PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE APARELHO AUDITIVO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. INDICAÇÃO FUNDAMENTADA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTIVO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, portadora de perda auditiva sensorial severa bilateral, contra sentença de improcedência em ação que visava compelir a operadora SUL AMÉRICA S.A. ao custeio ou reembolso de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, modelo RIC, prescrito por médico assistente, bem como à reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS. (ID84799257)

II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, diante da negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, e a caracterização de dano moral em razão da recusa injustificada, em contexto de clara necessidade terapêutica e ausência de substituto equivalente disponível na rede credenciada.

III. Razões de decidir
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/1998, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao beneficiário diante de cláusulas restritivas.
4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa, funcionando como referência mínima para cobertura obrigatória. Quando há indicação médica fundamentada, evidência de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica substitutiva, é abusiva a negativa de cobertura.
5. No caso, restou comprovada a indicação clínica de AASI bilateral, modelo RIC, sendo a negativa baseada exclusivamente na ausência do item no rol de cobertura mínima, sem exame da necessidade terapêutica individual.
6. Configura-se dano moral quando a negativa atinge diretamente o tratamento de enfermidade coberta, especialmente se compromete aspectos sensoriais e sociais do beneficiário, como no caso da deficiência auditiva.
7. A operadora deve fornecer o equipamento indicado por meio da rede credenciada, podendo haver reembolso, nos limites contratuais, em caso de inexistência de prestador apto ou opção justificada do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento:

1. O Rol da ANS constitui referência mínima, não sendo legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência de previsão no referido rol, quando evidenciada a eficácia da terapêutica e inexistência de substituto equivalente.

2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial pode ensejar indenização por danos morais, sobretudo quando compromete funções sensoriais e a inclusão social do beneficiário.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 47 e 51; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Tema 1061/STJ (Rol da ANS – natureza exemplificativa); REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 10.12.2019.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8031740-79.2024.8.05.0001 em que figuram como parte recorrente GEIZE MIRANDA e parte recorrida SUL AMÉRICA S.A.:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 13 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 3 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Trata-se de Apelação Cível nº 8031740-79.2024.8.05.0001, interposta por GEIZE MIRANDA em face da sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta contra SUL AMÉRICA S.A..

(…) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais e EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, o qual fica suspensa a exigibilidade face à concessão da gratuidade da justiça.

Após o trânsito em julgado, proceda-se a baixa na distribuição, em seguida, independente de nova conclusão, arquive-se.

P.R.I. Cumpra-se.  (…) ( ID84799244)

Na origem, narra a autora ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré Plano Especial 100, com Cobertura Ambulatorial +Hospitalar+ Obstetricia e portadora de perda auditiva sensorial severa bilateral, com indicação médica de uso de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, modelo receptor no canal (RIC). Sustenta que requereu administrativamente a cobertura/fornecimento do(s) aparelho(s), mas recebeu negativa sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS, motivo pelo qual ajuizou a demanda buscando tutela de urgência e provimento final para custeio/fornecimento (ou, subsidiariamente, reembolso) do equipamento indicado, além de compensação por danos morais.

Demostra a autora em sua exordial, todos as avaliações solicitadas pelos médicos, (ID 84797544,84797545,84797547), além do relatório do Nooba Otorrino ID 84797548).

Sobreveio sentença de improcedência, com resolução do mérito (art. 487, I, CPC), e condenação da autora em custas e honorários, com exigibilidade suspensa pela gratuidade.(ID84799256)

Irresignada, a autora interpôs Apelação, pugnando pela reforma do decisum, ao argumento, em síntese, de que: (i) a indicação médica é precisa e necessária; (ii) o Rol da ANS consagra cobertura mínima, não podendo restringir terapêutica imprescindível; (iii) cláusulas contratuais e negativas de cobertura que esvaziam a finalidade do contrato afrontam o CDC e a jurisprudência consolidada sobre a prevalência da prescrição do médico assistente quando presentes evidências de eficácia e inexistência de substituição terapêutica adequada; (iv) presentes danos morais pela negativa indevida. ( ID84799257)

Foram apresentadas contrarrazões pela operadora, defendendo a manutenção integral da sentença, sob os fundamentos de: (a) vinculação ao Rol da ANS e à legislação de saúde suplementar; (b) necessidade de observância do equilíbrio econômico -atuarial e dos critérios de atualização do Rol; (c) inexistência de obrigação de custeio integral fora da rede credenciada, admitindo-se, quando cabível, reembolso nos limites contratuais com comprovação de desembolso; e (d) inexistência de dano moral. Consta ainda, nos autos, a distribuição por prevenção à Terceira Câmara Cível e a regular triagem no 2º Grau. (ID84799261)

O processamento recursal seguiu seu curso regular em 2º Grau, com apresentação das contrarrazões em 12/06/2025 e distribuição por prevenção em 18/06/2025. (ID84813053)

Há certidões e atos ordinatórios que evidenciam a marcha processual no PJe e a regularidade do itinerário recursal, razão pela qual conheço da Apelação, por presentes os pressupostos de admissibilidade, inclusive a tempestividade, tendo em vista as anotações e certificações de 2º Grau constantes do feito.

É o relatório.

Elaborei o respectivo voto e peço incluso em pauta para a apreciação do colegiado desta Colenda câmara.

Salvador (BA), 13 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Discute-se a legalidade da negativa de cobertura para AASI bilateral (aparelhos auditivos) indicado por médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS e de que o custeio, se devido, deveria observar rede credenciada e/ou reembolso nos limites contratuais mediante comprovação de desembolso. Debate-se, ainda, a existência de dano moral.

A relação é de consumo (arts. 2º e 3º, CDC). O contrato de assistência suplementar à saúde, conquanto regido pela Lei 9.656/1998 e submetido à regulação da ANS, não se subtrai à incidência do CDC (Súmula 608/STJ), que impõe interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas restritivas/abusivas (arts. 6º, IV, 47 e 51, CDC).

A Constituição Federal em seu (art. 196) erige a saúde a direito de todos e dever do Estado, refletindo-se, na saúde suplementar, a finalidade típica do contrato: garantir tratamento adequado e eficaz ao beneficiário, dentro de parâmetros técnico-regulatórios e do equilíbrio contratual.

O Art. 196 da Constituição Federal estabelece :

“que "a saúde é direito de todos e dever do Estado", garantido por meio de políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Isso implica que o governo tem a obrigação de garantir que todos os cidadãos tenham acesso à promoção, proteção e recuperação da saúde, e que essa garantia é uma norma de eficácia imediata. “

Quanto ao Rol da ANS, a jurisprudência consolidou o entendimento de que ele representa referência mínima de procedimentos obrigatórios, não podendo funcionar como teto intransponível quando presentes indicação médica fundamentada, evidências de eficácia/segurança e inexistência de substituto terapêutico disponível no próprio rol que atenda ao caso concreto. Em hipóteses assim, tem-se afastado a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão tabular, sob pena de esvaziamento da função do contrato e violação à boa-fé objetiva e à função social.

Nesse contexto, a Lei 14.454/2022 (que alterou a Lei 9.656/1998) consolidou critérios para avaliação de tecnologias fora do rol, contemplando evidência científica e avaliação econômica, sem inviabilizar o reconhecimento, em juízo, de coberturas necessárias em casos concretos com prescrição bem fundamentada e sem alternativa substitutiva equivalente. Em suma: o rol parametriza, mas não autoriza negativas automáticas que contrariem a terapêutica essencial demonstrada nos autos.

“A Lei nº 14.454/2022 altera a lei dos planos de saúde para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos que não estão no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A lei tornou o rol da ANS exemplificativo e não taxativo, o que significa que os planos de saúde agora devem cobrir procedimentos fora da lista oficial, desde que haja evidência científica de sua eficácia e segurança “

Diante de tais circunstâncias, impõe-se aqui invocar o entendimento Jurisprudencial consolidado do TJ/BA.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8131406-58.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO CASAES TEIXEIRA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO APELADO: TATIANA DE FARIA AZEVEDO Advogado (s):JOAO HENRIQUE ROCHA FERREIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU HOSPITALAR . APLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 469 DO C. STJ). POSSIBILIDADE DE REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DECORRE DO PRÓPRIO SISTEMA JURÍDICO (ARTS. 478 E 480 DO CC E ART . 6º, V, DO CDC). RELATIVIZAÇÃO DA 'PACTA SUNT SERVANDA'. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticada com perda auditiva . Prescrição médica positiva à utilização de prótese auditiva. Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo . Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Prescrição médica que visa proporcionar reabilitação e melhor qualidade de vida. Conduta da ré que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder . Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts . 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts . 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Sentença mantida neste ponto. No caso, conclui-se que a negativa da cobertura, se deu de forma abusiva e ilegal, razão pela qual se fazem presentes os requisitos para o dever de indenizar, fato que justifica a modificação da sentença recorrida neste ponto . No que tange ao valor dos danos morais, devem eles ser fixados em observância ao caráter compensatório para a vítima, punitivo para o agente e pedagógico para a sociedade. No arbitramento também se leva em conta as condições econômicas das partes, de forma que valor acima da normalidade perde o sentido de punição para quem paga e de reparação para quem recebe, passando a ser enriquecimento sem causa. Na hipótese, levando em consideração as condições econômicas das partes, mostra-se adequado fixar os danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) . Sentença reformada para este fim. Recurso da ré improvido, provido o da autora. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8131406-58 .2021.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada TATIANA DE FARIA AZEVEDO . ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por ########, em ########### ############### ############# , nos termos do voto do relator. Salvador,.

(TJ-BA - Apelação: 81314065820218050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/11/2023)

No presente feito, há prescrição médica específica para AASI bilateral, diante de perda auditiva severa bilateral da beneficiária, com indicação técnica (modelo RIC) e justificativa clínica de necessidade continuada – elementos que se harmonizam com a finalidade do contrato e com o padrão de proteção ao consumidor em saúde suplementar.

A negativa fundada apenas na ausência de cobertura expressa no rol, desvinculada de análise concreta sobre a eficácia, a adequação e a necessidade do equipamento para a patologia da autora, não se sustenta.

Em hipóteses análogas, as Cortes têm reconhecido que próteses/órteses e dispositivos essenciais ao restabelecimento de função sensorial integram a órbita do tratamento da enfermidade coberta, máxime quando diretamente vinculados ao prognóstico e à reabilitação do paciente.

Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem um entendimento consolidado de que as próteses, órteses e dispositivos essenciais, quando vinculados ao procedimento cirúrgico ou ao tratamento de uma enfermidade coberta pelo plano de saúde, devem ser custeados pela operadora. 

Relembre-se que a operadora pode (e deve) gerir a rede e propor equivalentes técnicos disponíveis, mas não lhe é dado desamparar a terapêutica necessária. Assim, impõe-se a cobertura, assegurado à operadora o direito de direcionamento para prestadores credenciados aptos a fornecer equipamento equivalente (mesma classe/indicação/eficácia), com ajuste técnico entre médico assistente e equipe da rede.

O STJ tem reforçado em diversos julgados que a operadora de saúde não pode intervir na conduta terapêutica do médico, negando a cobertura de materiais essenciais. Ao cobrir a doença, a operadora deve fornecer todos os meios necessários para o tratamento, incluindo os dispositivos essenciais. Negar a cobertura de um item essencial invalida a própria cobertura da doença

Reconhecida a obrigação de cobertura, o cumprimento preferencial dar-se-á na rede credenciada, mediante fornecimento do dispositivo equivalente ao indicado, salvo demonstrada inexistência de prestador apto/tempo razoável de atendimento ou incompatibilidade técnica que inviabilize o adequado tratamento.

Nessas hipóteses excepcionais (ou se a beneficiária optar por prestador não credenciado), é devido o reembolso, observados: (i) comprovação de desembolso efetivo; (ii) limites contratuais; e (iii) parâmetros técnicos do caso concreto. Tal solução concilia o direito individual à terapêutica indicada com o equilíbrio contratual e o desenho normativo da Lei 9.656/1998 sobre reembolso.

A negativa genérica e sem lastro técnico individualizado ao caso – ante indicação médica clara e necessidade de reabilitação sensorial – supera o mero aborrecimento, atingindo direito da personalidade e agravando situação de saúde, especialmente por se tratar de condicionante à comunicação e inclusão social. A jurisprudência tem reconhecido, nesses contextos, a configuração de dano moral. O quantum deve observar proporcionalidade e função pedagógica, sem enriquecimento indevido.

No ponto, reputo adequado fixar a compensação em R$ 8.000,00, valor compatível com precedentes em casos análogos, atualizado desde este arbitramento e com juros a contar da citação.

Diante da reforma da sentença, invertem-se os ônus sucumbenciais, condenando-se a operadora ao pagamento das custas e de honorários advocatícios, que arbitro em 12% sobre o valor da condenação (ou, sendo incalculável, sobre o valor da causa), nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, CPC.

Ante o exposto, voto por CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação para:

1. Reformar a sentença e condenar a operadora a garantir a cobertura do AASI bilateral indicado, mediante fornecimento do equipamento por rede credenciada apta, com equivalência técnica (mesma classe/eficácia) ao prescrito pelo médico assistente;

2. Facultado à autora, em caso de inexistência de rede apta ou opção justificada por prestador não credenciado, o reembolso das despesas mediante comprovação de desembolso, nos limites contratuais;

3. Condenar a ré ao pagamento de danos morais fixados em R$ 8.000,00, com correção monetária a partir deste arbitramento e juros de mora desde a citação;

4. Inverter os ônus sucumbenciais, condenando a ré em custas e honorários fixados em 12% (art. 85, §§ 2º e 11, CPC).

É como voto.

Salvador (BA), 13 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR