PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA E MATERIAIS. ALEGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE QUE APLICOU PARECER DESFAVORÁVEL AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EMITIDO POR JUNTA MÉDICA E CONSEQUENTE AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE DA SUA CONDUTA. PREVALÊNCIADO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE RECUSA FUNDADA EM PARECER DA JUNTA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. MANUTENÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. REDUÇÃO DO VALOR DA ASTREINTES. MANTIDA. SENTENÇA REFORMA EM PARTE APENAS PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NA REDE CREDENCIADA INFORMADA PELO PLANO DE SAÚDE NOS AUTOS. APELO DA AUTORA IMPROVIDO. APELO DO RÉU PROVIDO EM PARTE.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos das APELAÇÃO N° 8126645-47.2022.8.05.0001 de Salvador, em que figuram, como Apelante/Apelado, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros, e como Apelante/Apelado, TAISE SILVA RAMOS e outros.

A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DO AUTOR, E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO RÉU.

Salvador,

DR. ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz Subst. de 2º Grau

Convocado/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 10 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelações simultâneas contra decisão do M. M. JUÍZO DE DIREITO DA 8ª Vara de Rel. Consumo de Salvador, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por TAISE SILVA RAMOS, em face do CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, proferiu na sentença nos seguintes termos: “Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 225554674 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar a Ré ao custeio integral de todos os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico de ID 224055331, realizados no Hospital Português, pelo Dr. Saulo Pires Teixeira, com cobertura integral de internamento mínimo de 02 (duas) diárias, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Autora, inclusive sessões de fisioterapia pós-cirúrgica e reembolso do montante adimplido a título de honorários médicos, a ser apurado em liquidação de sentença, observando-se a tabela da operadora para procedimentos equivalentes. Outrossim, impõe-se, ainda, a condenação da Acionada ao pagamento de indenização por danos morais, que fica arbitrado no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros de 1% a.m. a contar da citação. Por fim, condeno a Requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de astreintes em virtude do descumprimento da liminar, devidamente atualizado o quantum pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ). Por força do princípio da sucumbência, condeno a Acionada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação”.

Apelo do Réu no id. 68799436, sustentando a recorrente, em síntese, a reforma do julgado, tendo em vista que o juiz de primeiro grau, em sentença, determinou que o procedimento seja realizado no Hospital Português, contradizendo a decisão do agravo de instrumento, bem como decisão liminarmente por ele deferida, onde fora determinado a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada.

Sustenta que a cirurgia deve ser realizada na rede credenciada, bem como pelos médicos credenciados ao plano de saúde.

Aduz ainda, em cumprimento à Resolução 424/2017, que estabelece os critérios para a solução de divergências médicas durante o processo de regulação do atendimento assistencial, fora instaurada uma junta médica. Assim, tendo em vista a divergência entre o pedido do profissional assistente e o parecer emitido pelo profissional auditor da operadora e também quanto aos materiais solicitados, fora instaurada uma junta médica que emitiu parecer parcialmente favorável.

Informa que, no parecer da auditoria asseverou-se que não há a necessidade dos procedimentos e materiais indicados no relatório, conforme parecer do profissional desempatador que não possui vínculo com qualquer das partes, razão pela qual não agiu a Ré agiu com nenhuma ilegalidade em proferir a negativa apontada.

Destaca que não foram comprovados pela parte autora em nenhum momento a imprescindibilidade da técnica solicitada, bem como dos materiais específicos, uma vez que a mesma não juntou aos autos nenhum documento adicional, estudo científico ou outro meio que ratificasse a necessidade, bem como do fornecedor indicado.

Sendo assim, considerando as disposições legais, afirma que aplicou o parecer final emitido pelo médico desempatador para fins de cobertura, razão pela qual não é possível afirmar que houve conduta indevida, tampouco dano a ser indenizado.

Ressalta que, de acordo com o Art. 6°, § 4º da RN 424/2017, o parecer emitido pelo médico desempatador será acatado para fins de cobertura.

Por fim, aduz a ausência de dano moral, ou subsidiariamente, que seja reduzido o valor para R$ 5.000,00.

Apelo da Autora no id. 6879939, alegando a necessidade de majoração dos danos morais, do valor das astreintes referente aos descumprimento da tutela de urgência, bem como majoração dos honorários advocatícios.

Contrarrazões do Réu no id. 68799443.

Contrarrazões da Autora no id. 68799444.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, data eletronicamente registrada em sistema.

DR. ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz Subst. de 2º Grau

Convocado/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional referenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Isso porque o C. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no seguinte sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (…) (AgInt no REsp 1783982/MT, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, DJe 28/10/2021).

No caso em tela, o plano de saúde Réu indicou os locais onde poderiam ser realizados os procedimentos cirúrgicos, dentro da sua rede credenciada, conforme se verifica da petição de id. 687999404 (Hospital Santo Amaro e Clínica Safira Odontológica), bem como a existência de diversos profissionais habilitados.

Importante ressaltar, que a decisão liminar de id. 68799292, confirmada em sede de agravo de instrumento fora determinado que "os procedimentos deverão ter lugar no Hospital Português ou, caso este não seja credenciado, em estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada"

Em relação ao procedimento realizado pelo Dr. Saulo Pires Teixeira, e consequente pagamento dos seus honorários médicos, o mesmo deve ser mantido.

Compulsando-se os autos, verifica-se de forma clara e cristalina que a Autora recusou expressamente não querer realizar o procedimento com os médicos credenciados pelo plano de saúde, onde afirma expressamente na petição de id. 68799406 que: "não tem interesse em realizar a cirurgia com os profissionais indicados pela Parte Ré, mas sim com o cirurgião assistente apontado na inicial".

Intimada a Autora a se manifestar se pretende arcar com o pagamento dos honorários do cirurgião da sua preferência para posterior reembolso, ante a recusa em se submeter aos cuidados dos profissionais credenciados, afirmou que "os honorários médicos dele será feito pela Requerente para posterior solicitação de reembolso ao plano de saúde, conforme determinado por esse Juízo na liminar" (petição id. 68799408).

Portanto, houve, de fato, mera opção da Autora em receber atendimento por médico que não pertence à rede credenciada do plano de saúde.

Desta forma, conclui-se que a operadora comprovou a existência de rede credenciada apto à realização da cirurgia de que necessitava o paciente, de forma que não deve arcar com o pagamento integral dos custos de procedimento realizado em hospital não credenciado.

Em relação aos honorários médicos do Dr. Saulo Pires Teixeira, a sentença determinou que o reembolso do montante adimplido a título de honorários médicos, deve ser apurado em liquidação de sentença, observando-se a tabela da operadora para procedimentos equivalentes. 

Assim, mantida a sentença quanto ao ressarcimento dos honorários médicos, o limite da tabela do plano de saúde.

Quanto à alegação de divergência quanto à necessidade do procedimento cirúrgico e seus materiais, não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade do procedimento, o qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade.

Não há dúvida que as cláusulas que excluem cobertura devem ser interpretadas restritivamente porque são contrárias às expectativas do consumidor, pois este contrata plano de saúde com o objetivo de ser devidamente atendido, se necessário for, independente da espécie de procedimento médico-hospitalar.

Por isso, o óbice desmotivado ao tratamento prescrito por médico atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde.

No caso em tela, a demandante foi diagnosticada com patologias.

As restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas ainda que previstas em contrato. Com efeito, à acionada cabe o dever de cobrir todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do paciente.

Quanto à condenação em danos morais, a circunstância versada nos autos supera um aborrecimento cotidiano. Não resta dúvida, no caso em exame, que o apelado, ao ser surpreendido com a negativa da operadora de plano de saúde de arcar com os custos do tratamento, suportou danos decorrentes da conduta, haja vista que apresentava dor na região da face e musculaturas associadas, dificuldade mastigatória, respiratória e fonatória, acarretando a necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência.

Sobre o tema, a jurisprudência:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA PELO MÉTODO DA VIDEOLAPAROSCOPIA. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 7/STJ. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL INDENIZÁVEL.

1. Inviável a análise do recurso especial quando dependente de reexame de matéria fática da lide (Súmula 7 do STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença.

3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 09/06/2015)”.

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO.

1. Passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde à autorização da cobertura financeira de tratamento médico. 2. [...] 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 925.779/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 29/8/2016)”.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Assim, quanto ao valor a ser fixado, Carlos Alberto Bittar ensina que "na fixação da indenização por dano moral, o julgador deve atentar para as condições das partes, a gravidade da lesão e sua repercussão e as circunstâncias fáticas".(in Reparação Civil por Danos Morais: a questão da fixação do valor, Tribuna da Magistratura, caderno de doutrina, jul/96, p. 36).

A indenização por danos morais tem como objetivo compensar a dor causada à vítima e desestimular o ofensor de cometer atos da mesma natureza. Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado ao ofensor. Por esse motivo, a jurisprudência deste Superior Tribunal orienta que o valor da indenização por dano moral não escapa ao seu controle, devendo ser fixado com temperança.

Assim, o prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.

Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser mantido.

Em relação ao pedido de majoração do valor das astreintes referente ao descumprimento da tutela de urgência, entendo que não merece prosperar.

Como bem explanado pelo juiz de origem, no despacho de id. 68799413, datada de julho de 2023, "infere-se que a não efetivação da ordem judicial até o presente momento se deve, em verdade, ao inconformismo da demandante com o quanto decidido, não tendo, entretanto, buscado a reforma da decisão em referência pela via processualmente adequada".

Aliada a isto, tem-se que fora proferida decisão em agosto de 2023, onde o juiz de origem manda intimar a Ré para cumprimento da liminar, sendo apresentada petição, ainda em agosto de 2023, informando o cumprimento.

Desta forma, não há que se falar que houve descumprimento da Ré por mais de um ano.

Importante salietar, que o legislador conferiu ao juiz a possibilidade de modificar o valor e a periodicidade da multa, caso se verifique que tornou insuficiente ou excessiva nos termos do atual artigo 537, § 1º, inciso I do Código de Processo Civil de 2015. Assim, entendo correta a determinação do juiz primevo para a minoração do valor a ser pago em virtude do descumprimento da decisão judicial, condenando o plano de saúde ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Quanto à alegação de que deve ser majorado os honorários advocatícios, a mesma não deve prosperar.

Considerando que o lugar da prestação do serviço não tem nada de especial, o profissional demonstrou zelo ao lidar com a matéria posta em discussão, a causa é de natureza simples e repetitiva, o trabalho realizado pelo advogado foi de reduzida complexidade em função da matéria discutida e não demandou o emprego de considerável lapso temporal.

Assim, não se vislumbra a existência de razões para a sua alteração, mantendo-se a sentença no tocante a este capítulo.

Ex positis, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao apelo do Réu, para reformar parcialmente a sentença, determinando que a realização do procedimento cirúrgico seja feito na sua rede credenciada, e NEGAR PROVIMENTO ao apelo do Autor.

Sala das Sessões,

DR. ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz Subst. de 2º Grau

Convocado/Relator