PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. TAVI. COBERTURA. ROL DA ANS. CONTRATO NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1 – Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), bem como ao pagamento de multa pelo descumprimento de ordem judicial e indenização por danos morais.

2 – A questão em discussão consiste em aferir a obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI por plano de saúde considerado não adaptado à Lei nº 9.656/98, à luz da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e do Código de Defesa do Consumidor. Comprovada a indicação médica, a gravidade do quadro clínico e a urgência do procedimento, não subsiste a alegação de ausência de cobertura contratual, prevalecendo a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a preservação da vida do beneficiário.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8005568-80.2024.8.05.0137, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada GUARNAIR JOAQUIM PIOVEZAN.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

rata-se de agravo interno interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão monocrática proferida nos autos da apelação cível, que negou provimento ao recurso de apelação interposto pela ora agravante, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau que julgou procedentes os pedidos formulados na ação originária.

A sentença confirmada determinou o custeio integral, por parte da operadora de plano de saúde, do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), condenando ainda a agravante ao pagamento de multa pelo descumprimento de ordem judicial e ao pagamento de indenização por danos morais.

No presente agravo interno, a recorrente sustenta, em síntese, que o contrato firmado com o agravado não está adaptado às normas da Lei nº 9.656/98, nem tampouco às resoluções da ANS. Afirma que o procedimento solicitado (TAVI) não possui cobertura obrigatória e estaria expressamente excluído contratualmente. Argumenta que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, com base nas cláusulas contratuais válidas e na ausência de previsão legal. Destaca, ainda, pareceres técnicos da ANS e a Recomendação da CONITEC, que indicariam falta de comprovação científica suficiente quanto à eficácia do procedimento. Invoca, por fim, o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, conforme decidido pelo STJ no REsp 1.733.013/PR.

O agravado, por sua vez, não apresentou contrarrazões formais ao agravo interno, conforme certificado nos autos. No entanto, posteriormente protocolou petição de manifestação, requerendo a juntada aos autos, argumentando que os fundamentos trazidos no agravo já haviam sido exaustivamente rebatidos nas contrarrazões à apelação, razão pela qual estas deveriam ser consideradas ainda válidas para o julgamento do recurso. Defendeu também que a ausência de manifestação formal não implica confissão ou preclusão, nos termos do art. 1.021, §2º, do CPC.

É o relatório. Atendidos os requisitos legais, inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Salvador/BA, 9 de fevereiro de 2026.

 Desa. Regina Helena Santos e Silva 

Relatora

IV

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Versam os autos sobre agravo interno interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, inconformada com a decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo hígida a sentença que acolheu integralmente os pedidos iniciais, reconhecendo o dever da operadora de plano de saúde em custear, de forma plena, o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), além de condená-la ao pagamento de multa e indenização por danos morais.

O cerne da insurgência recursal repousa na tese de ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento requerido, sustentando a operadora que o plano contratado seria anterior à Lei nº 9.656/98 e, por não ter sido adaptado, não estaria submetido às exigências normativas posteriores da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, particularmente no que se refere à Resolução Normativa nº 465/2021. Argumenta, ademais, que o TAVI não se encontraria incluído no rol de procedimentos obrigatórios à época da celebração do contrato, nem tampouco haveria comprovação científica inequívoca sobre sua eficácia, tratando-se de técnica minimamente invasiva com aplicação restrita e custos elevados, cuja inclusão nas obrigações do plano violaria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Tais fundamentos, no entanto, não se revelam aptos a infirmar a correção da decisão impugnada.

O procedimento TAVI — Implante Transcateter de Válvula Aórtica — é técnica reconhecidamente de alta complexidade, empregada em pacientes acometidos por estenose aórtica grave, sintomáticos e portadores de alto risco cirúrgico ou contraindicação à cirurgia convencional de troca valvar. A sua cobertura pelas operadoras de plano de saúde foi, de fato, objeto de evolução normativa, circunstância que não pode ser ignorada.

É certo que, em momentos pretéritos, a ANS considerava o procedimento como de cobertura restrita ou mesmo experimental. Contudo, esse entendimento foi superado pelas atualizações normativas que culminaram na Resolução Normativa nº 465/2021, em cujo Anexo I passou a constar expressamente o TAVI como procedimento de cobertura obrigatória, desde que observados critérios clínicos objetivos, tais como: indicação médica fundamentada, laudos e exames comprobatórios e avaliação por equipe multidisciplinar.

No caso concreto, há nos autos comprovação robusta da condição clínica do agravado, que, além de idoso, apresenta diagnóstico de cardiopatia grave com indicação inequívoca para a realização do procedimento, em caráter de urgência. A documentação médica demonstra que não se trata de escolha discricionária, mas de verdadeira necessidade terapêutica, fundada em critérios técnicos e respaldada por equipe médica especializada.

Sob esse aspecto, não cabe à operadora de saúde substituir-se ao médico assistente, tampouco interpretar cláusulas contratuais de modo a esvaziar o conteúdo essencial da prestação contratada, sobretudo quando se trata de garantir a continuidade do tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Importa frisar que, nos termos da legislação consumerista, notadamente o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que se verifica na tentativa da agravante em eximir-se da cobertura de procedimento previsto nas diretrizes técnicas e clínicas da ANS.

A alegação de que o contrato é não adaptado à Lei nº 9.656/98 não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente quando o serviço contratado se insere na lógica da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da legítima expectativa do consumidor quanto ao acesso a tratamentos indispensáveis à sua saúde. Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem rechaçado a tese do rol taxativo da ANS como impeditivo absoluto ao custeio de procedimentos, sobretudo quando presentes critérios médicos bem definidos e urgência terapêutica, tal como ocorre na espécie.

Nesta mesma linha:

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA . DEVER DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO TAVI REALIZADO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . ART. 85, § 2º, DO CPC E TEMA 1.076 DO STJ. - Em overruling passa-se a adotar o entendimento do STJ de que a ANS realiza verdadeira regulamentação infralegal, a qual decorre de expressa delegação legal de competência e constitui relevante garantia do contratante para assegurar direito à saúde, pois evita a padronização de todos os planos de saúde, impedindo restrição à livre concorrência e, ainda, prima pela autonomia e preservação do equilíbrio contratual e atuarial perante as operadoras .- Assim, as decisões judiciais devem observar o fornecimento de tratamentos/próteses/órteses obrigatórios, os destinados aos tratamentos de doenças expressamente contratados e que sejam autorizados pela ANS, para o tratamento a ser realizado, mesmo quando recentemente inseridos no Rol da Agência. Sem razão a negativa de cobertura, visto que o transplante via transcatéter da válvula aórtica (TAVI) recomendado pelo médico assistente, atualmente, se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I da Resolução nº Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).- O STJ firmou o entendimento de que é devido, pelo plano de saúde o reembolso integral das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.- Da leitura e interpretação do art . 85, § 2º do CPC, a partir da vigência do atual codex processual, verifica-se que a regra geral é que os honorários serão obrigatoriamente fixados entre 10% e 20%, tendo sua base de cálculo o montante da condenação, o proveito econômico ou o valor da causa, dependendo, então, da natureza da sentença para a definição da base sobre a qual incidirá o percentual a ser fixado.- O IPCA foi eleito como índice oficial, substituindo o IGP-M nos cálculos judiciais quando inexistente fixação de outro índice para fins de aplicação monetária, conforme atual redação do art. 507 da Consolidação Normativa Judicial.APELOS DESPROVIDOS . UNÂNIME.(Apelação Cível, Nº 50001674020208210043, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 29-08-2024)(TJ-RS - Apelação: 50001674020208210043 CERRO LARGO, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 29/08/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 30/08/2024).

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0071499-07.2023.8 .17.2001 APELANTE/APELADO: ALDO JOSE NUNES, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELANTE/APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ALDO JOSE NUNES EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE . APELAÇÕES DE AMBAS AS PARTES. DEMANDANTE QUE SOFRE COM GRAVE DOENÇA CARDÍACA DE ALTA MORTALIDADE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) . COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA QUE INCLUI O VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER MAIS O VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO . RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO. RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Negativa de cobertura de cirurgia cardíaca de urgência (implante transcateter de prótese valvar aórtica –TAVI) . Procedimento cirúrgico pleiteado que se encontra no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.[1] Superior Tribunal de Justiça que pacificou o entendimento de que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, sobretudo quando a cobertura pleiteada está amparada pelo no conceito de saúde baseada em evidências – SBE, sendo esta a hipótese do caso concreto em análise. STJ: (...) 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. (...)” (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023 .) Súmula nº 54 deste Tribunal de Justiça, que prevê: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. STJ: “(...) 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes (...).4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp n . 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022) Negativa de cobertura abusiva. Condenação da seguradora ré em reparar civilmente o demandante pelos danos morais experimentados . Valor de R$10.000,00 (dez mil reais) que se trata de importe adequado à reparação civil do autor, levando em conta, de modo razoável e proporcional, o dano suportado, o efeito pedagógico da medida que ora se impõe à seguradora, sem, no entanto, implicar em enriquecimento ilícito. Valor que deve ser atualizado com juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ[2]. Na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais . Recurso do consumidor provido. Apelo da seguradora não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de embargos de declaração,ACORDAMosExcelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes daSexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco,à unanimidade de votos, emDAR PROVIMENTO ao apelo do consumidor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da seguradora,conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado . Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator [1] Disponível em: parecer_tecnico_no_36_2021_troca_valvar_por_via_percutanea__tavi_.pdf (www.gov .br) [2] “Súmula 362 –A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.(Súmula 362, CORTE ESPECIAL, julgado em 15/10/2008, DJe 03/11/2008).”(TJ-PE - Apelação Cível: 00714990720238172001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 30/08/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)).

Diante desse cenário, não há razão jurídica para o acolhimento do agravo interno, porquanto a decisão monocrática combatida está em perfeita consonância com a legislação vigente, os precedentes dos tribunais superiores e a realidade fática e probatória dos autos.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se incólume a decisão que negou provimento ao recurso de apelação, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Salvador/BA, 9 de fevereiro de 2026.

 Desa. Regina Helena Santos e Silva 

Relatora

IV