PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REDUTORA DE MAMAS. PROCEDIMENTO PRESCRITO COM FINS TERAPÊUTICOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação ordinária para condenar o plano de saúde gerido pelo Estado da Bahia (PLANSERV) a custear cirurgia redutora de mamas indicada à parte autora, em razão de gigantomastia bilateral com repercussões físicas.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por médicos especialistas para tratar quadro clínico incapacitante, sob o fundamento de ser tratamento estético.

III. Razões de decidir

3. Os relatórios médicos demonstram que a parte autora apresenta gigantomastia bilateral com prejuízos à saúde física, incluindo dores crônicas e problemas posturais, sendo indicada cirurgia de caráter reparador.

4. A negativa de cobertura, com base em cláusula contratual que restringe o tratamento, é abusiva, por contrariar a indicação médica e o direito à saúde da beneficiária.

5. A jurisprudência reconhece que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito, devendo assegurar a cobertura necessária ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

6. Não prospera o argumento de que o procedimento seria meramente estético, pois as provas técnicas confirmam a natureza terapêutica da intervenção.

7. A limitação contratual que condiciona o custeio de cirurgia mamária apenas a neoplasias ou acidentes é ilegítima e contraria a finalidade do contrato de assistência à saúde.

8. Mantida a condenação e majorada a verba honorária, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia redutora de mamas por plano de saúde quando indicada por médicos especialistas para tratamento de gigantomastia com impactos físicos relevantes. 2. A restrição contratual que exclui procedimento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário afronta o direito fundamental à saúde."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 0529009-39.2017.8.05.0001, em que figuram como Apelante o ESTADO DA BAHIA e como Apelada LIDIA FERNANDES CERQUEIRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer do recurso, para, no mérito, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 01

Trata-se de recurso de apelação, interposto pelo ESTADO DA BAHIA, em face da sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 7ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação ordinária proposta por LIDIA FERNANDES CERQUEIRA, julgou procedente em parte o pedido, confirmando os efeitos da tutela antecipada, antes concedida nos seguintes termos:

“...defiro o pedido de antecipação de tutela, determinando que a parte demandada autorize, custeie e disponibilize para a parte demandante, com a urgência que o caso requer, o procedimento médico qual seja, plástica mamária redutora não estética bilateral, com correção da hipertrofia mamária bilateral AMB 54140056 X 2 TUSS 30602122 X 2 Mamoplastia redutora bilateral TUSS 30602351, o procedimento cirúrgico deverá ser realizado e deverá ser fornecido todo e qualquer medicamento na quantidade necessária para o uso regular e efetivação do tratamento, conforme prescrição médica acostada aos autos, arcando com todos os custos decorrentes e demais recursos necessários, o que lhe fica assinado o prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), revertida em favor da autora, sem prejuízo da majoração na hipótese de comprovada resistência.

O referido procedimento deverá ser realizado por Médico e Hospital credenciados, pelo Planserv, não havendo, deverá ser realizado em Hospital e por médico indicados pela autora, com os custos de todo o procedimento, bem como demais recursos necessários para a sua realização e posterior tratamento, pagos pelo réu...” (ID 87961251)

Em suas razões recursais (ID 87961254), sustenta o Ente Apelante que a negativa encontra respaldo nas cláusulas contratuais, que excluem tratamentos estéticos da cobertura, e está em conformidade com o Decreto Estadual nº 9.552/05 e com a Resolução nº 428/2017 da ANS.

Requer, assim, a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na exordial.

Intimada, a recorrida não apresentou contrarrazões, conforme Certidão de ID 87961257.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 01

Presentes os requisitos de admissibilidade do recurso, razão de conhecê-lo.

Consoante relatado, dirige-se o inconformismo contra a sentença que julgou procedente a ação ordinária de origem, para condenar o Ente Apelante a custear, através do PLANSERV, o procedimento cirúrgico descrito na exordial.

Todavia, tal insurgência não merece prosperar, notadamente porque restou demonstrado que o tratamento encarecido pela apelada conta com o aval dos médicos que a assistem, indicando-se, pois, a sua adoção, por necessário.

Nesse sentido, os relatórios médicos acostados aos fólios (IDs 87961116, 87961117 e 87961219) dão conta de que a apelada é portadora de gigantomastia bilateral, com repercussão em ombros e coluna cervico-torácica, tendo os profissionais de saúde que a acompanham prescrito a realização de cirurgia não estética, de caráter reparador, como a forma de tratamento adequada ao seu quadro clínico.

Frise-se que tal condição acarreta repercussões graves à saúde física da paciente, como dores crônicas, com impactos no dia a dia, problemas posturais e dermatites, que tornaram a cirurgia essencial para o restabelecimento da sua saúde física e psicológica.

De fato, já decidiu o STJ que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (Terceira Turma, AgRg no AREsp 300648/RS, Relator Ministro Sidnei Beneti, DJe de 07.05.2013), não podendo, assim, eventual cláusula contratual limitativa se sobrepor à recomendação técnica dos especialistas responsáveis pelo acompanhamento do caso.

Confira-se, a propósito, a orientação firmada por esta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. DEMONSTRAÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MONTANTE. NÃO REDUÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. - A imposição de óbice à realização de cirurgia prescrita por profissionais habilitados, à míngua de motivação plausível, caracteriza abusividade do ato impugnado e violação ao direito da Apelada, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde. - Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. - Afigura-se ilegal e caracteriza dano moral a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. Indenização devida. - Não se reduz valor de indenização por dano moral fixado em patamar justo, que minora a dor da parte e desestimula condutas similares do plano de saúde. - Sentença mantida. Apelo improvido”. (TJBA, Terceira Câmara Cível, Apelação Cível nº 0573658-55.2018.8.05.0001, Relatora Telma Laura Silva Britto, julgado em 09.06.2020)

Impende registrar que não prospera a tentativa do apelante de desqualificar o procedimento cirúrgico em questão, atribuindo-lhe finalidade meramente estética, pois a alegação, além de não estar amparada em nenhuma evidência técnica ou científica, contraria os elementos de prova constantes dos autos, segundo os quais o referido tratamento médico busca, na verdade, restabelecer a higidez física da apelada, sem nenhum viés de frivolidade.

Acrescente-se, ainda, que a limitação da cirurgia mamária apenas às hipóteses de acidente pessoal ou doença neoplásica afigura-se arbitrária e ilegítima, porquanto desvirtua a finalidade precípua da contratação sob exame, consistente em garantir ao segurado o amplo acesso aos tratamentos necessários à preservação e ao restabelecimento da sua saúde, sobretudo quando, como dito, há indicação técnica específica quanto ao procedimento adequado.

Não se nega que os interesses patrimoniais do apelante devem ser resguardados, entretanto não o desonera de prestar à apelada os serviços aos quais se obrigou, em sua integralidade, sob pena de admitir-se que os riscos inerentes à tutela da saúde corram unicamente por conta do segurado.

Assim, ante a ponderação dos valores envolvidos, bem como em atenção ao próprio objeto e finalidade dos contratos de seguro de saúde, deve prevalecer o direito fundamental à vida, constitucionalmente consagrado.

Diante das razões acima dispostas, então, não merece qualquer reparo a sentença vergastada, porquanto em plena consonância com a legislação e jurisprudência desta e. Corte.

Conclusão:

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer do recurso, para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo incólume a decisão vergastada, e, por conseguinte, majorando-se, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, a verba honorária para 12% sobre o valor do proveito econômico.

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator