PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Apelação cível. Ação de Obrigação de Fazer. Sentença que extinguiu a ação por perda superveniente de objeto. Mérito. A perda superveniente do objeto pressupõe o desaparecimento completo da pretensão jurídica deduzida, não se configurando quando subsiste interesse processual remanescente, como ocorre na hipótese em que o autor desiste apenas da prorrogação do tratamento médico, mas mantém interesse na confirmação judicial do período de tratamento já usufruído por força de tutela antecipada. As tutelas provisórias possuem caráter precário, não substituindo a necessidade de uma resolução definitiva da lide, sendo indispensável o julgamento do mérito para dar estabilidade e segurança jurídica à relação processual, especialmente quando a pretensão envolve direito fundamental à saúde. O tratamento da obesidade mórbida (CID 10 E66) possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98, que determina cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), sendo excetuados apenas os tratamentos com finalidade estética (art. 10, IV). Segundo pacífica jurisprudência do STJ, é prerrogativa do médico assistente, e não do plano de saúde, determinar a modalidade de tratamento adequada para o paciente, incluindo a necessidade de internação em clínica especializada, não podendo a operadora substituir este juízo técnico. Havendo comprovação nos autos de que o beneficiário é portador de obesidade mórbida e que o tratamento mediante internação foi prescrito por médico habilitado, configura-se abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora. Honorários redimensionados e majorados. Apelo provido.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Provido. Unãnime.

Salvador, 10 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

A presente Apelação Cível foi interposta por   WILLIAN TRIMER em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer tombada sob o nº 8028888-53.2022.8.05.0001 ajuizada pelo ora apelante em face da  AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, que julgou extinta a ação, nos seguintes termos: “Considerando que o objeto da presente demanda consistia na autorização e custeio do tratamento para obesidade mórbida, e que, conforme informado nos autos, o autor já realizou o tratamento inicial e manifestou desinteresse em sua continuidade, evidencia-se a perda superveniente do objeto da ação. Destarte, a ausência de interesse processual superveniente impõe a extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Ante o exposto, JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fundamento no art. 485, VI, do Código de Processo Civil, em razão da perda superveniente do objeto. Custas e honorários advocatícios pelo autor, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, observada eventual gratuidade da justiça.” 

Irresignado, WILLIAN TRIMER apresenta recurso de apelação no ID. 78209753, apontando em síntese que “não se trata de julgamento sem extinção do mérito, e sim de procedência da ação, para confirmar a liminar outrora deferida, assim, fazendo o limiar da justiça se cumprir, conforme será adiante demonstrado, razão pela qual urge a necessidade de anulação da sentença.”.

Narra que não houve, na presente demanda, a perda superveniente do objeto, conforme disposto na sentença, uma vez que o tratamento objeto da obrigação de fazer foi realizado.

Afirma que “O entendimento de perda superveniente do objeto pressupõe que a obrigação discutida no processo tenha se tornado impossível ou desnecessária, o que não ocorreu neste caso. Pelo contrário, a obrigação de fazer imposta, relativa ao tratamento mantém-se exigível, tendo em vista o perídio de tratamento, já realizado pelo autor mediante deferimento judicial..” 

Alega que a extinção do processo sem resolução de mérito impede a efetiva realização do direito da parte Autora e a plena fruição dos benefícios da tutela de urgência anteriormente concedida, sendo imprescindível a confirmação do tratamento em sentença. 

Salienta que ainda que tenha havido a desistência da prorrogação do tratamento realizado, tendo em vista a precariedade da medida liminar, é necessário o julgamento do mérito, por meio do qual será assegurado o provimento final definitivo, assegurando o tratamento do Autor pelo período já realizado pelo mesmo. 

Defende que, foi o comportamento do Apelado – ao se negar, inicialmente, a autorizar e custear o tratamento médico – que obrigou o Apelante a recorrer ao Judiciário para a garantia de um direito essencial à saúde, assim, impor qualquer ônus financeiro ao Apelante é não apenas injusto, mas também contrário à lógica da responsabilidade processual.

Afirma que “A obesidade mórbida é uma doença devidamente catalogada pela OMS (CID 10 E66). Portanto, é imperativo logico que, os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos ambulatoriais e hospitalares, com internamento, para doenças catalogadas pela CID e que não possuam caráter estético, como é o caso em tela..”

Sustenta que “Os relatórios médicos acostados destacam que é de fundamental importância a internação em clínica de obesidade especializada, com equipe multidisciplinar, para ser submetida a um tratamento intensivo para perda de peso a fim de reduzir o risco cardiovascular, melhorar as comorbidades e conferir qualidade de vida, evitando-se o óbito da Autora. Trata-se de matéria afeta aos direitos fundamentais à vida e à saúde.”

Ao fim, requer: “a) Pelas razões ora expendidas, com fundamento nas provas constantes dos autos, requer que seja ANULADA a sentença do Juízo a quo, JULGADO PROVIDO O PRESENTE RECURSO, para reconhecer a impropriedade do fundamento de perda superveniente do objeto, uma vez que o tratamento médico foi integralmente realizado com base na tutela antecipada deferida, restando apenas a apreciação do mérito quanto à confirmação da obrigação de fazer, JULGANDO PROCEDENTE A PRESENTE DEMANDA para confirmar os efeitos da tutela antecipada que determinou o custeio do tratamento médico do Apelante, consolidando o direito à saúde como princípio constitucionalmente protegido e garantindo a segurança jurídica ao autor. c) A reforma da condenação imposta ao Apelante para custas e honorários advocatícios, com a inversão do ônus ao Apelado, em respeito ao princípio da causalidade..”

Devidamente intimado, o apelado AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A apresenta contrarrazões ao recurso de apelação em ID. 78209760, afirmando em síntese que “a parte apelante APÓS ter o pleito da apelada de realização de perícia a fim de constatar a sua real necessidade terapêutica não tinha interesse em continuar o tratamento, impediu a produção da prova com o argumento não tinha interesse em continuar o tratamento...”

Sustenta que uma vez que a apelante visava com a ação obter justamente o custeio do tratamento, por óbvio a lide perdeu seu objeto.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, 10 de abril de 2025.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                   RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

A controvérsia recursal cinge-se precipuamente a determinar se a manifestação do autor, ora apelante, desistindo da prorrogação do tratamento de obesidade mórbida, configura perda superveniente do objeto da ação em sua totalidade, a justificar a extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil, ou se subsiste interesse processual quanto ao período de tratamento já realizado por força da tutela antecipada concedida.

A perda superveniente do objeto, como causa de extinção do processo sem resolução do mérito por ausência de interesse processual (art. 485, VI, do CPC), ocorre quando o pedido formulado na inicial não mais pode ser apreciado ou satisfeito, seja porque já foi atendido por outros meios definitivos, seja porque se tornou juridicamente impossível, ou ainda porque a parte perdeu integralmente o interesse em sua realização.

O instituto da perda superveniente do objeto tem suas raízes no princípio da economia processual, evitando-se o prosseguimento de demandas cujo resultado prático já não se mostra útil ou necessário. No entanto, sua aplicação deve ser cautelosa, verificando-se se de fato desapareceu por completo o interesse de agir que inicialmente legitimou a propositura da ação.

No caso em apreço, observa-se que o pedido inicial era complexo: requeria-se a autorização e custeio do tratamento para obesidade mórbida, com internação em clínica especializada pelo período necessário à recuperação do autor.

O Juízo de primeiro grau, reconhecendo a plausibilidade do direito, deferiu parcialmente a tutela antecipada, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse o internamento para tratamento da obesidade por um prazo inicial de 90 dias, prevendo a possibilidade de prorrogação por mais 60 dias, condicionada a relatório médico atualizado.

Conforme se depreende dos autos, o autor efetivamente utilizou-se do tratamento pelo período inicialmente deferido de 90 dias, manifestando posteriormente, no ID 446003388, desinteresse apenas quanto à prorrogação adicional de 60 dias. Esta manifestação expressa de desinteresse foi exclusivamente direcionada à continuidade/prorrogação do tratamento, não abrangendo o período já usufruído, conforme se verifica pela literalidade da manifestação: "Diante dessa nova realidade, o Autor manifesta expressamente a perda de interesse na prorrogação do tratamento inicialmente requerido".

Os artigos 294 a 311 do CPC regulamentam as tutelas provisórias, sendo que o art. 296 expressamente dispõe que "a tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada". Esta precariedade inerente às tutelas provisórias evidencia a imprescindibilidade de uma decisão definitiva de mérito que confirme ou revogue a medida inicialmente concedida.

Tal circunstância não configura perda total do objeto da ação, mas apenas parcial, persistindo o interesse jurídico na confirmação, por sentença de mérito, da tutela antecipada quanto ao período em que o tratamento foi efetivamente realizado.

A jurisprudência dos Tribunais pátrios é pacífica no sentido de que o cumprimento integral ou parcial de decisão liminar não tem o condão de gerar a extinção do processo pela perda de objeto superveniente, tendo em vista a precariedade e provisoriedade da medida, sendo necessário o julgamento de mérito, por meio do qual será assegurado o provimento final definitivo.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL C/C REEXAME NECESSÁRIO DE SENTENÇA – MANDADO DE SEGURANÇA – PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DE OBJETO – REJEIÇÃO – MÉRITO – CANDIDATO CLASSIFICADO EM CONCURSO PÚBLICO E NOMEADO APENAS PELO DIÁRIO OFICIAL – OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA PUBLICIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO DESPROVIDO E SENTENÇA RATIFICADA, EM SEDE DE REEXAME. 1. Preliminar de perda superveniente do objeto por cumprimento de decisão judicial liminar. 2 . A perda superveniente do objeto somente se configura quando o direito pretendido pela parte é alcançado na via administrativa, o que não ocorreu no caso em tela, pois a pretensão do Impetrante ocorreu em cumprimento de decisão judicial. Ademais, a decisão liminar possui natureza precária, ou seja, é imprescindível a sua conformação em sede de cognição exauriente. 3. Preliminar rejeitada . 4. Mérito. 5. Candidato classificado em concurso público, mas nomeado apenas e tão somente pelo Diário Oficial . 6. De acordo com o princípio da publicidade, proporcionalidade e razoabilidade, não é possível exigir do candidato que acompanhe todas as publicações realizadas em diário oficial, ainda que haja previsão editalícia, devendo, portanto, a Administração Pública realizar a devida e necessária notificação pessoal do Impetrante. 7. Outra questão a ser considerada é o longo lapso temporal transcorrido entre a realização do concurso público e a nomeação do candidato . 8. Recurso Desprovido e sentença ratificada em sede de reexame necessário. (TJ-MT - APL: 10258007220218110041, Relator.: MARIA EROTIDES KNEIP, Data de Julgamento: 27/03/2023, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 12/04/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CUMPRIMENTO INTEGRAL DA DECISÃO LIMINAR - PERDA DO OBJETO - INOCORRÊNCIA - DECISÃO LIMINAR NÃO POSSUI CARATER DEFINITIVO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. - O cumprimento da obrigação determinada em sede de liminar, não acarreta a perda superveniente do objeto, sobretudo porque "A tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada", consoante art. 296 do CPC -Ainda que tenha sido cumprida a obrigação determinada em decisão liminar, certo é que tal decisum não possui caráter definitivo e o seu cumprimento não acarreta a perda superveniente do objeto da ação e, por conseguinte deve ser mantida a sentença, desprovendo-se o recurso. (TJ-MG - AC: 50002789420198130491, Relator.: Des .(a) Yeda Athias, Data de Julgamento: 13/06/2023, 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2023)

De fato, a extinção do processo sem resolução do mérito implicaria revogação automática da tutela antecipada, por força do disposto no já mencionado art. 296 do CPC.

Assim, a extinção do feito, por perda superveniente do objeto, poderia, em tese, autorizar a operadora de plano de saúde a exigir o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento já realizado, sob o argumento de que não houve confirmação da tutela em sentença de mérito, em evidente prejuízo ao apelante e violação aos princípios da segurança jurídica e da estabilidade das relações jurídicas.

Portanto, remanesce o interesse processual do autor na obtenção de provimento judicial definitivo que confirme a tutela antecipada e declare a obrigação da ré quanto ao custeio do tratamento que já foi realizado, ainda que não haja mais interesse na sua prorrogação.

Considerando que a causa encontra-se madura para julgamento, com a devida instrução probatória necessária para o deslinde da questão, e em observância aos princípios da celeridade processual, economia processual e razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da CF/88), passo à análise do mérito.

No caso em tela, os autos contêm elementos suficientes para o julgamento imediato da lide, sendo desnecessária a realização de novas provas ou diligências.

Quanto ao mérito, a questão central debatida nos autos diz respeito à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento para obesidade mórbida com internação em clínica especializada, conforme prescrição médica.

A relação havida entre as partes é de consumo, apta a ensejar a incidência do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Outro, por sinal, não é o entendimento do STJ, como se denota da Súmula nº 469, que estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Feitas essa consideração, cabe esclarecer que o tratamento de emagrecimento do apelante em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento de sua saúde, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer, acrescentando-se que a apelada não produziu nenhuma prova quanto à ineficácia do tratamento pretendido pela apelada, sendo apenas argumentos sem fundamentação

É fato incontroverso que o apelante, sofre de Obesidade Mórbida de altíssimo grau ( grau III), com IMC 41,5 Kg/m2, assim resta incontroverso que o apelado. Tal patologia traz consigo, inclusive, diversas doenças associadas (as chamadas comorbidades), dentre as quais, consoante relatório médico de ID 78208660, são: “transtorno de ansiedade, hipertensão arterial sistêmica, síndrome da apneia/ hipopneia obstrutiva do sono, dislipidemia, esteatose hepática, tendinopatia em joelhos, espondilodiscoartrose lombar com abaulamentos discais.”

No caso em comento, o relatório atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo a sua médica solicitado, em razão do seu quadro de saúde tratamento intensivo, urgente, em clínica especializada no tratamento de obesidade com uma equipe multidisciplinar, objetivando tais benefícios.

O conjunto dessas patologias faz com que haja uma diminuição importante da sua expectativa de vida, bem como da qualidade de vida. Por isso, a avaliação do paciente e a indicação do tratamento a que o obeso deverá ser submetido somente poderá ser feita por profissional especializado, como no caso dos autos, em que há indicação médica de tratamento para perda de peso, em clínica especializada para tal finalidade.

Outrossim, cumpre repisar que a solicitação de internação em clínica de tratamento a obesidade foi pleiteada com fundamento em Relatório Médico e por indicação médica.

A questão posta a exame diz respeito à obrigatoriedade, ou não, da seguradora de saúde em conceder e custear o tratamento do quadro de Obesidade Mórbida apresentado por seu segurado ora apelado, em clínica especializada.

Destaca-se que o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP; Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265).

Sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato. É o que se dessume do art.51, § 1º, II, do CDC: “Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que: (…) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINARIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. Conforme documentos colacionados aos autos, o tratamento de emagrecimento em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento da saúde do apelante, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer. A cláusula que exclui a cobertura do tratamento de emagrecimento, deve ser considerada abusiva, uma vez que coloca o Apelante em desvantagem exagerada e, segundo o art. 51, § 1º, II, do CDC, “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”. Importante esclarecer que, devido aos maus crônicos que o acometem, a obesidade mórbida pode vir a causar a morte do apelante. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0554774-80.2015.8.05.0001, Relator (a): Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/03/2018) G.N.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM SPA. SENTENÇA JULGANDO PROCEDENTE A PRETENSÃO DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0360829-02.2013.8.05.0001, Relator (a): Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 11/03/2015 ). G.N.

Resta superada, assim, a alegação de que o Apelante não pode arcar com situações não contempladas no contrato, uma vez que, como visto acima, a referida cláusula restritiva de direito é nula, não existindo, portanto, qualquer violação ao Código Civil, bem como aos art. 5º, II e XXXVI e 196 da Constituição Federal de 1988. Saliente-se, ainda, que a saúde, se revela como um dos bens jurídicos de maior relevância para a vida e à dignidade da pessoa, tendo sido elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental que merece, por conseguinte, ser aplicado.

De acordo com entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no REsp nº 1645762/BA os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura.

A legislação é clara ao indicar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, e, havendo a indicação médica, este pode ser feito com internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas, mesmo que, em regra, as operadoras prefiram oferecer aos usuários tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica.

Convém repisar que, conforme entendimento consolidado no STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Confira-se, a título ilustrativo, os seguintes julgados:

“Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...). Recurso especial conhecido, mas, não provido” (REsp 1.053.810/SP, Relª. Minª. NANCY ANDRIGHI, DJ 15.3.10).G.N.

“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido” G.N.

Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1.733.013, restou superada a partir da edição da Lei n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei n.º 9.656, expressamente afastou tal entendimento. Vejamos, in verbis:

“Art. 10 [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que :

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na mesma linha de intelecção:

CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO LIMINAR QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE O CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE A PARTE AGRAVADA NECESSITA, CONSISTENTE NA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE OBESIDADE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS). PEDIDO DE REFORMA DO DECISUM SOB AS ALEGAÇÕES DE QUE O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENCONTRA DENTRO DOS CASOS QUE NECESSITAM DE INTERNAÇÃO, ASSIM COMO O TRATAMENTO PLEITEADO NÃO POSSUI COBERTURA NEM SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL TAXATIVO DA ANS E NO CONTRATO ESTALECIDO ENTRE AS PARTES. INDEFERIDO. MEDIDA RECOMENDÁVEL PARA O TRATAMENTO DE SAÚDE DA PARTE AGRAVADA, CUJOS REQUISITOS SE ENCONTRAM PREENCHIDOS, DIANTE DOS ELEMENTOS FÁTICOS E DOCUMENTAIS CONSTANTES NOS AUTOS DA AÇÃO ORIGINÁRIA. PLEITO SUBSIDIÁRIO DE AFASTAMENTO, MINORAÇÃO E/OU LIMITAÇÃO DO VALOR DA SANÇÃO PECUNIÁRIA, PARCIALMENTE REJEITADO. MANUTENÇÃO DA PENALIDADE FIXADA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), TODAVIA LIMITADA AO MONTANTE DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS), DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PLEITO DE DILAÇÃO DO PRAZO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. DEFERIDO. IRRAZOABILIDADE DO LAPSO TEMPORAL ESTABELECIDO PELO MAGISTRADO DE PRIMEIRO GRAU A FIM DE QUE A OPERADORA DE SAÚDE SE DESINCUMBA DA OBRIGAÇÃO QUE LHE FOI IMPUTADA. DECISUM MODIFICADO EM PARTE, A FIM DE AMPLIAR O PRAZO DE CUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL COMBATIDO PARA 15 (QUINZE) DIAS CONTADOS DA DECISÃO LIMINAR PROFERIDA NESTES AUTOS, BEM COMO PARA LIMITAR O MONTANTE ARBITRADO A TÍTULO DE ASTREINTES AO PATAMAR DE R$50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - AI: 08085955520228020000 Maceió, Relator: Des. Fábio José Bittencourt Araújo, Data de Julgamento: 02/03/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/03/2023).

Nesse diapasão, considerando que, no caso concreto, a obesidade foi apontada por profissional médico como causa de outras doenças graves, têm-se por coexistentes os requisitos autorizadores da proteção pleiteada quanto ao internamento em clínica de emagrecimento.

Consoante recente jurisprudência:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM EMAGRECIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INSUCESSO DE TERAPIAS ANTERIORES E CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÍNICA CADASTRADA NO CNES. PROCEDIMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PARA MITIGAÇÃO DELINEADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PREENCHIMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. 1. De acordo com entendimento do STJ, a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 2. Hipótese em que o paciente é portador de obesidade grau III e comorbidades importantes associadas, não reunindo condições psiquiátricas para ser submetido a cirurgia bariátrica, restando comprovado ainda o insucesso de outras terapias e os riscos de morte pelo não tratamento, havendo prescrição dos médicos assistentes para internação, em caráter de urgência, em clínica médica especializada em emagrecimento, devidamente cadastrada no CNES e no CREMEB. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, dirimiu a divergência até então existente entre as 3ª e 4ª Turmas, tendo prevalecido o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela ANS é taxativo. Contudo, o próprio STJ delineou os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto. 4. Segundo o STJ, “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”. 5. Caso a opção do médico assistente seja pela adoção de determinado tratamento ou procedimento não incorporado ao rol, cabe à operadora de saúde demonstrar cabalmente, consoante as regras ordinárias de distribuição do ônus da prova, que existe tratamento alternativo similarmente seguro e eficaz que seja de cobertura obrigatória. Caso contrário, restará preenchido o primeiro requisito estabelecido pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, qual seja, a inexistência de substituto terapêutico previsto no rol. 6. Não tendo sido demonstrada a existência de indeferimento expresso, pela ANS, da inclusão do tratamento da obesidade grau III por meio de internação em clínica médica especializada, e não tendo a operadora de saúde demonstrado a ineficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, o seu caráter experimental, ou a existência de pareceres de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional se posicionando pela ineficácia ou insegurança do procedimento, o procedimento deve ser coberto. 7. A negativa de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da vida é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. 9. Considerando as peculiaridades do caso concreto, em que foi reconhecida a obrigatoriedade de cobertura de tratamento médico necessário à manutenção da vida e da saúde do paciente, arbitro a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 9. Apelação não provida. (TJ-PE - AC: 00443969820188172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 13/02/2023, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)).

Por tudo isso, não existe motivo plausível que justifique a recusa do apelante em negar a cobertura do tratamento prescrito como necessário ao restabelecimento da saúde do consumidor, ora recorrente, impondo-se a reforma da sentença recorrida, neste particular.

Por conseguinte, considerando que restou reformada a sentença, inverte-se o ônus da sucumbência, majorando os honorários advocatícios para 15% do valor da causa.

Diante de todo o exposto, dá-se provimento ao recurso para reformar a sentença recorrida e, com fundamento no art. 1.013, § 3º, I, do CPC, julgar procedente o pedido inicial para confirmar os efeitos da tutela antecipada, condenando a ré a custear o tratamento da obesidade mórbida do autor em clínica especializada, pelo período de 90 (noventa) dias, conforme deferido na decisão liminar.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,         de             de 2025.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

             RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA