PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ART. 35-C DA LEI N.º 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

1. Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão.

2. A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, com base em cláusula de carência contratual, é considerada abusiva quando se tratar de situação de emergência, configurando violação ao disposto no art. 35-C da Lei n.º 9.656/98.

3. A cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar é abusiva, conforme a Súmula 302 do STJ.

4. Dano moral configurado, sendo devida a indenização pela angústia e sofrimento causados pela negativa de cobertura em situação de urgência, afigurando-se razoável e proporcional a verba indenizatória arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).

5. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão do não provimento do recurso.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8168445-55.2022.8.05.0001 em que figura como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A apelado CAMILA LIMA DE SOUSA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora. 

Sala das Sessões, 15 de  outubro de 2024.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Realizou sustentação oral Dr. Victor Vinicius Franco

Salvador, 15 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a sentença (ID 62974625) proferida pelo Juízo de Direito da 8.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, proposta por CAMILA LIMA DE SOUSA, julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré ao custeio integral do procedimento cirúrgico solicitado, incluindo todas as despesas hospitalares e honorários médicos, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), condenando a parte acionada ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

A parte autora, conforme narrado na petição inicial (ID 298867551), é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, sendo portadora de síndrome de colestática secundária a coledocolitíase e colelitíase associada, CID-10 K83.1, necessitando de intervenção cirúrgica urgente para preservar sua vida e saúde. Segundo a autora, a ré estaria procrastinando a autorização para a realização do procedimento cirúrgico, alegando que a autora não cumpriu o prazo de carência contratual.

Inconformada, a ré interpôs apelação (ID 62974628), sustentando a legalidade da negativa de cobertura, em razão do não cumprimento do período de carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos, conforme previsto na Lei n.º 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes. Alegou, ainda, que prestou todo o atendimento de urgência necessário à autora, conforme as exigências legais, e que a decisão de primeiro grau não observou as limitações contratuais e legais, devendo ser reformada.

A apelada não apresentou contrarrazões, conforme certidão ID 6297635.

Vieram os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 31 de agosto de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de admissibilidade:

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

2. Do Mérito:

Trata-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral do procedimento cirúrgico solicitado pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A controvérsia centra-se na negativa de autorização para um procedimento cirúrgico de urgência, sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias. A apelante argumenta que agiu dentro dos limites do contrato, que previa um período de carência para procedimentos cirúrgicos e que, por essa razão, não teria a obrigação de custear a cirurgia requerida pela apelada.

Contudo, é importante destacar que os contratos de plano de saúde, embora regidos por normas específicas e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estão também submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o art. 47 do CDC, “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

No caso em análise, o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98 é claro ao dispor que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, quando o quadro clínico do paciente representar risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. A emergência do caso da apelada, atestada por médico assistente e corroborada pelos documentos constantes nos autos (ID 298867556), exige a cobertura integral dos procedimentos necessários para a preservação da sua vida.

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

A negativa de autorização pela apelante viola os direitos fundamentais à vida e à saúde, garantidos pela Constituição Federal em seus arts. 5.º e 196. Além disso, ao negar a cobertura de um procedimento claramente emergencial, configura prática abusiva, conforme o art. 51, inc. IV, do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé.

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”;

Ainda, é relevante mencionar que o STJ consolidou o entendimento de que a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar é abusiva, conforme a Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Este Egrégio Tribunal de Justiça já firmou entendimento sobre a obrigatoriedade da cobertura, mesmo em planos de saúde com segmentação ambulatorial, nos casos de emergência, conforme se depreende do seguinte julgado:

CONSUMIDOR. PLANO AMBULATORIAL. CIRURGIA. URGÊNCIA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ART. 35-C, LEI N.º 9.656/98. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. MANUTENÇÃO.

I Segundo o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento pela operadora do plano de saúde, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

II – Conquanto contratado o plano ambulatorial, a ausência de previsão que limite o atendimento prestado quando comprovada a emergência, a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com os custos do atendimento necessário à preservação da saúde do segurado.

III – Apresenta-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do procedimento de urgência prescrito por médico assistente, cuja aflição gerada ao segurado, ante a iminência de agravamento de seu quadro clínico, desborda do mero dissabor, razão da manutenção da condenação em dano moral.

IV- Valor fixado a título de dano moral em R$ 6.000,00 (seis mil reais) que atende ao caráter reparatório e pedagógico da medida.

RECURSO NÃO PROVIDO”.

(TJ-BA - APL: 05071027120188050001, Relatora: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Publicação: 31/07/2019).

2.1 Da Configuração do Dano Moral:

A recusa injustificada da apelante em autorizar o procedimento cirúrgico necessário, em situação de emergência, não só descumpre a obrigação contratual e legal, como também causa dano moral à autora. Esse entendimento está consolidado na jurisprudência do STJ, que considera que a negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência acarreta dano moral presumido (in re ipsa), dispensando a prova do sofrimento.

O art. 186 do Código Civil estabelece que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, viola direito e causa dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Já o art. 927 do mesmo diploma legal impõe ao causador do dano a obrigação de repará-lo. No presente caso, a conduta da apelante se enquadra perfeitamente nesses dispositivos.

A indenização por danos morais fixada pelo Juízo de primeiro grau em R$ 8.000,00 (oito mil reais) está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com a finalidade pedagógica da sanção, visando prevenir a reincidência de práticas abusivas.

Diante desse cenário, depreende-se que o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico pela ré e ao condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico brasileiro e a jurisprudência consolidada.

3. Da Condenação em Honorários Recursais:

Considerando o desprovimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

4. Conclusão:

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré/apelante, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

                                         Salvador, 15 de  outubro de 2024.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23