PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. IMPROCEDÊNCIA. CLASSIFICAÇÃO COMO PROCEDIMENTO DE SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL INCLUINDO MATERIAIS, HONORÁRIOS E INTERNAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. APELO DA AUTORA PROVIDO. APELO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I - A controvérsia central está na natureza do procedimento cirúrgico indicado, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo, e na legitimidade da negativa da operadora em autorizá-lo sob a alegação de que se trataria de procedimento de cunho exclusivamente odontológico.

II - É indevida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial prescrito por profissional de saúde, quando este se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de natureza hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021.

III - A justificativa da operadora de plano de saúde fundada na formação profissional do executor do procedimento (cirurgião-dentista) não se sustenta, pois a natureza do procedimento, e não a especialidade do profissional, é o critério normativo para definição da cobertura.

IV -  Nos termos do art. 7º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é assegurado ao profissional assistente o direito de indicar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, incluindo órteses, próteses e demais itens especiais – OPME – conforme as especificações técnicas requeridas.

V - A recusa indevida de cobertura, sobretudo diante de tratamento essencial à saúde da segurada, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Precedentes.

VI - Arbitramento de indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional à gravidade da ofensa e suficiente para compensar o abalo sofrido e desestimular condutas semelhantes.

VII - Recurso da autora provido. Recurso da operadora desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de dupla APELAÇÃO CÍVEL Nº 8009687-26.2023.8.05.0103, figurando como apelantes e apelados SIMONE TAVARES FRANCA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. 

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer de ambos os APELOS e, no mérito, DAR PROVIMENTO à APELAÇÃO DE SIMONE TAVARES FRANCA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ,  nos termos do voto do relator. 

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO  

RELATOR 

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas, de forma recíproca, por SIMONE TAVARES FRANCA e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face da SENTENÇA proferida no Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Peido Liminar e Indenização por Danos Morais julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termo do dispositivo (ID 85013230):

“Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por SIMONE TAVARES FRANÇA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e AMPLIÁ-LA para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a cobertura integral dos procedimentos bucomaxilofaciais solicitados em favor da autora (osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo), incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial assistente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Ressalto que, caso a autora opte por utilizar profissional de sua escolha não credenciado, o reembolso dos honorários  será limitado aos valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

b) no mérito, julgo parcialmente procedente o pedido para condenar à ré na obrigação de realizar a cobertura das despesas para tratamento de saúde da autora, tornando definitiva a tutela de urgência.

c) Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 70% pela ré e 30% pela autora, fixando os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Suspendo, contudo, a exigibilidade em relação à parte autora, em razão da gratuidade da justiça deferida.”

Em suas razões recursais (ID 85013231), a apelante SIMONE TAVARES FRANCA defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja acolhido, também, o pedido de indenização por danos morais.

Alega que a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde foi indevida e abusiva, uma vez que os procedimentos requisitados foram expressamente indicados por cirurgião bucomaxilofacial como urgentes e constam no rol da ANS como de segmentação hospitalar. Sustenta que a conduta da ré gerou sofrimento prolongado, agravamento do quadro clínico e violação de direito fundamental à saúde, o que justificaria a reparação por danos morais.

Pontua que o profissional assistente tem prerrogativa para indicar os procedimentos e materiais adequados, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e que a negativa injustificada de cobertura representa falha na prestação do serviço e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Pugna pelo provimento ao recurso, para que a sentença seja reformada apenas para condenar a parte ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por sua vez, a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em suas razões recursais (ID 85013234), sustenta a necessidade de reforma parcial da sentença, argumentando que o procedimento solicitado possui natureza estritamente odontológica, não abrangida pela segmentação contratada.

Defende que instaurou junta médica conforme os ditames da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e que a inércia do profissional assistente da autora inviabilizou o desfecho do procedimento administrativo.

Aponta, ainda, que a conduta adotada se pautou na legalidade contratual e regulatória, inexistindo ato ilícito ou abusivo apto a ensejar condenação judicial.

Sustenta, adicionalmente, que o montante fixado a título de honorários advocatícios mostra-se excessivo, haja vista a ausência de condenação líquida, e pugna pela fixação equitativa de verba honorária nos termos do art. 85, §8º do CPC.

Requer o provimento do apelo para afastar a obrigação de cobertura dos materiais e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, bem como para revisar os honorários advocatícios arbitrados.

Em contrarrazões (ID 85013239), a apelada UNIMED pugna pelo  não provimento do recurso interposto por SIMONE TAVARES FRANCA, sustentando que não houve conduta abusiva ou ilícita que justificasse reparação por danos morais.

A acionante não apresentou contrarrazões.

