PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR VENVANSE (DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA). CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA. EXCLUSÃO LÍCITA. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Venvanse 70mg (dimesilato de lisdexanfetamina) e de indenização por danos morais, sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído da cobertura contratual e legal. O apelante sustenta, em síntese, a abusividade da cláusula excludente e a essencialidade do medicamento ao tratamento de TDAH, pleiteando a condenação da operadora ao custeio do fármaco e ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico e não administrado em regime de home care; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto em hipóteses específicas, como antineoplásicos orais ou fármacos administrados em regime de substituição à internação domiciliar, o que não se aplica ao Venvanse.

2. O medicamento pleiteado é de uso domiciliar, não se tratando de antineoplásico, tampouco estando vinculado a tratamento home care, o que afasta a obrigatoriedade legal de cobertura.

3. A cláusula contratual excludente é expressa, clara e encontra respaldo na legislação setorial, não se configurando abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a legitimidade da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses legais específicas.

5. A não incorporação do medicamento pelo SUS, conforme Portaria SCTIE/MS nº 20/2021, reflete a ausência de imprescindibilidade clínica e de custo-efetividade, afastando a obrigatoriedade de cobertura, inclusive pela saúde suplementar.

6. A interpretação da cobertura contratual à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde deve respeitar a legalidade, a autonomia privada e o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar.

7. A alegação genérica de hipossuficiência econômica, desacompanhada de prova documental idônea, não basta para justificar a obrigatoriedade de custeio do medicamento pela operadora de saúde.

8. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual legítima e respaldada em lei não configura ato ilícito, afastando o dever de indenizar por danos morais.

9. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja danos morais, salvo em casos de recusa injustificada ou arbitrária, o que não se verifica no presente caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É legítima a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, desde que amparada na Lei nº 9.656/1998 e redigida de forma clara.

2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico e não vinculado a home care não configura ilícito, quando pautada em cláusula contratual expressa e respaldada legalmente.

3. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento nessas condições não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CF/1988, arts. 1º, III e 6º; CDC, art. 51, IV e §1º, I; CC, art. 188, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:

• STJ, AgInt no REsp 2173749/MT, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3ª Turma, j. 17.02.2025, DJEN 20.02.2025.

• STJ, AREsp 00000000000002676351, Rel. Min. Humberto Martins, j. 01.08.2025, DJEN 05.08.2025.

• TJ-PE, Apelação Cível 0077475-97.2020.8.17.2001, Rel. Des. Virginio Marques Carneiro Leão, j. 11.02.2025.

• STF, RE 566471/RN, Rel. Min. Marco Aurélio, j. 26.09.2024, DJe 28.11.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº. 8000562-98.2024.8.05.0038, em que figura como apelante DERISVALDO PAIM DE ARAUJO JUNIOR e apelado CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os Desembargadores componentes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, de acordo com o voto desta Relatoria

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por DERISVALDO PAIM DE ARAUJO JUNIOR, em face da sentença (Id. 90879610) do juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Camacan/BA, que julgou improcedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Em suas razões recursais (Id. 90879612), alega que é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada e foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrito o medicamento Venvanse 70mg/dia, após insucesso com outros fármacos.

Argumenta que o medicamento é insubstituível e essencial para sua saúde mental, sendo inaceitável a negativa de cobertura. Sustenta que a cláusula de exclusão contratual é abusiva, por violar o Código de Defesa do Consumidor, e que a recusa ofende princípios constitucionais como o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Requer, portanto, o provimento do recurso para que seja determinada a obrigação de fornecimento do medicamento e a condenação por danos morais.

Em sede de contrarrazões (Id. 90879616), a apelada aduz que o medicamento requerido é de uso domiciliar e não antineoplásico, o que o exclui da cobertura obrigatória, conforme previsão contratual válida e respaldada pelo art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Afirma que não há ilicitude em sua conduta, tampouco abuso, sendo incabível qualquer indenização. Invoca jurisprudência dos Tribunais Superiores que reconhece a legalidade da negativa de cobertura nesse tipo de situação, e defende a manutenção integral da sentença de improcedência.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, conforme o art. 937, I do diploma legal.

Salvador, 21 de janeiro de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A apelação interposta preenche os requisitos subjetivos e objetivos de admissibilidade, de modo que passo à análise de seu mérito.

O apelante se insurge contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Venvanse 70mg e de indenização por danos morais, sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído da cobertura obrigatória contratual e legal.

Em seu recurso, alega que tal negativa fere os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, além de sustentar a abusividade da cláusula excludente, considerando que o medicamento seria essencial e insubstituível ao seu tratamento. Invoca precedentes favoráveis e requer reforma da sentença para condenar a operadora à cobertura do fármaco e ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais.

A irresignação, contudo, não merece acolhimento.

De acordo com o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo quando se tratar de antineoplásicos orais ou medicamentos administrados em regime de substituição à internação (home care):

“Art. 10. (...)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.”

O medicamento dimesilato de lisdexanfetamina (Venvanse), requerido pelo apelante, é administrado exclusivamente em regime domiciliar e não se enquadra nas exceções legais acima citadas. Ademais, não se trata de antineoplásico, e tampouco está vinculado a home care, o que afasta qualquer obrigação legal de cobertura.

Este entendimento é corroborado por sólida jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS ASSOCIADOS. EQUIPAMENTOS DE USO DOMICILIAR . COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos e equipamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses específicas como antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida em regime de home care, ou itens incluídos no rol da ANS destinados a esse fim. 2. Os medicamentos e equipamentos de uso domiciliar são aqueles administrados pelo próprio paciente fora do ambiente de unidade de saúde, sem necessidade de intervenção direta de profissional habilitado, conforme disposto no art. 10, VI, da Lei n . 9.656/1.998.3 . No caso concreto, a bomba infusora de insulina e os insumos associados enquadram-se como equipamentos de uso domiciliar, sendo legítima sua exclusão da cobertura contratual, conforme entendimento pacífico desta Corte Superior.4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2173749 MT 2024/0370993-0, Relator.: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) (Grifei)

Ainda que o apelante sustente que a cláusula contratual excludente seria abusiva à luz do art. 51, IV e §1º, I do Código de Defesa do Consumidor, o argumento não prospera. A cláusula, além de expressa e clara, encontra amparo direto na legislação federal vigente. Assim, não se trata de previsão unilateral arbitrária ou em desconformidade com o ordenamento, mas de cláusula legítima, validada pela Lei de Planos de Saúde.

O conflito entre a proteção consumerista e a regulação específica do setor de saúde suplementar deve ser resolvido pela aplicação harmoniosa dos diplomas normativos. E, nesse ponto, a jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer a legalidade da exclusão, desde que haja previsão contratual expressa e respaldo legal, como no caso em análise.

Ilustrativamente:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA GESTACIONAL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXIPARINA". SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RÉ. AVENTADA A LEGALIDADE DA NEGATIVA EM RAZÃO DA EXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SUBSISTÊNCIA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO OBRIGADAS A FORNECER TERAPIA MEDICAMENTOSA DE USO DOMICILIAR, SALVO ANTINEOPLÁSICOS. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL A EXCLUIR MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PLEITO INAUGURAL. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (STJ - AREsp: 00000000000002676351, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 01/08/2025, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 05/08/2025) (Grifei)

No mesmo sentido tem decidido os tribunais pátrios:

"O contrato firmado entre as partes exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, categoria na qual se enquadra o Clexane, que pode ser administrado pela paciente sem necessidade de internação ou supervisão contínua de profissionais de saúde. Nos termos do art. 10 , VI , da Lei nº 9.656 /98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses específicas previstas na legislação, que não abrangem o fármaco em questão." (TJ-PE - Apelação Cível: 00774759720208172001, Relator.: VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO, Data de Julgamento: 11/02/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)).(Grifei)

Importa ainda considerar que a própria Administração Pública federal reconhece a ausência de obrigatoriedade do fornecimento do Venvanse a pacientes adultos com TDAH, conforme a Portaria SCTIE/MS nº 20, de 28 de maio de 2021, editada pelo Ministério da Saúde, com base em parecer técnico da Conitec:

“Art. 1º. Fica não incorporado o dimesilato de lisdexanfetamina (Venvanse®) para indivíduos adultos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).”

Tal decisão foi fundada em evidências técnicas que demonstraram ausência de custo x efetividade do fármaco para adultos, o que reforça o entendimento de que nem mesmo o SUS está obrigado ao fornecimento do medicamento em tais condições. Seria incoerente, portanto, impor à saúde suplementar uma obrigação mais ampla do que a imposta à rede pública, especialmente em se tratando de medicamento não essencial reconhecido pelo próprio Estado.

No que tange aos princípios constitucionais invocados, dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e direito à saúde (art. 6º, CF), é preciso destacar que a cobertura contratual de plano de saúde não pode ser interpretada como obrigação ilimitada, sob pena de comprometimento do equilíbrio atuarial e da sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. A proteção desses princípios, embora fundamental, deve ser compatibilizada com o respeito à legalidade e à boa-fé objetiva nas relações contratuais.

Quanto à alegação de hipossuficiência econômica, observo que o apelante limitou-se à apresentação de declaração unilateral, desacompanhada de qualquer elemento documental concreto capaz de demonstrar a real impossibilidade de custear o medicamento pleiteado. A jurisprudência pacífica do Supremo Tribunal de Federal é no sentido de que, para fins de custeio de tratamento ou medicamento, não basta a mera alegação genérica de insuficiência financeira, sendo imprescindível a comprovação efetiva da incapacidade econômica, especialmente quando se pretende transferir a terceiros o ônus financeiro do tratamento.

Assim decidiu o STF:

“É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento registrado na ANVISA, mas não incorporado às listas de dispensação do Sistema Único de Saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação: (a) negativa de fornecimento do medicamento na via administrativa, nos termos do item “4” do Tema 1.234 da repercussão geral; (b) ilegalidade do ato de não incorporação do medicamento pela Conitec, ausência de pedido de incorporação ou da mora na sua apreciação, tendo em vista os prazos e critérios previstos nos artigos 19-Q e 19-R da Lei nº 8.080 /1990 e no Decreto nº 7.646 /2011; (c) impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas do SUS e dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas; (d) comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise; (e) imprescindibilidade clínica do tratamento, comprovada mediante laudo médico fundamentado, descrevendo inclusive qual o tratamento já realizado; e (f) incapacidade financeira de arcar com o custeio do medicamento. (STF - RE: 566471 RN, Relator.: MARCO AURÉLIO, Data de Julgamento: 26/09/2024, Tribunal Pleno, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-s/n DIVULG 27-11-2024 PUBLIC 28-11-2024)

Nos autos, inexiste prova idônea acerca da renda, despesas ou situação patrimonial do recorrente que permita concluir pela impossibilidade concreta de arcar com o custo do fármaco, o que fragiliza substancialmente o argumento de necessidade extrema e impede o reconhecimento do dever de custeio pretendido.

Por fim, no tocante ao pedido de indenização por danos morais, também não assiste razão ao apelante. A operadora do plano de saúde agiu no exercício regular de um direito legalmente previsto, o que afasta o elemento ilicitude, indispensável à configuração da responsabilidade civil (art. 188, I, do Código Civil).

A jurisprudência do STJ é firme ao afirmar que o simples inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral, salvo em hipóteses excepcionais de negativa indevida ou arbitrária, o que não é o caso. A recusa da operadora se baseou em cláusula contratual expressa, respaldada por previsão legal e por jurisprudência pacífica. Não houve conduta abusiva, tampouco demonstração de prejuízo extrapatrimonial concreto.

Ante tais considerações, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo-se íntegra a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor da parte apelada em 2% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade, diante da concessão da gratuidade de justiça ao apelante.

Sala das Sessões, de de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora/Presidente