DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. APLICABILIDADE DO CDC. ROL DA ANS. ASTREINTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o custeio integral da internação psiquiátrica emergencial da beneficiária. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. A questão em discussão tem a ver com a determinação de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do tratamento médico prescrito à beneficiária, com a fixação de astreintes, em sede de tutela provisória de urgência. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A tutela provisória de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, requisitos preenchidos diante da comprovação da condição de beneficiária adimplente e da prescrição médica de internação psiquiátrica em caráter emergencial. 

4. A negativa de cobertura de internação psiquiátrica emergencial se revela abusiva, pois o plano de saúde tem obrigação legal de assegurar atendimento nos casos de urgência e emergência. 

5. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde alcança também os contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998, afastando cláusulas restritivas que comprometam a proteção da vida e da saúde do consumidor. 

6. O procedimento de internação psiquiátrica está previsto no rol de procedimentos da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021, sendo indevida a limitação de dias ou a imposição de coparticipação não expressamente contratada. 

7. A fixação de astreintes é adequada e proporcional, considerando a urgência do tratamento e a necessidade de assegurar a efetividade da decisão judicial, não se evidenciando excesso no valor arbitrado, tampouco no prazo fixado. 

8. Com o julgamento do recurso principal, torna-se prejudicado o agravo interno. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

9. Decisão mantida. 

10. Recurso conhecido e não provido. 

11. Agravo interno prejudicado. 

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação autuada sob nº 8023011-93.2026.8.05.0001 e ajuizada por CYBELE PERCIANO CYPRIANO, concedeu a tutela provisória de urgência. 

Na decisão (ID 542510584 dos autos de origem), o juízo primevo considerou devida a autorização e custeio, pela operadora, da internação em clínica psiquiátrica da beneficiária do plano de saúde, concedendo a tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: 

“...Diante do exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida para determinar que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a operadora demandada autorize e custeie integral da internação psiquiátrica da paciente, bem como todos os procedimentos, pelo período determinado pelo médico assistente, bem como todos os procedimentos a ela inerentes, devendo eventual prorrogação ser devidamente comprovada pela autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 

Visando dar um resultado efetivo à medida, fica autorizada a parte autora a providenciar orçamento para execução do que foi determinado por via particular, para bloqueio da verba na conta da parte autora, caso esta não cumpra a decisão no prazo determinado, interrompendo-se a apuração da multa...” 

Em suas razões (ID 100270059), a agravante afirmou que não foram preenchidos os requisitos legais pertinentes à concessão da tutela provisória de urgência, especialmente o perigo da demora. 

Disse que não negou a cobertura da internação e que deveria ter havido requerimento extrajudicial prévio. 

Pontuou que o contrato firmado com a parte contrária é anterior à Lei nº 9.656/1998 e que não há previsão de cobertura do tratamento. 

Aduziu que possui rede credenciada para atendimento da demanda reivindicada e que a utilização de rede particular somente autoriza o reembolso nos limites do contrato. 

Alegou que não há elementos que comprovem a necessidade de internação psiquiátrica e que a multa diária deve ser afastada, com dilação do prazo para cumprimento da decisão agravada. 

Requereu a reforma da decisão, com revogação da tutela provisória de urgência, ou afastamento da multa e dilação do prazo para cumprimento da ordem. 

Houve pedido de efeito suspensivo, indeferido (ID 100286470). 

Nas contrarrazões (ID 101877366), a agravada asseverou o preenchimento dos requisitos legais pertinentes à concessão da tutela provisória de urgência. 

Rebateu os argumentos suscitados no recurso, pugnando pela manutenção da decisão agravada. 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Destaco a possibilidade de sustentação oral, vide artigo 187, I, do RITJBA. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

O recurso deve ser conhecido, uma vez que atende aos requisitos legais pertinentes. 

No mérito, o recurso não deve ser provido. 

A questão em discussão consiste em saber se foram preenchidos os requisitos legais necessários à concessão da tutela provisória de urgência, relacionados à ordem de autorização e custeio, pela operadora, do tratamento médico prescrito à beneficiária (internação psiquiátrica). 

O Código de Processo Civil autoriza a concessão da tutela provisória de urgência, sem verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma de seu artigo 300. 

Nesse sentido, há de se verificar se a agravada, na origem, preencheu os requisitos acima mencionados, autorizando-se a concessão da tutela provisória ora questionada pelo agravante. 

A propósito do tema, é cediço que as operadoras de planos de saúde têm obrigação de ofertar os seguintes produtos, a depender da amplitude de cobertura definida no contrato: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: 

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

II - quando incluir internação hospitalar: 

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e 

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; 

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 

[...]  

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; 

O dispositivo acima transcrito consta da Lei nº 9.656/1998, a qual também prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                    

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

III - de planejamento familiar. 

Parágrafo único.  A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. 

Compulsando-se os autos de origem, constata-se que a parte autora, ora agravada, comprovou que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela parte ré, ora agravante, com os pagamentos em dia (IDs 542230796, 542230799, 542230800 e 542230801, dos autos de origem). 

Há prova de que lhe foi prescrita, em caráter de emergência, a internação psiquiátrica integral, devido a seu atual quadro de saúde (IDs 542232412, 542232418, 542235931 e 542235932, dos autos de origem). 

Também se comprovou que a internação mencionada lhe foi negada (ID 542232433, dos autos de origem). 

Ocorre que, como visto, a referência básica do plano de saúde prevê a obrigatoriedade de cobertura de tal tratamento, sobretudo quando possui natureza de emergência, como é o caso dos autos. 

Destaque-se que a agravada possui diagnóstico de câncer de mama, tendo iniciado quadro depressivo e tentativa de suicídio devido às sucessivas negativas de cobertura, provenientes da operadora do plano de saúde. 

Cumpre asseverar, por oportuno, que o procedimento negado está previsto no rol de procedimentos da ANS, vide Anexo I, da Resolução Normativa nº 465/2021, devendo ser custeado integralmente pela operadora de plano de saúde, sem limitação de dias ou de pagamento: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA . COBERTURA NEGADA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ . DANOS MORAIS. 1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (Tema Repetitivo nº 1.032) .2. Na hipótese, rever a conclusão das instâncias ordinárias, que asseveraram que a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas não foi contratada pelas partes, de modo que a cobrança não poderia ser realizada pela operadora de plano de saúde, encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ.3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada .4. Agravo interno não provido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1831676 DF 2019/0238929-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) 

Registre-se que o fato de o contrato assinado ser anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 não legitima a conduta da operadora do plano de saúde, até porque a legislação consumerista segue sendo aplicada: 

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/98 E NÃO ADAPTADO. PACIENTE IDOSA. CIRURGIA ENDOVASCULAR - COM NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE STENTS. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA POR MEIO DE DECISÃO JUDICIAL QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA RÉ, NO QUAL SUSTENTA QUE O PLANO DA AUTORA É ANTERIOR À LEI 9.656/98, NÃO ADAPTADO, E, PORTANTO, NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE NA COBERTURA, EM DECORRÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL . HIPÓTESE QUE NÃO AFASTA A RESPOSABILIDADE DA RÉ PELO CUSTEIO DOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE QUE VISA À MANUTENÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO SEGURADO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS MATERIAIS QUE SE MOSTRA ABUSIVA. APLICAÇÃO DOS VERBETES SUMULARES N . 112 E 340, DESTE TJRJ. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA PARA R$ 5 .000,00 (CINCO MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. 

(TJ-RJ - APL: 00076473720168190210 202200185352, Relator.: Des(a). MARCOS ANDRE CHUT, Data de Julgamento: 28/02/2023, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2023) 

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca – Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. 

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021) 

Verifica-se, assim, que a agravada demonstrou o preenchimento dos requisitos legais pertinentes à concessão da tutela provisória de urgência, conforme destacado pelo juízo primevo. 

Por isso, pertinente a decisão vergastada, inclusive quanto à fixação de astreintes, na forma do artigo 139, IV, do Código de Processo Civil. 

Especificamente sobre isso, observa-se que a multa pode ser reduzida ou excluída se for verificada a sua excessividade, vide artigo 537, do Código de Processo Civil: 

Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. 

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: 

I - se tornou insuficiente ou excessiva; 

[...] 

No presente caso, o importe de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, com limitação a R$30.000,00 (trinta mil reais), não se afigura excessivo ou desmedido, considerando-se, sobremodo, a urgência que o caso requer. 

Da mesma forma, o prazo de 48 (quarenta e oito) horas é compatível com a gravidade da situação de saúde da agravada, sobretudo em razão da tentativa de suicídio. 

Feitas essas considerações, tem-se que a decisão impugnada não merece reparos, visto que proferida de acordo com a legislação e a jurisprudência atualizadas. 

AGRAVO INTERNO 

Diante do julgamento do recurso principal, torna-se prejudicado o agravo interno. 

CONCLUSÃO: 

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento e não conhecer do agravo interno, prejudicado, mantendo a decisão impugnada em sua integralidade, por conseguinte. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator