DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. EXTINÇÃO DO CONTRATO. PERDA DO OBJETO. NÃO VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Insurge-se a operadora do plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais em favor da beneficiária, determinando a autorização e custeio do procedimento cirúrgico e fixando indenização por danos morais. 

II. Questão em discussão 

2. Há 4 (quatro) questões em discussão: saber se (i) houve cerceamento de defesa, pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial; (ii) ocorreu a perda superveniente do objeto, diante da extinção do vínculo contratual entre as partes; (iii) se foi correta a negativa de cobertura do procedimento médico; e se (iv) ocorreram danos morais. 

III. Razões de decidir 

3. As partes têm o direito de empregar todos os meios legais e moralmente legítimos para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa, influindo eficazmente na convicção do juiz. 

4. Caberá ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias e, não havendo necessidade de produção de outras provas, o juiz julgará antecipadamente o pedido. 

5. No caso dos autos, a controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária, o que pode ser analisado por meio das provas documentais apresentadas pelas partes. 

6. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham a paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

7. O fato de ter havido extinção do vínculo contratual entre as partes, em momento posterior à conclusão do procedimento, não exclui o interesse no provimento jurisdicional. 

8. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, especialmente quando se trata de atendimento de emergência ou de urgência. 

9. A negativa de cobertura gera danos morais, a serem indenizados, conforme entendimento jurisprudencial pacífico. 

IV. Dispositivo e tese 

10. Sentença mantida. 

11. Recurso conhecido e não provido. 

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação ajuizada por PAULA DE LOURDES TEIXEIRA SILVA SUASSUNA, julgou procedentes os pedidos iniciais. 

Na sentença (ID 93186525), o juízo primevo considerou indevida a negativa de cobertura da operadora do plano de saúde em relação ao procedimento médico prescrito à beneficiária. 

Por isso, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando a autorização e custeio do referido procedimento, além de condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais). 

Em suas razões (ID 93186536), a apelante afirmou que houve cerceamento de defesa, pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. 

Disse que ocorreu perda superveniente do objeto, ante a extinção do vínculo contratual entre as partes. 

Defendeu a licitude da negativa de cobertura e a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. 

Pontuou a inexistência de danos morais. 

Requereu a anulação da sentença ou a sua reforma, com improcedência dos pedidos iniciais. 

Na contraminuta (ID 93186538), a apelada aduziu que compete à equipe médica que acompanha a beneficiária indicar a técnica cirúrgica mais adequada, sendo desnecessária a produção de prova pericial. 

Alegou que lhe foi concedida a tutela provisória de urgência, para a realização do procedimento, sendo imprescindível a sua confirmação, motivo pelo qual não há se falar em perda do objeto. 

Esclareceu que a realização do procedimento médico era necessária para sua saúde, arguindo a abusividade da conduta da operadora do plano de saúde, que lhe gerou danos morais. 

Pugnou pela manutenção da sentença. 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão em pauta de julgamento.

É, pois, o relatório.

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

ADMISSIBILIDADE 

O recurso deve ser conhecido, uma vez que atende aos requisitos legais pertinentes. 

MÉRITO 

O recurso não deve ser provido, senão vejamos. 

Há 4 (quatro) questões em discussão: saber se (i) houve cerceamento de defesa, pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial; (ii) ocorreu a perda superveniente do objeto, diante da extinção do vínculo contratual entre as partes; (iii) se foi correta a negativa de cobertura do procedimento médico; e se (iv) ocorreram danos morais. 

Em relação ao primeiro item, têm as partes o direito de empregar todos os meios legais e moralmente legítimos para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa, influindo eficazmente na convicção do juiz. 

Caberá ao juiz, lado outro, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 

Nesse sentido, não havendo necessidade de produção de outras provas, o juiz julgará antecipadamente o pedido. 

É o que preveem os artigos 355, I, 369 e 370, todos do Código de Processo Civil. 

No caso dos autos, cinge-se a controvérsia à análise da legalidade, ou não, da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária. 

As partes juntaram diversos documentos, especialmente de teor técnico (médico), para provar suas alegações. 

A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham a paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 

Veja-se a jurisprudência em situações similares: 

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS . PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ . 1.- Ação movida visando a autorização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos e o fornecimento dos materiais necessários, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. 2.- A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a autorizar os procedimentos . 3.- A questão em discussão consiste em (i) verificar se houve cerceamento de defesa devido ao indeferimento de prova pericial, (ii) se há obrigação do plano de saúde em custear cirurgias plásticas pós-bariátricas não previstas no rol da ANS e (iii) se a autora sofreu dano moral. 4.- Afastamento da preliminar de cerceamento de defesa, considerando desnecessária a prova pericial para averiguar a natureza dos procedimentos cirúrgicos . 5.- Confirmação da cobertura dos procedimentos prescritos, com base na tese do Tema 1069 do STJ. 6.- Abusividade da recusa de cobertura pelo plano de saúde . 7.- Reconhecimento do dano moral "in re ipsa", arbitrada a indenização devida para a autora em R$ 15.000,00. 8 .- Multa diária devida diante do descumprimento da ordem judicial, não verificada hipótese de enriquecimento sem causa da autora. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10130530420238260009 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 10/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de endometriose profunda, com "lesões profundas, e em múltiplos compartimentos e sistemas" - Indicação médica para realização da cirurgia com técnica robótica – Sentença de procedência – Recurso do autor com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos suficientes para julgamento da lide – Mérito - Reapreciação determinada em razão do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso específico em questão – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia da técnica robótica respaldada pela Resolução CFM nº 2 .311/2022, que reforça as vantagens da técnica robótica, tanto para a paciente, quanto para o médico – Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar a cirurgia - Determinação excepcional de cobertura integral da cirurgia realizada no hospital e por profissional particular de livre escolha da beneficiária - Recurso da ré desprovido - MANTIDO O V. ACÓRDÃO OBJETO DE REEXAME, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC . 

(TJ-SP - Apelação Cível: 11124967720228260100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024) 

Assim, não há se falar em cerceamento de defesa, pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial, visto que era desnecessária. 

Quanto ao segundo item, observa-se que a perda do objeto ocorre quando a parte não tem mais interesse em relação ao pedido específico. 

Dessa forma, o provimento jurisdicional se torna desnecessário. 

Compulsando-se os autos, constata-se que a beneficiária do plano de saúde questionou a negativa, feita pela operadora, de cobertura de procedimento médico que lhe foi prescrito. 

Em sede de tutela provisória de urgência, foi determinada a autorização e cobertura do referido procedimento. 

O fato de ter havido extinção do vínculo contratual entre as partes, em momento posterior à conclusão do procedimento, não exclui o interesse no provimento jurisdicional. 

Isto porque, durante a vigência do contrato, a obrigação foi reconhecida, o que não pode ser afastado apenas pela extinção do vínculo. 

Outrossim, a tutela provisória de urgência é de natureza precária, necessitando ser confirmada por decisão definitiva. 

Sobre o tema: 

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE APÓS A NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE CIRURGIA – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – Agravante que pretende o reconhecimento da extinção superveniente da obrigação devido ao cancelamento superveniente do contrato pela agravada – Desacolhimento – Demanda relativa ao custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica – Solicitação de cobertura realizada em setembro de 2021, sobrevindo sentença de procedência em 2022 – Posterior cancelamento do contrato a pedido da consumidora em setembro de 2023 – Obrigação de custeio constituída definitivamente durante a vigência do contrato, não se extinguindo pelo encerramento posterior da relação jurídica – Contrato de plano de saúde caracterizado pela assunção de riscos pela operadora durante o período do pagamento das mensalidades – Orientação jurisprudencial consolidada por este TJSP – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO. 

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22348762620248260000 Guararapes, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/09/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/09/2024) 

Observa-se, portanto, a não ocorrência de perda superveniente do objeto, diante da extinção do vínculo contratual entre as partes. 

Passando-se ao terceiro item, sabe-se que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, na forma do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998: 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial; 

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; 

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 

[...]  

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

O artigo 12, da referida lei, ainda, fixa as exigências mínimas a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                    

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

[...] 

II - quando incluir internação hospitalar: 

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e 

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; 

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 

O dispositivo é bastante claro ao prever a cobertura dos casos de urgência e emergência, o que é reforçado pelo artigo 35-C: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;         

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

[...] 

No caso dos autos, o plano de saúde foi contratado, com pagamento em dia. 

A beneficiária foi diagnosticada com hérnia extrusa C5-C6 centro lateral esquerda, com compressão sob a medula espinhal e raízes neurais adjacentes, apresentando dores intensas e incapacitantes. 

Diante do quadro clínico, seu médico assistente recomendou internamento com urgência e realização de cirurgia de coluna por via endoscópica, técnica considerada mais adequada ao seu caso. 

A operadora do plano de saúde, apelante, contudo, negou cobertura ao procedimento, de forma indevida, sendo certo que, inobstante ser possível a limitação de doenças pelo tipo de cobertura contratual, o mesmo não pode ser dito do procedimento indicado pelo médico. 

Ora, a escolha da abordagem terapêutica cabe ao médico do beneficiário, a quem toca as condições técnicas de averiguar as condições de saúde do paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado para o caso, se for a hipótese. 

Veja-se: 

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS . DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE . 5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE .RECURSOS DESPROVIDOS. 

(TJ-RS - Apelação Cível: 5012654-73.2022.8 .21.0010 CAXIAS DO SUL, Relator.: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 

3. Agravo interno desprovido. 

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) 

Além do mais, tratando-se de situação de urgência ou emergência, como na espécie, a operadora do plano de saúde é obrigada a efetuar a cobertura: 

Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente . Artigos 12, V, c e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597 do STJ . Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10 .000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 10130658820238260309 Jundiaí, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 09/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/09/2024) 

Assim, tem-se que não ter sido correta a negativa de cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária. 

Por fim, adentrando-se no quarto item, não há dúvidas de que a situação gerou danos morais, máxime pela insegurança e angustia injustificadamente impingidas: 

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – Cirurgia solicitada por profissional especializado e caracterizada como emergencial – Impossibilidade de aplicação de carência em casos de urgência – Art. 35-C, inc. II, e art. 12, inc . V, alínea c da Lei nº 9.656/98 – Não cabe à operadora do plano de saúde definir urgência ou emergência, cabendo essa função ao médico responsável. APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – DANOS MORAIS – Cabimento – Negativa de cobertura configura abuso de direito e enseja dano moral – Precedentes do STJ reconhecem o direito à reparação por danos morais decorrentes da recusa injusta de cobertura de seguro saúde – Valor da indenização – Majoração, conforme princípios da razoabilidade e proporcionalidade – R$10.000,00 – Quantia suficiente para minorar as consequências do dano sem constituir enriquecimento sem causa . APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – VERBA HONORÁRIA - Ausência de interesse recursal da autora – Recurso não conhecido nesta parte. Recurso da autora conhecido em parte e nesta, provido. Recurso da ré desprovido. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1023240-22 .2022.8.26.0554 Santo André, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autora atendida no pronto socorro de hospital não credenciado em caráter de urgência/emergência, com diagnóstico de "Hemorragia intracraniana de origem aneurismática", submetida à cirurgia de emergência de "embolização do aneurisma e craniectomia descompressiva", e internação em UTI – Inviabilidade de transferência a hospital credenciado em razão da gravidade do quadro e risco à vida - R. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ré ao custeio integral da internação da autora no hospital não credenciado até a sua transferência para hospital da rede credenciada, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Recurso das partes - Negativa da ré ao custeio das despesas da internação – Não acolhimento - Hipótese de urgência/emergência que inviabilizou a procura por prestador credenciado – Cobertura integral – Possibilidade - Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação de urgência/emergência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento à paciente que sofreu cirurgia de emergência – Indenização que ora se fixa em R$ 10.000,00 – Valor que atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, além de observar os parâmetros adotados por este E . Tribunal em casos semelhantes – Sentença reformada para condenar a ré em danos morais – Procedência total dos pedidos da autora - Ônus sucumbenciais a cargo da ré - RECURSO PROVIDO DA AUTORA e RECURSO DESPROVIDO DA RÉ. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1020248-86.2022.8 .26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 28/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024) 

Feitas essas considerações, constata-se que a sentença foi proferida de acordo com a legislação e a jurisprudência atualizadas, não merecendo reparos. 

Deixo de majorar os honorários de sucumbência, por fim, visto que já fixados em seu patamar máximo pelo juízo primevo. 

CONCLUSÃO:

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, por conseguinte.

 É, pois, como me pronuncio. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator