº 283 E 284/STF.

1. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal. Súmula nº 283/STF.

2. Encontrando-se as razões recursais dissociadas dos fundamentos do julgado atacado, é de se aplicar, por analogia, o óbice previsto na Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal.

3. Em caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. Precedentes.

4. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal de origem, que entendeu que a ré não se desincumbiu de encargo de provar que possui profissional credenciado e com a habilitação necessária para oferecer o mesmo tipo de tratamento prescrito ao autor, demandaria o reexame das circunstâncias fáticas, providência inviável nos termos da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

2. Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula nº 7/STJ.

3. A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.

4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.

5. No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.)

No entanto, da documentação médica que acompanha a exordial e da própria exposição fática apresentada pela demandante em sua petição inicial extrai-se que o encaminhamento para o Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo, decorreu de escolha da apelada, objetivando que o tratamento definitivo da enfermidade fosse conduzido por profissionais de sua preferência e confiança.

Por isso, não se identifica nos elementos probatórios qualquer circunstância que evidencie a inviabilidade técnica ou inadequação dos recursos disponíveis na rede credenciada da seguradora para o manejo terapêutico da patologia diagnosticada na paciente, sendo possível se vislumbrar que o atendimento pelo Hospital Sírio-Libanês resultou de preferência pessoal da segurada, que elegeu ser assistida por equipe médica de sua confiança, exercitando a prerrogativa assegurada na cláusula 5.2 das Condições Gerais contratuais.

Desta forma, não restando demonstrado que a realização do procedimento fora da rede credenciada se deu por ineficiência da seguradora, o reembolso ao segurado deve se submeter aos limites contratuais.

Em igual sentido, jurisprudência da nossa Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA . APENAS EM CASO DE NÃO TER PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA. EM HAVENDO PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA, POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO, CONFORME A TABELA CONTRATUAL. ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS . PRECEDENTE DO TJ/BA. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA (REEMBOLSO). MULTA COMINATÓRIA. DESCABIMENTO . AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I- Inicialmente, considero prejudicado o julgamento do agravo interno de nº 8001797-20.2024 .8.05.0000.1, interposto pelo agravado contra a decisão que deferiu parcialmente a suspensividade requerida, haja vista o julgamento do mérito deste agravo de instrumento . II- MÉRITO. Evidenciado que beneficiário de plano de saúde opta por realizar os procedimentos médicos prescritos por profissional de sua preferência, a despeito de não ser credenciado junto ao plano de saúde, os reembolsos dos gastos devem observar os limites contratuais. Precedentes do ST. III- Em relação à multa arbitrada, o ordenamento processual, em regra, não admite as astreintes para obrigação de pagar quantia certa, como no caso dos autos (em que haverá o pagamento de reembolso), já que existe uma série de outros mecanismos para que seja satisfeita a condenação (de forma compulsória), como, por exemplo, penhora de bens, bloqueio de valores . Razão pela qual, exclui-se a multa imposta. IV - Desse modo, mostra-se prudente, neste momento processual, reformar parcialmente a decisão agravada, para que o agravante seja compelido a reembolsar integralmente o agravado com o custeio particular de fisioterapeuta e fonoaudiólogo apenas se restar demonstrado que não possui profissionais habilitados na especialidade em sua rede credenciada. Caso, no entanto, possua profissionais em sua rede credenciada - que deve ser comprovado nos autos pelo agravante - tem direito o autor ao reembolso nos limites estabelecidos no contrato. V- Agravo interno prejudicado . Recurso Parcialmente Provido. (TJ-BA - Agravo: 80017972020248050000, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 29/05/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADA NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA . PLANO DE SAÚDE PODE ELEGER A DOENÇA, NÃO O TRATAMENTO ADEQUADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ . DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTOS DEVEM SER REALIZADOS JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL . PRECEDENTE DO TJ/BA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO. DADO PROVIMENTO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80623151020238050000, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2024)

APELAÇÕES CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OPERADORA DE SAÚDE CONSTITUIDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO . INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA . JUÍZO INCOMPETENTE. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DE EMPRESA CONVENENTE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA . REJEIÇÃO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. LIMITES DA TABELA DO REGULAMENTO DO PLANO. EQUIDADE . DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. NÃO CONFIGURAÇÃO DE ATO ILÍCITO. APELOS PROVIDOS PARCIALMENTE . O STJ já sumulou o entendimento acerca da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde coletivos de autogestão. (Súmula 608 do STJ) Rejeita-se a prefacial de nulidade da sentença por ter sido supostamente proferida por juízo incompetente, pois, o MM. Juízo prolator da decisão não é exclusivamente dedicado às demandas consumeristas, mas também as de natureza cíveis e comerciais, como o próprio nome da vara deixa claro. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, alçada porque entendimento assente nos tribunais de que, nos termos do convênio de reciprocidade para mútua utilização da rede credenciada mantido entre as demandadas, os beneficiários de um plano de saúde passam a ser usuários do outro e vice-versa, cabendo a cada uma das operadoras resolver quanto aos pedidos que lhes são encaminhados . Em que pese ser devida a realização de procedimento cirúrgico por profissional não credenciado ou referenciado pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. Não havendo provas de que as demandadas tenham se negado a custear o tratamento prescrito, tampouco falha ou demora na prestação do seu serviço consistente no reembolso de honorários médicos, resta não caracterizada a existência de ato ilícito praticado pelas demandadas capaz de ensejar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-BA - APL: 00061753220128050080, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2020)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LEI DE REGÊNCIA DA MATÉRIA QUE PREVÊ O REEMBOLSO NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS . PRECEDENTES DO STJ. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. EMBARGOS ACOLHIDOS . 1. O julgado, de fato, é omisso em relação ao pontos suscitados nas razões recursais, atinente à possibilidade de limitação do reembolso de despesas médicas efetivadas em rede não credenciada da operadora do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9 .656/1998. 2. A legislação apontada e a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça apontam no sentido da possibilidade de limitação do reembolso aos preços e tabelas efetivamente pactuados com o Plano de Saúde. (TJ-BA - Embargos de Declaração: 80232995420208050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Data de Julgamento: 06/04/2021, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTORA, COM CINCO MESES DE IDADE, À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO DA PRESENTE DEMANDA, FOI DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA, PROVOCADA PELO ZIKA VÍRUS, COM NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS. O JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, PARA DETERMINAR À RÉ, SULAMÉRICA SAÚDE S .A, “PROCEDA À AUTORIZAÇÃO E AO CUSTEIO DE TODO O PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA A AUTORA, NOS MOLDES DOS RELATÓRIOS POR ESTA APRESENTADOS, FLS. 12 A 17, INCLUINDO TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA E HIDROTERAPIA, POR PERÍODO CORRESPONDENTE À NECESSIDADE DESTA, ASSIM COMO PROMOVA, EM 72 HORAS, SE AINDA NÃO O FEZ, O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS POR ELA EFETUADAS, CONFORME NOTAS FISCAIS CARREADAS E OU A SEREM EXIBIDAS, SOB PENA DE PAGAMENTO DE MULTA DIÁRIA ORA ARBITRADA EM R$2.000,00 (DOIS MIL REAIS), CONDENANDO-A, AINDA, A INDENIZAR A AUTORA, A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NO VALOR PRETENDIDO, R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS)( ...).”. A CONTROVÉRSIA JURÍDICA, RESIDE EM SABER SE A OPERADORA TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECER OS SERVIÇOS MÉDICOS AO SEU SEGURADO, POR MEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS, MEDIANTE REEMBOLSO, ANTE A SUPOSTA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO, BEM COMO SE É CABÍVEL A INDENIZAÇÃO MORAL. NA HIPÓTESE, OBSERVA-SE QUE O PLANO DE SAÚDE DISPÕE DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA, CONFORME DOCUMENTOS APRESENTADOS NA CONTESTAÇÃO (ID . 10223900). ADEMAIS, NÃO CONSTA DO RELATÓRIO MÉDICO COLACIONADO AOS AUTOS QUE O ATENDIMENTO PRETENDIDO É DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DESSE MODO, EM RELAÇÃO AOS REFERIDOS SERVIÇOS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA, A APELADA APENAS TEM DIREITO AO REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO CONFORME O ART. 12, INCISO VI, DA LEI 9 .656/98. POR OUTRO LADO, NO TOCANTE AO SERVIÇO DE HIDROTERAPIA, NÃO HÁ DÚVIDAS QUE CONDIÇÕES EXISTEM PARA O RECONHECIMENTO DA PRETENSÃO DA PARTE AUTORA, AUTORIZANDO O RECONHECIMENTO DA COBERTURA DO PLANO AO PROCEDIMENTO DESCRITO, ISTO PORQUE, A JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA POSSUI ENTENDIMENTO PACÍFICO DE QUE O REFERIDO ROL TEM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NÃO SE PODENDO UTILIZAR DELE PARA NEGAR MÉTODOS IMPRESCINDÍVEIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE, PRINCIPALMENTE QUANDO HÁ EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. OUTROSSIM, DA LEITURA DA RN 428, DE 07/11/2018, VERIFICA-SE EM SEU ANEXO I, COBERTURA DA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, PORTANTO, INCONTROVERSO, QUE A HIDROTERAPIA SE APLICA AOS CASOS DE MICROCEFALIA. NESSE SENTIDO “O CONFFITO – CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, EM SEU ARTIGO 1º, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO 443/2014, DISCIPLINA: “ ART . 1º DISCIPLINAR A ATIVIDADE DO FISIOTERAPEUTA NO EXERCÍCIO DA ESPECIALIDADE PROFISSIONAL EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA. PARÁGRAFO ÚNICO. PARA TODOS OS EFEITOS, CONSIDERA SE COMO FISIOTERAPIA AQUÁTICA A UTILIZAÇÃO DA ÁGUA NOS DIVERSOS AMBIENTES E CONTEXTOS, EM QUAISQUER DOS SEUS ESTADOS FÍSICOS, PARA FINS DE ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO ÂMBITO DA HIDROTERAPIA, HIDROCINESIOTERAPIA, BALNEOTERAPIA, CRENOTERAPIA, CROMOTERAPIA, TERMALISMO, DUCHAS, COMPRESSAS, VAPORIZAÇÃO/INALAÇÃO, CRIOTERAPIA E TALASSOTERAPIA.” NÃO OBSTANTE A ANS NÃO INCLUIR A HIDROTERAPIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS, CONSTATA-SE QUE SE TRATA DE UM RAMO DA FISIOTERAPIA, MERECENDO, ASSIM, SER MANTIDA .” (TJ-RJ - APL: 00178187720168190202, RELATOR: DES (A). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, DATA DE JULGAMENTO: 17/09/2020, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, DATA DE PUBLICAÇÃO: 18/09/2020). ASSIM SENDO, NÃO TENDO O APELANTE COMPROVADO QUE POSSUI PROFISSIONAL HABILITADO, PARA O SERVIÇO DE HIDROTERAPIA, DEVE SUPORTAR O REEMBOLSO INTEGRAL, CONFORME INFERE-SE DO ART. 4º DA RN 259 DA ANS, PORQUANTO, NÃO LOGROU EVIDENCIAR QUALQUER FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DO SEGURADO QUE PUDESSE AFASTAR TAL OBRIGAÇÃO . DANOS MORAIS INEXISTENTES. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. NA HIPÓTESE, DECISIVAMENTE, NÃO HOUVE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE DANO CAPAZ DE ENSEJAR VIOLAÇÃO AOS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DA PARTE. TRATA-SE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, NÃO GERADOR DO DEVER DE INDENIZAR . SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE, PARA DETERMINAR QUE O REEMBOLSO DE DESPESAS DE SAÚDE DECORRENTES DE TRATAMENTOS QUE POSSUAM COBERTURA CONTRATUAL, TAIS COMO TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA, SEJAM LIMITADOS À TABELA DE REFERÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE, ASSIM COMO, A APELADA REALIZE O REEMBOLSO INTEGRAL, DOS SERVIÇOS QUE NÃO DETENHA PROFISSIONAL HABILITADO, A EXEMPLO DO SERVIÇO DE HIDROTERAPIA PLEITEADO E, AINDA EXCLUIR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, MANTENDO-SE OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA. REDIMENSIONAMENTO DA VERBA SUCUMBENCIAL. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 05295978020168050001, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/02/2021)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. CASSEB. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INAPLICABILIDADE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. SENTENÇA QUE CONDENA A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E O PAGAMENTO DE HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REFORMA . NECESSIDADE. EXISTENCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR QUE OPTA POR REALIZAR PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS APRESENTADOS PELO MÉDICO PARTICULAR . NÃO CABIMENTO. ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. (TJ-BA - Apelação: 80392851120218050001, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 31/10/2023)

Deste modo, não verificado o preenchimento o requisito para o reembolso integral das despesas efetuadas pela apelada- de falta de atendimento em rede credenciada- a limitação contratual do reembolso é legítima.

Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, DOU PROVIMENTO ao recurso, reformando sentença prolatada pelo juízo primevo, para julgar improcedente o pedido.

Em razão da inversão da sucumbência, condena-se a autora ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa. Suspensa a exigibilidade em razão da assistência judiciária gratuita deferida na origem.

É o voto.

 Salvador/BA, 18 de junho de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator