PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLEITO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBSIDADE MÓRBIDA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ANTERIOR À LEI 9.656/98. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE. NÃO PREVALÊNCIA. NEGATIVA FUNDAMENTADA EM DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFENSA ÀS NORMAS INSERTAS NO CC/2002 E À LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONTRATANTE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS INOCORRENTES. INTERPRETAÇÃO DE DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8162059-09.2022.8.05.0001, oriundos 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, tendo como Apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado ANTONIO RUI DANTAS ROCHA

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, pelas razões expostas no voto do Relator. 

Salvador, 18 de Março de 2024.

PRESIDENTE

Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença (Id. 43738324) prolatada no processo n.º 8162059-09.2022.8.05.0001, que julgou procedente a demanda, nos seguintes termos: 

“Em face das razões expostas, julgo procedente o pedido para determinar à ré que autorize e custeie o seguinte procedimento: Cirurgia Fobi - Capella (by-pass), procedimento código “3.10.02.218 - Gastroplastia para obesidade mórbida), com os seguintes materiais: 01 (um) grampeador linear 75mm, da fabricante Ethicon, 02 (duas) cargas de grampeador linear 75mm, também da fabricante Ethicon, e 01 (uma) sonda Fouchett, conforme relatório médico, incluindo todos os materiais e honorários médicos e custos envolvidos na realização do procedimento, preferencialmente na rede credenciada, no prazo de cinco dias, confirmando-se integralmente a medida liminar deferida, inclusive multa diária. Condeno a ré ao pagamento de R$10.000,00 como compensação financeira por danos morais, corrigido a partir do arbitramento e acrescido de juros a partir do evento (data da negativa). Por fim condeno a ré ao pagamento das custas e dos honorários de advogado do autor, no percentual de 10% do valor da condenação.”

De início, há que se encampar o relatório da sentença de origem. 

Em suas razões recursais (Id. 43738327), a Recorrente alega que “não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras a prestarem os serviços elencados pela Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência”. 

Aduz que “a possibilidade de adaptação dos planos antigos à Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) é fato público e notório, tendo em vista a grande repercussão que teve na época por parte da imprensa nacional, a qual veiculou a possibilidade de adaptação dos planos de saúde.”.

Sustenta que “ que não é justo que a Recorrida, mesmo ciente da limitação do seu plano aos procedimentos previstos na Tabela Geral de Auxílios busque o Judiciário para pleitear benefícios dos planos novos e adaptados, os quais possuem um custo maior.”.

Defende que “o Apelado contratou o plano de saúde em 1997, anterior à data de vigência da Lei que regulamentou o setor de saúde suplementar no Brasil, e segundo o entendimento adotado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 1.931, os contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 devem ser regidos pelas cláusulas contratuais, a fim de garantir a segurança jurídica e o ato jurídico perfeito”.

Prossegue asseverando que “A cláusula 17ª do contrato elenca os serviços e despesas que não serão cobertos pelo plano de saúde, na qual consta expressamente que está excluída a cobertura dos procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO, na qual não consta o procedimento pleiteado no presente feito”.

Argumenta que “os contratos firmados com os beneficiários antes da Lei nº 9.656/98 não podem ser alterados pelas normas ora impostas, sob pena de violação ao princípio do direito adquirido e do ato jurídico perfeito”.

Aponta que “obrigar a Caixa de Assistência a custear um procedimento que não está previsto no contrato é infringir as cláusulas contratuais, acordo entre as partes, que pelo princípio do Pacta Sunt Servanda, se faz lei entre as partes, e a legislação pátria.”.

Sublinha que “ que o pleito autoral deve ser julgado improcedente em sua integralidade, visto que não houve nenhuma conduta ilícita da Recorrente ao negar custeio do procedimento, razão pela qual se faz necessária a reforma da r. sentença”.

Concluiu, afirmando que “em razão da natureza do contrato firmado e do limite contratual legalmente estabelecido, não pode a seguradora ré ser obrigada a arcar com valores superiores ao risco assumido contratualmente, sob pena de enriquecimento indevido, insegurança jurídica e desequilíbrio contratual, devendo portanto ser reformada a decisão Agravada para que o procedimento seja realizado por equipe médica referenciada”.

Alternativamente requer a exclusão da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Apoiada em tais razões, requereu a apelante o provimento do Recurso para julgar improcedentes os pedidos da parte apelada.

Intimado, a apelada ofereceu resposta ao recurso, defendendo a manutenção do julgado (Id. 39347981).

 É o relatório. Inclua-se em Pauta.

Salvador/BA, 22 de fevereiro de 2024.

 Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso manejado, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

O recorrido é beneficiário do plano desde 31/03/1997. Seu plano é anterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde. Além disso, não foi adaptado às respectivas disposições normativas.

A recusa da operadora funda-se unicamente na tese de prevalência da cláusula contratual excludente de cobertura de “tratamentos de obesidade”, não se aplicando ao caso às disposições do CDC, nem da Lei dos Planos de Saúde.

Na espécie, cuida-se de plano de autogestão, modalidade para a qual não se aplicam as disposições do CDC, consoante orientação do enunciado sumular n.º 608 do STJ.

Além disso, no julgamento da ADI 1931, o STF reconheceu que a regulamentação dos planos de saúde não atinge contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/1998.

No entanto, ainda que não aplicadas as disposições dos diplomas referidos acima, a negativa da operadora não se sustenta, uma vez que a disposição restritiva em comento estabelece exclusão genérica que afasta a cobertura de patologia em sentido amplo, sendo a cláusula iníqua, contrária à boa-fé, violando os preceitos contidos nos arts. 422 e 424 do CC/2002.

De acordo com o art. 423 do CC/2002, nos casos em que há dúvida quanto à interpretação de uma cláusula, deverá será adotada a mais favorável ao aderente.

A exclusão de “tratamento de obesidade” deve ser interpretada restritivamente, atingindo outros tipos de tratamento destinados ao emagrecimento, mas não a cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado. Entender de outra forma seria esvaziar o próprio objeto do contrato.

É o entendimento que tem expressado esta Corte em casos de negativa de tratamento médico e cobertura de materiais inerentes de tais procedimentos médicos.

Confira-se:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E DEFESA DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DOENÇA CRÔNICA. OBESIDADE MÓRBIDA. DIVERSAS COMPLICAÇÕES NA SAÚDE. NEGATIVA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA LEGAL. ADEQUAÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO EM FAVOR DO HIPOSSUFICIENTE. COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. SOBREPOSIÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVISÃO CONSTITUCIONAL. SAÚDE E VIDA DIGNA COMO BENS JURÍDICOS DE VALOR INESTIMÁVEL. HONORÁRIOS RECURSAIS. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-BA - APL: 05213689720178050001, Relator: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/07/2019) 

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. SENTENÇA JULGANDO PROCEDENTE A PRETENSÃO DA AUTORA. RECURSOS DE APELAÇÃO DO RÉU. 1. Inicialmente, cumpre esclarecer que Apelada aderiu ao contrato de seguro-saúde em 12.12.1998, consoante se pode observar na fotocópia da carteira de plano de saúde colacionada à fl. 07, portanto trata-se de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; 2. Aplica-se ao instrumento contratual celebrado pelas partes, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, que, nos termos do art. 4º, inciso III, homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, não podendo o contrato de seguro-saúde desatender ao seu fim pretendido, quebrando a expectativa do consumidor. Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de nº 469, cujo teor transcreve-se a seguir: "469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"; 3. Feitas essas considerações, calha esclarecer que, consoante o relatório médico de fl. 11, elaborado pela médica endocrinologista, Drª Damaris Cunha Lopes (CRM 11.828), a Autora/Recorrida apresenta quadro de obesidade mórbida (obesidade grau 3, com IMC = 44,7), estando acometida das seguintes patologias: Claudicação Intermitente secundária à Osteoporose em joelhos, Bursite em MSD, Hipertensão Arterial Sistêmica, Labirintite, Lombalgia, Hipotireodismo e Dislipidemia Mista. Diante de tal diagnóstico, bem assim em razão da Requerente/Recorrida já ter sido submetida "a várias opções terapêuticas, clínicas para tratamento da obesidade e no momento devido de não mais obter resposta junto aos tratamentos medicamentosos disponíveis", a aludida médica que lhe acompanha indicou-lhe tratamento clínico para obesidade em clínica médica especializada (Spa) para que a mesma obtenha êxito na perda de peso, pois assim conseguirá desvencilhar-se das co-morbidades que lhe acometem, as quais lhe trazem risco de morte; 4. Destarte, como afirmado no aludido relatório médico, o tratamento de emagrecimento em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento da saúde da Demandante/Apelada, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética, ressaltando que o Réu/Apelante não produziu qualquer prova quanto à ineficácia do tratamento pretendido pela Autora/Recorrida. Ademais, a clínica designada para a realização do tratamento possui, em sua equipe de profissionais, médicos endocrinologistas, cardiologistas, clínico geral, fisioterapeutas, professores de educação física, personal trainer, UTI móvel 24 horas, entre outros, conforme documento de fls. 81/84, colacionado pelo próprio Apelado; 5. Acrescente-se, por oportuno, que a clínica designada para a realização do tratamento encontra-se devidamente cadastrada no Conselho Regional de Medicina da Bahia como Clínica de Endocrinologia, conforme documento de fls. 13, 15/16, inexistindo prova, também, de que a referida instituição de saúde se transformou em um grande centro de lazer, consoante alegação da Recorrente; 6. Importante frisar que a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que "(...) Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. REsp 1.053.810-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/12/2009" (Informativo de Jurisprudência nº 420/2009); 7. Assim, apesar do instrumento contratual, no Capítulo X ("Das Exclusões"), Cláusula 25ª, item p, excluir da cobertura o "tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com finalidade estética", deve-se registrar que, em verdade, a Autora/Apelada não ajuizou a ação originária pleiteando um tratamento com finalidade meramente estética. Muito pelo contrário, sua ação objetiva um tratamento de emagrecimento fundamental para a manutenção de sua saúde e de sua vida, sendo o âmago da pretensão autoral a obtenção de êxito na perda de peso, pois assim conseguirá desvencilhar-se das co-morbidades que lhe acometem, devendo ser considerada abusiva a referida cláusula do contrato de fls. 91/103, uma vez que coloca a Autora/Apelada em desvantagem exagerada e, segundo o art. 51, § 1º, II, do CDC, acima citado, "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual"; 8. Com referência ao pedido do Apelante de redução dos honorários sucumbenciais para apenas 01 (um) salário mínimo, cumpre destacar que a verba honorária de sucumbência arbitrada pela Magistrada a quo, em 05 (cinco) salários mínimos, observou sim os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, se mostrando razoável este valor, pois remunera de forma adequada e equilibrada o trabalho desenvolvido pela procuradora da Autora e, principalmente, encontra-se consentâneo com a jurisprudência sedimentada do STJ. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 00567758120048050001, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2013) 

Quanto aos danos morais, o art. 186 do CC/2002 dispõe que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Por sua vez, o art. 927 do mesmo Código estatui: 

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

A respeito do conceito de dano moral, estabelece Carlos Roberto Gonçalves (Direito Civil Brasileiro 4 – Responsabilidade Civil. v. 4. 17. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, pp. 491/492): 

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”.   

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, p. 84) asseveram que o dano moral “consiste, de forma geral, na lesão a direitos de conteúdo não pecuniário ou não comercialmente redutível a dinheiro, como é o caso dos direitos da personalidade”. 

No mesmo sentido, explicitam Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho (Manual de Direito Civil. Volume único. 6. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 1345):

“O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente".

No caso dos autos, é possível afastar o dano moral, pois a dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

O critério que distinguirá se a situação da recusa gerou ou não uma conduta ilícita é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração.

Os Tribunais vêm entendendo pela não caracterização de abusividade a negativa de tratamento não previsto em contrato:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXAME EXCLUÍDO EM CONTRATO. PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/98. CONTRATO NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS. DECLARAÇÃO DE INCONSTITUCIONALIDADE DOS ARTIGOS 10 § 2º E 35-E DA LEI 9.656/98 QUE ESTENDIAM SUA APLICAÇÃO AOS PLANOS ANTIGOS. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE (ADI) 1931. No contrato em análise, infere-se que a cláusula que previu a exclusão do tratamento pretendido pelo autor encontra-se facilmente identificável, estando inserida na cláusula 7ª. Com efeito, a referida cláusula não traz, a meu ver, dificuldades para a compreensão do consumidor mediano, ainda que não tenha conhecimentos jurídicos específicos. O contrato do autor dispõe que a seguradora obriga-se a pagar ou reembolsar as despesas médicos-hospitalares do segurado apenas quando houver necessidade de internamento. O parágrafo 4º, da cláusula 7ª dispõe que serão reembolsadas despesas médicas oriundas de tratamento ambulatorial de casos de acidente pessoal, o que não é o caso do autor, uma vez que tratamento indicado, segundo prescrição médica, deverá ocorre a nível ambulatorial (fl. 21). Observância aos limites previstos no contrato firmado entre as partes. Ausência de abusividade. Manutenção do... equilíbrio contratual. Sentença reformada. DERAM PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. PREJUDICADO O APELO DO AUTOR. (Apelação Cível Nº 70077260297, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 30/08/2018).(TJ-RS - AC: 70077260297 RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 30/08/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/09/2018).

PLANO DE SAÚDE Exame de polissonografia solicitado por médico credenciado pela indicação clínica de apnéia do sono, bem como exame de monitorização ambulatorial da pressão arterial Negativa ao custeio por supostamente não constarem do rol de procedimentos autorizados Inexistência de exclusão expressa no contrato Cobertura não prevista porque não adaptado o plano antigo às normas atuais Obrigatoriedade de emissão da guia de autorização para o procedimento respectivo Contrato regido pela Lei 9656/98, onde tal tipo de exclusão não se admite Entendimento jurisprudencial prevalente, por outro lado, a emprestar cobertura mesmo em se tratando de contrato antigo Incidência do Código de Defesa do Consumidor Cláusula abusiva colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Dano moral não configurado Sentença reformada Recurso provido em parte.(TJ-SP - APL: 9191529772008826 SP 9191529-77.2008.8.26.0000, Relator: Luiz Ambra, Data de Julgamento: 31/01/2012, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2012)

Assim, quanto aos danos morais alegados na exordial, não restam configurados pois a negativa de autorização decorre de razoável interpretação contratual. Logo, a sentença merece reparo neste particular.

Tendo em vista o parcial provimento do apelo, levando à sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, na forma do art. 86 do CPC/2015.

Contudo, a exigibilidade fica suspensa em relação à parte autora, em conformidade com o disposto no art. 98, § 3º do CPC/2015, em virtude de lhe ter sido concedida a gratuidade da justiça.

Diante do exposto, voto PELO PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO PARA EXCLUIR DA SENTENÇA A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS, mantendo-a em seus demais termos. A teor do art. 86 do CPC/2016, distribuo os encargos sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte.

Salvador/BA, 18 de Março de 2024.

 Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator