AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CANCELAMENTO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EM CURSO. PARTE AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. APLICAÇÃO DA LEI N.º 14.454/2022. MULTA DIÁRIA MANTIDA. VALOR RAZOÁVEL. EXCLUSÃO DO TETO DE OFÍCIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8019108-24.2024.8.05.0000, tendo como Agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como Agravados JOENIVILHA SANTANA MELHOR e outros.

Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão proferida nos autos do processo nº 8001913-80.2024.8.05.0176, que concedeu o pedido de tutela de urgência pleiteado pela parte Autora, nos seguintes termos:

“[...] Ante o exposto, evidenciada a existência de prova inequívoca do alegado e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento da saúde da parte autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde demandado proceda ao: a) RESTABELECIMENTO do contrato relacional de prestação de serviço médico e hospitalar, conforme contratado, sem cumprimento de novos prazos de carência, bem como continue emitindo boletos bancários no valor das mensalidades vincendas; b) AUTORIZE e LIBERE os procedimentos referentes ao tratamento multidisciplinar do demandante com assistência de profissionais especializados em transtorno do espectro do autismo e na ciência ABA, nos termos prescritos pelo médico responsável no relatório de id 452717603, conforme carga horária ali descrita, devendo o serviço ser prestado por clínica integrante da rede credenciada inerente ao contrato vigente entre as partes. no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), esta limitada a R$ 50.000,00.

Ressalte-se que o cumprimento da medida liminar ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.

Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio do profissional médico/hospital a ser indicado pela parte autora.

Salienta-se, ainda, que em caso de descumprimento da presente Decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da constituição da mora, sob pena de REVOGAÇÃO AUTOMÁTICA E RETROATIVA da liminar ora concedida, uma vez que restará prejudicado o perigo da demora ventilado pela parte autora em sua exordial.

Por fim, faz-se necessário para deferimento da gratuidade da justiça a comprovação de que a parte não possui condições de arcar com os custos do processo, salvo com prejuízo do seu sustento ou da sua família, sendo certo que a mera declaração de insuficiência de recursos para pagar as custas não se constitui em prova absoluta da incapacidade financeira.

'AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PESSOA FISICA. INCAPACIDADE FINANCEIRA PARA CUSTEIO DAS DESPESAS PROCESSUAIS INDEMONSTRADA EM SEDE RECURSAL. AGRAVO IMPROVIDO. A pessoa física pode ser beneficiária da assistência judiciária gratuita, desde que demonstrada a impossibilidade de arcar com as custas e os honorários, situação inocorrente no caso dos autos, em que a Recorrente, nesta Instância, não trouxe elementos que demonstrassem de forma inequívoca a alegada hipossuficiência financeira. Decisão mantida. Agravo improvido". ( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0021166-20.2016.8.05.0000, Colenda Terceira Câmara Cível, Publicado em: 06/07/2017).

Assim, de modo a possibilitar a análise do pedido de gratuidade de justiça, intime-se a representante da parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, produzir prova documental de sua condição financeira, por meio de apresentação:

i) da última declaração do imposto de renda ou comprovação de não declarante;

Ou, em igual prazo, recolher as custas processuais, sob pena de cancelamento da distribuição. [...]”

Em suas razões (Id. 68042469), o recorrente alega que “o plano da parte agravada se trata de coletivo por adesão – modalidade escolhida pela parte autora quando da celebração do contrato e se distingue de um plano de saúde familiar ou individual, a começar pelo custo”.

Argui que “o referido contrato firmado entre as partes prevê expressamente a possibilidade de cancelamento unilateral, desde que haja comunicação prévia”.

Afirma que “a parte autora foi devidamente informada da rescisão do plano de saúde pela administradora QUALICORP, que, por sua vez, já havia sido notificada pela Amil acerca da rescisão dos planos de saúde coletivos contratados nesta modalidade, não havendo qualquer irregularidade ou ilegalidade na rescisão do contrato firmado entre as partes”.

Aduz que “a responsabilidade pela comunicação do cancelamento do plano e informação de portabilidade foi feita pela QUALICORP, que, de acordo com a norma de regência, estava incumbida das tratativas administrativas necessárias, sendo informado o direito à portabilidade para plano diverso, inclusive com carências, de acordo com a compatibilidade do plano”.

Alega que “inexiste sequer solicitação médica acerca do tratamento ora alegado junto à Amil, não sendo razoável, pois, que a parte ré cumpra com uma obrigação de fazer, em um tempo exíguo, onde sequer possuía conhecimento do caso em questão.”

Assevera que “o beneficiário do plano de saúde não tem direito à cobertura indistinta para todos e quaisquer tratamentos ou procedimentos médicos, devendo ser observadas não só as restrições contratuais e legais, mas também o quanto estabelecido no rol da ANS e adequações possíveis dentro desses tratamentos já incorporados, de modo a não onerar excessivamente o plano de saúde”.

Pontua que “o d. juízo a quo impôs à agravante o cumprimento em 5 dias da obrigação de fazer pleiteada com a consequente imposição sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), esta limitada a R$ 50.000,00, configurada totalmente desrazoável para o presente caso”.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento, para que a decisão atacada seja revogada.

Nas contrarrazões (Id. 70692404) requer a manutenção da decisão agravada e o indeferimento do recurso.

No parecer de Id. 77003179, a Procuradoria de Justiça se manifestou pelo improvimento do recurso.

A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso. Também estão presentes os demais pressupostos de admissibilidade do agravo.

A pretensão de reforma da decisão hostilizada deve ser analisada à luz do que dispõe o art. 300 do CPC/2015, cuja redação é a seguinte:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o referido dispositivo, verifica-se que o CPC/2015 exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.

Segundo ensinamento de Daniel Mitidiero (Antecipação da Tutela. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2023 – [livro eletrônico]):

“A antecipação de tutela está ligada à probabilidade das alegações. É preciso valorar a adequação da hipótese afirmada pela parte, analisar as provas produzidas e promover um confronto entre hipótese e prova, ainda que se exija grau menos elevado de certeza a respeito da veracidade das alegações para sua concessão. Não basta a verossimilhança para antecipação da tutela – isto é, não basta a valoração da alegação da parte à luz daquilo que normalmente acontece. Se bastasse a verossimilhança, correr-se-ia o risco de agredir a esfera jurídica da parte sem suficiente grau de certeza a respeito da veracidade das alegações – violando-se, portanto, o direito à segurança jurídica no processo. Ao permitir juízos de cognição sumária, é certo que o legislador autoriza a prolação de provimentos provisórios fundados em versões unilaterais da causa e em quadros probatórios incompletos. Daí não se tire, porém, que o legislador tenha renunciado à confirmação – ainda que em grau menor – das alegações da parte para concessão da tutela jurisdicional”.

“O conceito que importa para antecipação da tutela é o conceito de perigo na demora, consubstanciado na impossibilidade de espera para acautelamento ou satisfação do direito alegado em juízo, sob pena de frustrada a possibilidade de obtenção de tutela específica do direito ou mesmo de tutela pelo equivalente monetário em face do decurso do tempo. É o perigo ligado à espera, que pode acarretar a ocorrência, a reiteração ou a continuação tanto de um ato ilícito como de um fato danoso capaz de frustrar a frutuosidade do direito. Nessa perspectiva, aliás, é importante perceber que o perigo na demora, como conceito puramente processual que é, tem textura suficientemente aberta ao plano do direito material, sendo idôneo para viabilizar a antecipação da tutela tanto diante do ato ilícito como do fato danoso”.

Na origem, cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual o autor, ora agravado sustenta que é beneficiário do plano de saúde acionado e que foi surpreendido com o cancelamento unilateral pela operadora. Aduz que (i) a rescisão unilateral não observou os requisitos da Resolução Normativa n.º 195 da ANS, sendo nula de pleno direito; (ii) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), (CID 10 F84.0), estando em tratamento regular. Liminarmente, requereu a manutenção do plano de saúde e que seja o demandado compelido a arcar com todos os tratamentos descritos no relatório médico que acompanha a exordial.

Nas razões recursais, o agravante aduz, em síntese, que (i) o contrato firmado entre as partes prevê a possibilidade de cancelamento unilateral, tendo a operadora comunicado previamente o consumidor; (ii) a Operadora não possui registros de negativas acerca da cobertura do tratamento multidisciplinar solicitado; (iii) é possível a exclusão de cobertura pelo plano de saúde, pois “não se comprova a inexistência de outro tratamento eficaz para a moléstia, que esteja incluído no rol de procedimentos da ANS” (Id. 68042469); (iv) o valor da multa é desproporcional e o prazo de cumprimento é exíguo.

Em relação à cláusula que prevê a rescisão unilateral e imotivada do plano de saúde, ela é permitida nos contratos coletivos por adesão ou empresarial, desde que a operadora assegure a inserção dos beneficiários e de seus dependentes em plano de saúde na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, nos termos da Resolução CONSU/ANS n.º 19/1999. Literalmente:

Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

§ 2º – Incluem-se no universo de usuários de que trata o caput todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular.

Note-se que, ao autorizar a rescisão unilateral e imotivada do contrato, a legislação se refere à extinção do negócio firmado com a pessoa jurídica estipulante, findando o contrato empresarial para todos os beneficiários, desde que observada a já mencionada condição de assegurar a pactuação do negócio na modalidade individual compatível com o anterior (TJ-RJ - APL: 00552302420208190001, Relator: Des(a). ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, Data de Julgamento: 26/04/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2022).

A importância dessa observação reside na circunstância de não se admitir a rescisão unilateral e imotivada do contrato empresarial de maneira parcial, ou seja com a exclusão de apenas alguns beneficiários, a fim de inserir alguns em planos de saúde individuais, mantendo outros no pacto coletivo.

Ressalte-se, entretanto, que, no julgamento dos REsp 1842751/RS e REsp 1846123/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1082), o Superior Tribunal de Justiça definiu que “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.

A Corte Superior enfatizou que esse entendimento se aplica para os casos de rescisão unilateral motivada ou imotivada e em relação aos planos de saúde individuais, familiares ou coletivos empresariais ou por adesão, considerando a função social do contrato, a dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva.

Nesse sentido, caso o autor esteja em tratamento de saúde, a Requerida não poderá rescindir o contrato em relação a ele, ainda que para ofertar plano individual sem carências, até a conclusão o tratamento. Veja-se os seguintes julgados sobre o tema:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO COLETIVO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. O cancelamento unilateral de plano de saúde coletivo, quando o beneficiário se encontra em tratamento médico contínuo, contraria os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, devendo ser assegurada a continuidade do tratamento prescrito. 2. O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de garantir a continuidade do tratamento em andamento, especialmente quando envolve menores portadores de patologias graves, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo não pode interromper tratamentos essenciais, sob pena de causar dano irreparável ao beneficiário, sendo obrigatória a manutenção da cobertura até a efetiva alta médica, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1 .082). 4. O risco de dano irreversível ao beneficiário, que depende do tratamento multidisciplinar especializado, justifica a concessão de tutela de urgência para manutenção da assistência médica (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00307835320248179000, Relator.: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 22/10/2024, Gabinete do Des. Luciano de Castro Campos (1ª TCRC)).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CURSO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2. É abusivo o cancelamento unilateral do plano de saúde de beneficiário em tratamento de doença grave, ainda que se trate de plano coletivo. 3. O entendimento do STJ é no sentido de que, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença. 4. Configuram-se os danos morais quando há interrupção de tratamento de saúde indispensável, causando angústia e sofrimento ao beneficiário. 5. O valor de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional ao caso concreto. 6. Apelação conhecida e não provida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0000835-76 .2023.8.17.2218, em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelado R . L. B., menor impúbere, representado por ERLEY ARRUDA BRAGA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de Apelação e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, data da sessão de julgamento. (TJ-PE - Apelação Cível: 00008357620238172218, Relator.: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 04/11/2024, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes).

Conforme o relatório médico, o agravado “está em acompanhamento com neurologista por diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista TEA (2016) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH (2022)” (Id. 452717603 – autos de origem).

Portanto, é indevido o cancelamento unilateral do plano de saúde do autor, tendo em vista que o demandante se encontra em tratamento.

Em relação ao pedido de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista por meio do método ABA, o agravante alega que o procedimento não está contemplado no rol da ANS, o que, portanto, resultaria na ausência de cobertura contratual.

De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13, I do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Sob a perspectiva do art. 10, § 12 do Diploma Legislativo, constata-se que o procedimento está contemplado pelo rol da ANS. Aplica-se a regra constante no art. 6º, § 4º da Resolução Normativa n.º 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com a redação dada pela RN-ANS n.º 539, de 23/06/2022:

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (destacamos)

Assim, a ANS utilizou de seu poder regulamentar e assentou que, a partir do dia 1º/07/2022 (art. 5º da RN-ANS n.º 539/2022), passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, entre eles, o transtorno do espectro autista – TEA, inclusive, sem limitações de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, conforme a própria ANS já havia normatizado anteriormente, por meio do Anexo II da RN-ANS n.º 465/2021, posteriormente modificada pela RN-ANS n.º 469, de 09 de julho de 2021.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)."(NR)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/ manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);

Importante salientar que, na data da publicação daquele último normativo, a saber, em 12 de julho de 2021, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota[1]:

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública nº 5003789-95.2021.4.03.6100).

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo” (grifamos).

Sob a perspectiva do art. 10, § 13, I da Lei 9.656/1998, também há prescrição do tratamento pelo médico assistente. No presente caso, o relatório médico atesta a necessidade de a parte Agravada se submeter ao tratamento multidisciplinar, com a implantação de “terapia baseada na ciência da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analyses – ABA) afim de estimular sua autonomia, melhorar a qualidade de vida e auxiliar a desempenhar funções essenciais para que o menor tenha independência em sua vida diária, exercendo sua autonomia. Os profissionais que irão compor a equipe multidisciplinar devem ter experiência comprovada no trabalho com pacientes que tenham diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo e na ciência ABA e assim atuar de maneira integrada mantendo uma linha contínua de intervenção e abordagem através de terapia. Dessa forma, solicito acompanhamento com Psicologia com 20 (vinte) horas semanais, associada a Fonoaudiologia com recurso PROMPT (Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets) – 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada; Terapia Ocupacional com abordagem na Integração Sensorial de Ayres – 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada; Fisioterapia motora com psicomotricidade - 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada; Musicoterapia - 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada; Psicopedagogia - 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada e Terapia Nutricional, voltada para seletividade alimentar - 2 sessões semanais de pelo menos 1 hora cada; Ecoterapia - 1 hora semanal.” (Id. 452717603dos autos de origem), não podendo o Recorrente negar tal prestação.

A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).

Em decisão monocrática, destacou a Ministra Nancy Andrighi: “Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente” (REsp 2049882 (2023/0025759-6 - 07/03/2023).

Não cabe ao magistrado questionar a indicação do médico assistente. Além de não ter qualificação técnica para prescrever tratamento diverso, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Cabe ao Judiciário apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação.

Quando há cobertura para o transtorno diagnosticado, o beneficiário do plano de saúde tem o direito ao adequado tratamento, não cabendo ao plano decidir sobre a conveniência e a oportunidade da terapêutica.

No presente caso, que envolve tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista, existe o risco da ocorrência de comprometimento global ao seu desenvolvimento, sendo relevante o seu tratamento precoce. Assim, o tratamento postulado visa a salvaguardar a saúde e a vida da parte agravada, bens jurídicos de maior relevância, cuja proteção exige ações urgentes.

Estando o contrato de saúde submetido também ao CDC, suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, a teor do seu art. 47. Eis os julgados desta Corte de Justiça em casos semelhantes:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA QUE APRESENTA TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO - TEA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. MULTA DIÁRIA ARBITRADA EM R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS). VALOR QUE SE AFIGURA RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.” (TJ-BA - AI: 80028539320218050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE AUTISMO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS ABRANGIDAS PELA COBERTURA COM BASE EM NORMA REGULAMENTAR DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ELIDIR A DECISÃO VERGASTADA. DIMINUIÇÃO DO LIMITE DA MULTA ESTABELECIDA. PRECEDENTES DO TJ/BA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. De acordo com a CF/88, são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados. 2. A documentação acostada evidencia que existe nos autos relatório médico indicando ser o Agravado, menor de 06 anos de idade, diagnosticado com Síndrome de Down (Q90.9) e Transtorno do Espectro Autista (CID: 10: F84.0) e solicitando ao mesmo o seguinte tratamento: TERAPIA ABA (20 h/ semana): 15 horas com psicólogo especialista em ABA; 03 horas fono especialista em ABA e 02 horas TO especialista em ABA. 3. Também se mostra abusiva eventual cláusula contratual que exclua o tratamento indicado. 4. Não se vislumbra a fumaça do bom direito em relação à argumentação da Agravante. Também não se vislumbra o periculum in mora, que, em verdade, se mostra inverso, pois, a concessão de efeito suspensivo à decisão guerreada poderia desaguar em dano grave, de difícil reparação ao Agravado. Não se pode desprezar a prevalência da vida ou o dano irreversível à saúde sobre qualquer outro bem ou argumento, sendo imperioso garantir o fornecimento do serviço requerido, necessário ao resguardo da saúde e vida, consoante solicitação médica acostada aos autos. 5. Os elementos necessários à concessão da liminar em favor do Autor se encontravam preenchidos quando de seu deferimento pelo juízo primevo, não havendo o que se reformar na decisão agravada. 6. É de se reconhecer que o valor do limite da multa cominada é deveras alto e fora dos parâmetros adotados neste Tribunal. 7. Precedentes do TJ/BA. Recurso provido em parte” (TJ-BA - AI: 80144047020218050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021).

Por fim, a medida não se mostra irreversível, já que, se os pedidos da parte Autora/Agravada forem julgados improcedentes ao final, a Agravante terá o direito à restituição da situação ao estado anterior, com o ressarcimento das quantias despendidas.

A multa diária consiste em técnica judicial de coerção indireta, tendo como objetivo promover a efetivação da medida imposta, estimulando o cumprimento das decisões judiciais, na forma do art. 536, § 1º do CPC/2015. Ela integra o poder geral de efetivação preconizado pelo art. 139, IV do CPC/2015, e deve ser suficiente e compatível com a obrigação, nos termos do art. 497 do CPC/2015. Também deve ser determinado prazo razoável para cumprimento do preceito, nos termos do art. 537 do CPC/2015.

Ela é cabível mesmo nas decisões que concedem a tutela provisória, como se extrai do art. 297 do CPC/2015, que afirma que “juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória”.

Sobre o tema, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Código de Processo Civil Comentado. 9. ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2023, [livro eletrônico]) lecionam que:

A finalidade da multa é coagir o demandado ao cumprimento do fazer ou do não fazer, não tendo caráter punitivo. Constitui forma de pressão sobre a vontade do réu, destinada a convencê-lo a cumprir a ordem jurisdicional (STJ, 1.ª Seção, REsp 1.474.665/RS, rel. Min. Benedito Gonçalves, DJe 22.06.2017, julgado sob a forma de repetitivo). Para que a multa coercitiva possa constituir autêntica forma de pressão sobre a vontade do demandado, é fundamental que seja fixada com base em critérios que lhe permitam alcançar o seu fim. Assim é que o valor da multa coercitiva não tem qualquer relação com o valor da prestação que se quer observada mediante a imposição do fazer ou não fazer. As astreintes, para convencer o réu a adimplir, devem ser fixadas em montante suficiente para fazer ver ao réu que é melhor cumprir do que desconsiderar a ordem do juiz. Para o adequado dimensionamento do valor da multa, afigura-se imprescindível que o juiz considere a capacidade econômica do demandado. Se a multa não surte os efeitos que dela se esperam, converte-se automaticamente em desvantagem patrimonial que recai sobre o demandado desobediente.

Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery ensinam que as "astreintes" têm caráter sancionatório-coercitivo, atuando como mecanismo indutor da execução específica (Código de Processo Civil comentado [livro eletrônico] 7. ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2022):

"O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz".

Sua imposição é legítima e o valor da multa deve refletir quantia significativa para que se alcance a finalidade almejada. Do contrário, o descumprimento pode se revelar mais vantajoso ao devedor, o que retiraria a autoridade da decisão judicial. Sua fixação deve ser apta para compelir o demandado a cumprir o comando judicial, objetivando, precipuamente, o adimplemento adequado e tempestivo da obrigação. Além disso, sua fixação deve considerar o direito em litígio, bem como a capacidade econômica daquele a quem é dirigida a ordem judicial. Assim, a sua finalidade não é a de indenizar o beneficiário da medida diante de eventual descumprimento da liminar.

Em relação ao valor das astreintes, o STJ entende que devem ser considerados dois vetores: a) a efetividade da tutela prestada, para cuja realização as astreintes devem ser suficientemente persuasivas; e b) a vedação ao enriquecimento sem causa do beneficiário, porquanto a multa não é, em si, um bem jurídico perseguido em juízo. (STJ - AgInt no AgRg no AREsp: 738682 RJ 2015/0162885-3, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 17/11/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/12/2016).

No referido julgado, a Corte Superior também indica que o arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade devem ter como norte os seguintes parâmetros: “i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate de loss)”.

No caso dos autos, a multa diária foi estipulada pelo Juízo a quo em R$ 300,00 (trezentos reais). Ela atende a sua finalidade, que é a de compelir a Agravante a adotar todas as medidas necessárias para providenciar o reestabelecimento do contrato do autor e a autorização o seu tratamento de saúde.

O prazo estabelecido se mostra compatível com a medida imposta ao plano de saúde, que possui aparato técnico para cumprir a determinação judicial sem maiores obstáculos. Ademais, o recorrente não apresentou qualquer razão relevante para justificar a impossibilidade de cumprimento da decisão no prazo determinado. Em relação ao teto máximo, o art. 537 do CPC/2015 estabelece que a fixação da multa "independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito".

A sua finalidade é garantir a eficácia da determinação judicial, qualificando-se como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação.

No caso dos autos, o juiz a quo fixou a multa diária em R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O juiz pode, de ofício, modificar as astreintes, a teor dos arts. 139, IV e 497, ambos do CPC/2015, por dizer respeito à autoridade da decisão judicial, que consiste em questão de ordem pública.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULAS N. 283 E 284 DO STF. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA. PRECLUSÃO. COISA JULGADA. NÃO OCORRÊNCIA. ASTREINTES. REVISÃO EX OFFICIO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor das Súmulas n. 283 e 284 do STF. 2. A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" (REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 3. A jurisprudência do STJ admite que o valor das astreintes seja revisto a qualquer tempo, inclusive de ofício e mesmo na fase de cumprimento de sentença. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1210400 PE 2017/0300938-8, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2020) (grifou-se).

RECURSOS ESPECIAIS. PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. VALORES BLOQUEADOS. BACEN-JUD. TRANSFERÊNCIA. ORDEM JUDICIAL. DESCUMPRIMENTO. MULTA COMINATÓRIA. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRINCÍPIOS RESPEITADOS. TETO. FIXAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A decisão que arbitra astreintes, instrumento de coerção indireta ao cumprimento do julgado, não faz coisa julgada material, podendo, por isso mesmo, ser modificada, a requerimento da parte ou de ofício, seja para aumentar ou diminuir o valor da multa, seja para suprimi-la. Precedentes. [...] (STJ - REsp: 1840693 SC 2019/0291057-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/05/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2020).

No presente caso, o bem jurídico pretendido pela parte autora diz respeito à saúde e à vida, que possuem proteção constitucional, a teor do art. 227 da CF/1988. A fim de dar máxima eficácia ao mencionado comando constitucional e aos arts. 139, IV e 536, § 1º do CPC/2015, não cabe a limitação da multa diária fixada.

Considerando esses aspectos, modifico a decisão quanto às astreintes para excluir a fixação do teto máximo, sem que isso configure reformatio in pejus. No caso, a multa diária deve ser mantida R$ 300,00 (trezentos reais), afastando-se, contudo, a limitação ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

De ofício, afasto a limitação da multa diária fixada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

[1] ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Ministério da Saúde, 12 de jul. de 2021. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista. Acesso em: 11 de dez. de 2024.

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8053070-38.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA
AGRAVADO: JOENIVILHA SANTANA MELHOR e outros
Advogado(s):IGOR FREITAS DOS SANTOS

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8053070-38.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA
AGRAVADO: JOENIVILHA SANTANA MELHOR e outros
Advogado(s): IGOR FREITAS DOS SANTOS

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8053070-38.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA
AGRAVADO: JOENIVILHA SANTANA MELHOR e outros
Advogado(s): IGOR FREITAS DOS SANTOS