Em caminhados os autos para este Tribunal, coube-me a relatoria do feito em razão da prevenção certificada no ID 85027269.

 É o Relatório. Encontrando-se o feito em condições de julgamento, em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, com possibilidade de sustentação oral.

Salvador, 29 de julho 2025. 

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como relatado, de dupla Apelação em face de sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Peido Liminar e Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte Autora. 

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambas as irresignações e passo a proferir Voto.

A controvérsia central está na natureza do procedimento cirúrgico indicado, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo, e na legitimidade da negativa da operadora em autorizá-lo sob a alegação de que se trataria de procedimento de cunho exclusivamente odontológico.

Entretanto, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 465/2021, são inequívocas ao classificar os procedimentos bucomaxilofaciais supracitados como de natureza hospitalar quando constam nos seus Anexos. O art. 19, VIII, da mencionada resolução estabelece expressamente:

“Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;”

Por conseguinte, restando demonstrado nos autos que os procedimentos pleiteados constam do Rol da ANS como hospitalares, a negativa de cobertura revela-se indevida e contrária à regulamentação da saúde suplementar.

No que tange à alegação da operadora de que os procedimentos seriam realizados por cirurgião-dentista, cumpre esclarecer que a natureza do procedimento independe da formação do profissional executor, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada pela autora para determinar à ré, ora agravada, o custeio da cirurgia buco-maxilo-facial prescrita por cirurgião dentista, com os materiais indicados – Insurgência da autora -Acolhimento - Agravante com quadro de "dor orofaciaL, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo" - Indicação do cirurgião dentista que a assiste, para realização de cirurgia de "Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo e Osteotomias Alvéolo-Palatinas" – Negativa de autorização e custeio pela agravada dos procedimentos e dos materiais indicados – Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica - Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica a ser realizada em consultório – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento – Procedimento a ser realizado por cirurgião dentista/buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar - Cirurgia buco-maxilo-facial que, ademais, consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS – Precedentes - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde da paciente, ante o risco de fratura mandibular e degeneração - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Decisão reformada - Recurso provido.” (TJ-SP - AI: 21905756220228260000 SP 2190575-62.2022 .8.26.0000, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 11/11/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2022) 

A UNIMED alega que, mesmo sendo obrigatório o custeio da internação, os honorários do cirurgião bucomaxilofacial e os materiais utilizados estariam fora da cobertura. Todavia, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, assegura ao profissional assistente a prerrogativa de indicar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, o que inclui tipo, matéria-prima e dimensões das próteses e demais itens.

"Art. 7º Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I – Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde."

Diante disso, mostra-se legítima a exigência de cobertura integral – estrutura hospitalar, materiais e honorários profissionais – devendo, contudo, o reembolso de valores observar a tabela interna da operadora caso a paciente opte por profissional não credenciado.

Quanto à pretensão indenizatória formulada por SIMONE TAVARES FRANCA, entendo que merece prosperar.

A respeito, de logo urge destacar que o contrato de plano de saúde tem por escopo a transferência onerosa de riscos à saúde do contratante e seus dependentes, que passam a ser assumidos por uma prestadora, mediante uma contraprestação pecuniária previamente estipulada.  

Nesse contexto, por se tratar de direito fundamental garantido pela Constituição Federal, uma vez prescrito procedimento médico pelo profissional de saúde persevera a legítima expectativa de cobertura.  

Dessa forma, uma vez caracterizada a recusa indevida de tratamento necessário à saúde da segurada, avança-se na análise do pedido indenizatório.

Sobre o tema, inconteste que a negativa de cobertura eleva a carga deletéria imposta à paciente já fragilizada pela enfermidade que a acomete.  Suprimir do doente o tratamento devido não pode ser confundido com mero dissabor, visto que quem contrata e suporta o pagamento mensal de plano de saúde tem a  justa expectativa de que, quando necessário, venha a ser devidamente amparado, não por liberalidade da seguradora particular ou da Administração Pública, mas pelo cumprimento de uma obrigação inerente à natureza do contrato de assistência à saúde.

Desse modo, caracterizado o dano moral, resta analisar a valoração adequada. A respeito, uma condenação eventualmente concedida em montante irrisório tem o seu aspecto compensatório mitigado, pois, além de não reparar dor moral da vítima, a achincalha ainda mais ao desvalorizar a sua repercussão. No que toca ao aspecto punitivo, a condenação arbitrada em patamar diminuto não tem - minimamente que seja - o condão de dissuadir o agente de novas e iguais condutas e, de forma contrária, o encoraja a reincidir em sua postura.

A prova dos autos evidencia que a autora aguardou por mais de um ano a autorização de procedimento essencial ao seu bem-estar, sendo compelida a recorrer ao Judiciário para garantir um direito cujo reconhecimento se impunha desde a primeira manifestação clínica. Por conseguinte, consideradas as circunstâncias relatadas tenho como adequado fixar a indenização por dano extrapatrimonial em R$ 10.000,00 (dez mil reais)), visto que tal valor proporciona à Autora uma compensação pelo infortúnio, mas não se converte em fator de riqueza. Ao mesmo tempo, expressa reprovabilidade ao comportamento do Acionado e lhe impõe admoestação pedagógica, sem, entretanto, sequer remotamente comprometer a sua atividade voltada à administração pública. Precedentes deste Colegiado:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANSERV . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ILEGALIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTORA COM QUADRO DE SAÚDE GRAVE. ABALO ANÍMICO . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NESTA INSTÂNCIA EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS QUE DEVEM SER ARBITRADOS NA FASE DE LIQUIDAÇÃO DO JULGADO. ART . 85, § 4º, II, DO CPC. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 80843964720238050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2024)”;

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. “AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NECROSE AVASCULAR. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE LAMINA ESPANSIVA, PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PLANSERV. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO DE ADESÃO . CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. RECUSA INDEVIDA. PREPONDERÂNCIA DO INTERESSE TUTELADO. DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL. GARANTIA À SAÚDE. PRESENÇA DE PRESSUPOSTOS CONFIGURADORES DO DANO MORAL INDENIZÁVEL. CONDENAÇÃO DA PARTE DEMANDADA AO PAGAMENTO DE VERBA INDENIZATÓRIA EQUIVALENTE A R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). QUANTIA SUPORTÁVEL POR OFENSOR E TAMBÉM SUFICIENTE PARA MINORAR O SOFRIMENTO DO OFENDIDO SEM PROPORCIONAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. PREVISÃO LEGAL . SENTENÇA PROFERIDA EM CONSONÂNCIA COM ELEMENTOS CARREADOS PARA OS AUTOS E LEGISLAÇÃO EM VIGOR. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. POSSIBILIDADE . RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80004406420198050134, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024).”. 

Sobre os honorários, o juízo a quo ixou em 10% sobre o valor da causa (R$ 208.690,00). Ocorre que o artigo 85 do CPC, em seu §2º, prescreve:

“§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: […];”

A sentença utilizou como parâmetro o valor atribuído ao valor da causa. Contudo, considerando que já houve o cumprimento da obrigação, o montante condenatório  se mostra perfeitamente aferível e reflete o proveito econômico obtido pela parte, quando somados o procedimento realizado e a indenização fixada em grau recursal. Observe-se que a fixação da sucumbência sobre o valor da condenação precede os demais critérios elencados no dispositivo processual.

Assim, a imposição sucumbencial deve ser fixada no percentual mínimo estabelecido no §3º do artigo 85 do CPC, observada a faixa correspondente por mero cálculo aritmético no momento da liquidação, uma vez que a obrigação já foi cumprida e o custo se mostra perfeitamente aferível de forma documental. Dessa forma, merece provimento o recurso da parte Autora para fixação de indenização por dano moral em seu favor, com a consequente alteração do ônus da sucumbência.

A acionada recorreu da imposição sucumbencial. No caso concreto, o julgador a quo arbitrou os honorários contra a acionada no valor atribuído à causa. A alteração da sentença, porém, impõe a condenação por dano moral, suprime a sucumbência recíproca e modifica o parâmetro utilizado na sentença, adotando o valor mínimo previsto e estabelecendo o total da condenação. Por conseguinte, resta prejudicado o Apelo do Ente Público, uma vez que não mais subsistente o alegado excesso do valor dos honorários.

Posta assim a questão, CONHEÇO DE AMBOS OS RECURSOS e, no mérito VOTO pelo DESPROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL  e VOTO PELO PROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA para, mantendo a obrigação de custeamento da obrigação de fazer, impor à acionada indenização por dano moral no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros moratórios e correção monetária em obediência aos contornos dos Temas 810  do STF e 905 do STJ. Incidentes os primeiros desde a data da negativa de cobertura), por se tratar de responsabilidade extracontratual, enquanto a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento. Observe-se a adoção do artigo 3º da EC 113/2021 a partir de sua vigência. Honorários sucumbenciais fixados no percentual mínimo regrado pelo §3º do artigo 85 do CPC, sobre o valor da condenação. Majorar os honorários recursais, com base no art. 85, § 11 do CPC, em mais 2% sobre o valor da condenação, exclusivamente em favor da parte autora.

Devolvam-se os autos à origem ao trânsito em julgado.

Sala de Sessões,

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR