PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL A SER REALIZADA EM AMBIENTE HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PREVISTA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465 /2021 DA ANS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE CONHECE E ACOMPANHA O PACIENTE. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR. PRESERVADA A REVERSIBILIDADE DA MEDIDA E POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO SE ACOLHIDA A TESE DEFENSIVA AO FINAL. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 

I - O Autor foi diagnosticado com parestesia, osteomielite não especificada e pericoronarite crônica. O Relatório médico descreve possibilidade de “...risco iminente de fratura de túber da maxila, deslocamento dentário e comunicação bucosinusal durante cirurgia, o que implicaria em procedimento cirúrgico mais extenso…”, bem como “...risco iminente de lesão ao nervo alveolar inferior e/ou artéria alveolar e risco de fratura mandibular e comunicação bucossinusal (IMPERATIVO CLÍNICO ANATÔMICO)…”. (ID 498884931 – origem. Destaques do original).

II - Diante da premência da adoção do tratamento, eventual divergência entre a recomendação do médico assistente e entendimento preconizado por especialistas independentes deve ser resolvida num primeiro momento em favor do profissional que acompanha o paciente e conhece o seu quadro de saúde.

III - A liminar determinou a utilização da rede referenciada e de profissionais especializados credenciados pela Agravante, de modo que o eventual custeamento integral do profissional indicado pelo Autor foi reservado para a hipótese de não disponibilização de local apropriado e equipe especializada no prazo estabelecido.

IV - A legalidade ou não da recusa lastreada na ausência de cobertura contratual para procedimento odontológico há de ser analisada inicialmente pelo julgador a quo, notadamente porque necessário aferir a utilização de estrutura hospitalar, à luz da recomendação médica e das disposições da Resolução Normativa 421/ANS.

Presentes os requisitos necessários para a concessão da liminar e preservada a sua reversibilidade, de ser mantida a decisão recorrida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8032619-55.2025.8.05.0000.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

Relator Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão que, nos autos da Ação Ordinária nº 8075407-81.2025.8.05.0001, assim deliberou liminarmente:

“Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO, em parte, A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada para determinar que a ré, no prazo de 05 dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente do autor ao ID 498884931 (palatoplastia com enxerto ósseo - CBHPM 30202094, osteotomia alveolopalatina - CBHPM 30208033, reconstrução mandibular com enxerto ósseo - CBHPM 30208106, reconstrução gengivolabial - CBHPM 30201080 e osteoplastia de mandíbula - CBHPM 30209021), bem como o fornecimento dos materiais necessários à cirurgia (observadas as três opções de fornecedores), a serem realizados por médico credenciado e em hospital conveniado, devendo a empresa ré comprovar no referido prazo a qualificação e especialização do profissional de saúde, sob pena de, no prazo sucessivo de 02 dias, arcar com os custos dos honorários do médico assistente indicado pelo autor. Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias para a efetivação da tutela.”

A parte Agravante aduz que não foram satisfeitos os requisitos para a medida antecipatória deferida. Considera ausente a fumus boni iuris por se tratar de procedimento de cunho odontológico, modalidade não contratada pelo Recorrido. O periculum in mora, por sua vez, no seu dizer não resulta dos documentos encartados nos autos pelo segurado.

Aponta a existência de divergências e a submissão do caso a uma junta médica, com conclusão de que não havia justificativa para realização do procedimento em ambiente hospitalar e que, se assim fosse realizado, a responsabilidade dos custos com honorários do cirurgião e sua equipe, bem como materiais utilizados seriam do paciente.

Defende que o médico não pode impor a utilização de material de marca específica e que indicar opções e orçamentos para aquisição pela seguradora.

Sustenta que, se mantida a liminar, deve haver autorização para realização na rede referenciada e liberdade para aquisição de materiais com fornecedores que melhor atendam ao caso concreto, com diferença assumida pelo Autor no caso de opção diferente.

Tem como lícita a negativa de serviço não contratualmente coberto e devido apenas o eventual reembolso nos limites contratados.

Considera necessário que a situação fática seja esclarecida em perícia judicial.

Indeferido o efeito suspensivo, a Agravante ingressou com recurso interno.

O agravado se contrapôs e defendeu a juridicidade da decisão antecipatória.

Manifestou-se também a respeito do agravo interno e pugnou pelo seu desprovimento.

É o relatório. Determino a inclusão do feito em pauta, com possibilidade de sustentação oral, nos termos do artigo 937, VIII, do CPC.

Salvador/BA, 31 de julho de 2025.

 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão que, nos autos da Ação Ordinária nº 8075407-81.2025.8.05.0001, assim deliberou liminarmente:

“Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO, em parte, A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada para determinar que a ré, no prazo de 05 dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente do autor ao ID 498884931 (palatoplastia com enxerto ósseo - CBHPM 30202094, osteotomia alveolopalatina - CBHPM 30208033, reconstrução mandibular com enxerto ósseo - CBHPM 30208106, reconstrução gengivolabial - CBHPM 30201080 e osteoplastia de mandíbula - CBHPM 30209021), bem como o fornecimento dos materiais necessários à cirurgia (observadas as três opções de fornecedores), a serem realizados por médico credenciado e em hospital conveniado, devendo a empresa ré comprovar no referido prazo a qualificação e especialização do profissional de saúde, sob pena de, no prazo sucessivo de 02 dias, arcar com os custos dos honorários do médico assistente indicado pelo autor. Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias para a efetivação da tutela.”

A parte Agravante aduz que não foram satisfeitos os requisitos para a medida antecipatória deferida. Considera ausente a fumus boni iuris por se tratar de procedimento de cunho odontológico, modalidade não contratada pelo Recorrido. O periculum in mora, por sua vez, no seu dizer não resulta dos documentos encartados nos autos pelo segurado.

De logo se define que a cognição recursal se limita à análise de juridicidade ou não da medida antecipatória deferida, vedada a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, pena de supressão de instância.

Nos autos, o Autor descreve que foi diagnosticado com parestesia (CID: R20.2), osteomielite não especificada (CID M86.9) e pericoronarite crônica (CID K05.32), com indicação cirúrgica em ambiente hospitalar.

O Relatório médico descreve possibilidade de “...risco iminente de fratura de túber da maxila, deslocamento dentário e comunicação bucosinusal durante cirurgia, o que implicaria em procedimento cirúrgico mais extenso…”, bem como “...risco iminente de lesão ao nervo alveolar inferior e/ou artéria alveolar e risco de fratura mandibular e comunicação bucossinusal (IMPERATIVO CLÍNICO ANATÔMICO)…”. (ID 498884931 – origem. Destaques do original). O procedimento foi indicado para realização em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, em caráter de urgência. 

Há, portanto, a caracterização da medida emergencial que justifica a decisão de piso sob a ótica do periculum in mora.

Lado outro, eventual divergência entre o tratamento estabelecido pelo médico e assistente e aqueles preconizados por especialistas independentes não pode ser resolvido de forma apriorística em favor dos profissionais que, conquanto detentores de conhecimentos técnicos, não conhecem e nem examinaram o paciente, de modo a levar em conta suas circunstâncias específicas quando da indicação de determinada abordagem terapêutica. Ademais, ao exame dos autos de origem não se percebe que tal matéria tenha sido submetida ao juízo a quo, circunstância que veda sua análise diretamente pela esfera recursal, pena de supressão de instância.

Em relação material solicitado, o relatório médico citado, além da indicação específica, relacionou dois outros fornecedores de materiais semelhantes e alternativos, o que foi observado na decisão recorrida.

No que toca ao prestador particular e reembolso limitado aos termos contratuais, de se observar que a liminar determinou a utilização da rede referenciada e de profissionais especializados credenciados pela Agravante. O custeamento integral do profissional indicado pelo Autor foi reservado para a hipótese de não disponibilização de local apropriado e equipe especializada no prazo estabelecido. Determinada a cobertura direta pela Seguradora ou o pagamento do médico indicado pelo Autor, não se cogita no momento de reembolso, hipótese reservada ao ressarcimento de custos eventualmente assumidos pelo segurado.

A alegada necessidade de perícia judicial para dirimir divergência em relação aos materiais solicitados não pode comprometer a efetivação da medida urgente, seja porque foi oportunizada a cobertura em rede e profissionais referenciados, seja pela indicação alternativa estabelecida no relatório médico, seja, enfim, porque foi atestada a reversibilidade da medida e consequente possibilidade de a Agravante ser ressarcida pelo Autor no caso de prevalência da tese defensiva.

A legalidade ou não da recusa lastreada na ausência de cobertura contratual para procedimento odontológico há de ser analisada inicialmente pelo julgador a quo, notadamente porque necessário aferir a utilização de estrutura hospitalar, à luz da recomendação médica e das disposições da Resolução Normativa 421/ANS. Ao que se colhe nesta cognição recursal, contudo, é que foi prescrito procedimento cirúrgico a ser realizado de forma urgente em ambiente hospitalar e sob anestesia geral.

Em relação à multa fixada por descumprimento, não se observa desproporção com a natureza da decisão que versa sobre o direito fundamental à saúde. Ademais, além de diretamente vinculada a descumprimento voluntário do provimento judicial, já foi de logo limitada pelo julgador de piso, razão pela qual não representa risco de dano grave ao Recorrente, ainda que eventualmente venha a se tornar devida.

Posta assim a questão, Voto pelo Desprovimento do Agravo de Instrumento. Prejudicado o agravo Interno.

Transitada em julgado a presente decisão, dê-se ciência ao juízo de origem, arquivando-se os presentes autos em seguida, com imediata baixa na distribuição. Confiro a este provimento força de mandado/ofício.

Salvador/BA, 31 de julho de 2025.

 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo 

Relator