PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011442-37.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: FABIANI SILVA DE CARVALHO ABREU |
| Advogado(s): FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA |
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.
A análise do acervo probatório revela que a apelada é portadora de patologia severa, diagnosticada como Lombociatalgia Crônica (CID M544) e discopatia degenerativa com abaulamento discal difuso em L5-S1, conforme laudo de Ressonância Magnética. O histórico clínico aponta que a paciente se submeteu a tratamentos conservadores, incluindo analgesia multimodal e fisioterapia, sem obter o alívio das crises álgicas e dos espasmos musculares que limitam drasticamente sua qualidade de vida . Diante do fracasso das vias ordinárias, o médico assistente, Dr. Carlos Fagundes Silva Santos (CRM/BA 21.954), prescreveu a intervenção percutânea e materiais de alta tecnologia .
A insurgência da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE funda-se na suposta licitude da negativa baseada em parecer de Junta Médica, alegando que os procedimentos seriam experimentais ou careceriam de amparo literário . Todavia, tal tese colide frontalmente com a soberania do médico assistente na condução da terapêutica.
A tentativa de sobrepor o parecer de uma junta médica constituída pela própria operadora — ou por ela remunerada — à prescrição fundamentada do profissional que acompanha diretamente a paciente configura prática abusiva. O médico assistente detém o conhecimento pleno da anamnese e da evolução clínica do segurado, sendo o único habilitado a definir a urgência e a adequação da técnica cirúrgica. Nesse sentido, colhe-se o entendimento deste Tribunal de Justiça:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8032079-07.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO AGRAVADO: SONIA TAVARES ARAUJO Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA POR DIVERGÊNCIA TÉCNICA OU CUSTO ELEVADO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. MULTA DIÁRIA CABÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de cirurgia na coluna vertebral da beneficiária. A seguradora recusou a cobertura, alegando parecer desfavorável de junta médica (RN ANS 424/2017), ausência de urgência, custo elevado dos materiais e omissão de informações sobre cirurgia anterior. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente da paciente, com fundamento em parecer divergente de junta médica própria e no elevado custo do tratamento. Razões de decidir O STJ firmou entendimento de que compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em divergência técnica da operadora ou no custo elevado do procedimento. A existência de junta médica da operadora, prevista em norma infralegal, não se sobrepõe à indicação do profissional que acompanha a paciente. O laudo médico apresentado evidencia a urgência do procedimento e a necessidade dos materiais indicados, suficientes para manter a obrigação de custeio em sede de cognição sumária. A alegação de que os materiais estariam inseridos em “pacote hospitalar” ou de que seria devido apenas reembolso não afasta a obrigação de fazer, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato. A imposição de multa diária é medida adequada à efetividade da decisão judicial (CPC, arts. 536 e 537). Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica, quando o tratamento é essencial e previsto no rol da ANS. O elevado custo do tratamento ou a alegação de ausência de urgência não afastam a obrigação de cobertura, desde que haja laudo médico indicando a necessidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8032079-07.2025.8.05.0000 que tem como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Agravada SONIA TAVARES ARAUJO, Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do que decidido anteriormente. Sala das Sessões, data registrada em sistema. MM06 ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8032079-07.2025.8.05.0000,Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA,Publicado em: 29/10/2025 )
Ademais, as Notas Técnicas emitidas pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e pela Sociedade Brasileira de Coluna (SBC/SBOT) constantes dos autos retiram qualquer dúvida acerca da eficácia científica dos procedimentos solicitados. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral, por exemplo, foi integrada ao Rol de Procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, sem diretriz de utilização (DUT), o que reforça que a indicação é eminentemente técnica e vinculada ao juízo clínico do médico . O uso de cânulas de bloqueio e cateteres específicos, longe de ser arbitrário, visa minimizar danos teciduais e garantir a segurança do ato cirúrgico em relação a estruturas neurais sensíveis.
Por fim, é imperioso afastar a tese da taxatividade absoluta do Rol de Procedimentos da ANS para excluir o tratamento. O rol constitui uma referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo servir de óbice ao custeio de procedimentos indispensáveis à saúde do consumidor quando amparados por evidência científica robusta e necessidade clínica demonstrada. A recusa injustificada, calcada em burocracias internas ou em interpretações restritivas que esvaziam o objeto do contrato, atenta contra a dignidade da pessoa humana e a função social do pacto securitário.
Conclui-se, portanto, que a sentença não merece reforma neste tópico, restando configurado o dever de cobertura integral dos procedimentos e insumos prescritos, dada a manifesta abusividade da conduta administrativa da apelante.
No tocante ao custeio das órteses, próteses e materiais especiais (OPME), a insurgência da apelante não resiste à análise do regramento legal e das provas constantes dos autos. É cediço que o dever de cobertura do ato cirúrgico principal compreende, por um imperativo lógico e jurídico, o fornecimento de todos os insumos e acessórios indispensáveis à sua viabilização e ao êxito do tratamento. A recusa em autorizar materiais cirúrgicos necessários, sob o pretexto de divergência técnica ou custo elevado, esvazia a própria finalidade da assistência à saúde, violando o disposto no art. 12, inciso II, alínea “e”, da Lei nº 9.656/1998, que assegura a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados .
No caso subjacente, o médico assistente prescreveu a utilização de agulhas para bloqueio e estimulação, cateter epidural St. Reed Pro e kit de discografia . Tais materiais estão intrinsecamente vinculados à técnica percutânea indicada para tratar a severa patologia discal da apelada. A alegação da operadora de que os materiais possuem custo elevado (orçados em R$ 94.000,00) não constitui fundamento idôneo para a negativa, uma vez que a precificação do risco e o equilíbrio atuarial do contrato devem ser geridos pela operadora sem transferir ao consumidor o ônus de abdicar de tecnologias consagradas e eficazes.
Quanto à controvérsia sobre a modalidade de custeio, a apelante sustenta que eventual obrigação de cobertura deveria observar os limites de reembolso pactuados contratualmente, conforme ressalvado por esta Quarta Câmara Cível no julgamento do Agravo de Instrumento nº 8040696-58.2022.8.05.0000. Ocorre que o referido provimento jurisdicional condicionou a limitação de reembolso à hipótese de realização do tratamento por profissionais e entidades não integrantes da rede de credenciados.
Entretanto, verifico que a própria SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em petição protocolada no ID 103959129 para informar o cumprimento da liminar, indicou expressamente o Hospital São José (CNPJ 14.168.470/0001) como instituição conveniada apta à realização do procedimento . Tal informação foi ratificada pela apelada em sua peça de réplica. Ora, sendo o estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada da operadora, torna-se inaplicável a regra do reembolso limitado prevista no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, pois esta se destina exclusivamente aos casos de livre escolha do beneficiário fora da rede .
Dessa forma, tratando-se de atendimento em rede credenciada, a obrigação da operadora é de custeio integral e direto perante o prestador, não havendo que se falar em observância de tabelas de reembolso ou múltiplos contratuais. A manutenção da sentença de piso que determinou a autorização e o custeio total dos procedimentos e materiais é, portanto, medida que se impõe para garantir o cumprimento eficaz da obrigação de fazer.
Ademais, não prospera a pretensão da operadora de impor marcas ou fornecedores diversos daqueles fundamentadamente indicados pelo cirurgião. Embora a RN 424/2017 da ANS estabeleça critérios para a escolha de materiais, a autonomia do médico assistente na definição das características técnicas das OPMEs deve ser preservada, especialmente quando demonstrada a compatibilidade do insumo com a técnica a ser executada e a segurança do paciente . A substituição de materiais por outros de qualidade inferior ou técnica distinta, apenas em virtude de interesses econômicos da seguradora, configura risco à integridade física do segurado.
Nesse sentido, a recusa parcial ou o condicionamento da cobertura a materiais que não atendem à prescrição médica específica revela abusividade que deve ser combatida pelo Judiciário.
Portanto, constatado que o procedimento seria realizado em hospital da rede credenciada e que os materiais solicitados são acessórios indispensáveis ao ato cirúrgico coberto, afasto a tese recursal de limitação de reembolso e confirmo o dever da apelante de arcar com o custeio integral da intervenção, nos exatos termos fixados na sentença recorrida.
DOS DANOS MORAIS
No que concerne à pretensão indenizatória, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Bahia é uníssona ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas sim ato ilícito passível de reparação extrapatrimonial. Tal entendimento fundamenta-se no fato de que a negativa de tratamento essencial agrava a situação de aflição psicológica, angústia e desamparo do beneficiário, que já se encontra em estado de fragilidade em razão da patologia que o acomete. No caso concreto, o dano moral opera-se in re ipsa, ou seja, deriva do próprio fato ofensivo, dispensando a prova cabal do sofrimento íntimo, dada a natureza do bem jurídico violado: a integridade física e psíquica da apelada.
A gravidade da conduta da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE resta sobejamente demonstrada pelo descaso com que tratou a condição clínica da consumidora. A apelada, acometida por Lombociatalgia Crônica e discopatia degenerativa, sofria com dores intensas e limitações funcionais severas . Mesmo diante de relatório médico minucioso e da existência de Notas Técnicas de sociedades de especialidade que validavam a eficácia da técnica prescrita , a operadora optou por manter uma negativa genérica e burocrática, baseada em interpretações restritivas de seu próprio interesse econômico. Essa resistência injustificada forçou a paciente a percorrer a via judicial para garantir o acesso à saúde, prolongando seu quadro álgico e retardando a intervenção necessária para sua recuperação.
No que tange ao arbitramento do quantum indenizatório, fixado pelo juízo de piso em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) , entendo que o valor se revela adequado e proporcional às peculiaridades da lide. Para a fixação do montante, deve-se observar a capacidade econômica da ofensora — uma das maiores seguradoras de saúde do país —, a extensão do dano e o grau de culpa, além do caráter pedagógico-punitivo da medida. A quantia arbitrada não constitui enriquecimento sem causa da apelada, mas compensação justa pelo período de incerteza e dor a que foi submetida, servindo simultaneamente como desestímulo à reiteração de condutas similares pela operadora.
É imperioso destacar a finalidade pedagógica da condenação. A manutenção de condenações em valores expressivos é necessária para que as operadoras de saúde revejam suas políticas de auditoria e regulação, evitando que a negativa de procedimentos de alto custo se torne uma prática comercialmente vantajosa, pautada na expectativa de que apenas uma parcela dos segurados buscará o Poder Judiciário. A proteção da saúde não pode ser relativizada por cálculos de sinistralidade ou critérios puramente financeiros que ignorem a dignidade da pessoa humana.
Dessa forma, inexistindo razões para a redução do valor, mantenho a condenação a título de danos morais em sua totalidade, por estar em estrita observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
DISPOSITIVO
Ante todo o exposto, e em harmonia com os fundamentos jurídicos e fáticos anteriormente delineados, o meu voto é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos e por seus próprios fundamentos.
Em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil , cumpre analisar a majoração da verba honorária em razão do trabalho adicional realizado nesta instância recursal. Verifico que o juízo de origem já arbitrou os honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação , o qual corresponde ao limite máximo estabelecido pelo art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal .
Considerando que a vedação contida na parte final do referido §11 impede que o Tribunal ultrapasse os limites fixados para a fase de conhecimento, deixo de majorar numericamente o percentual, mantendo a verba honorária no patamar máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, agora englobando o trabalho despendido em grau de recurso .
É como voto.
Sala das Sessões/BA, data registrada eletronicamente.
Des. José Alfredo Cerqueira da Silva
Relator