PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL CONVENIADO. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PLEITOS AUTORAIS. INEXISTÊNCIA DE LITISPENDÊNCIA. ART. 337, § 3.º, DO CPC. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A SEGURADORA DE SAÚDE E O HOSPITAL CONVENIADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EXISTÊNCIA DE FERIDAS QUE DEMONSTRAM A AUSÊNCIA DE CUIDADO COM O PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA DOMICILIAR. TRATAMENTO DE HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. DESCONSIDERAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 86, PARAGRÁFO ÚNICO, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cuida-se de Ação Ordinária com Pedido de Liminar formulada, sob fundamento de falha na prestação dos serviços hospitalares, além da recusa a cobertura de fisioterapia neurológica domiciliar.

2. Ab initio, com fulcro no art. 337, § 3.º, do Código de Processo Civil, cumpre destacar que a litispendência ocorre “quando se repete ação que está em curso”.

3. A partir da análise dos autos, verifica-se que o autor/apelado sofreu um acidente automobilístico, que resultou em um TCE (traumatismo crânio-encefálico) grave, de modo que permaneceu por um longo período internado no Hospital apelante.

4. O apelado ajuizou a Ação n.º 0555410-46.2015.8.05.0001, visando o custeio do tratamento de home care, vez que este se encontra totalmente dependente para o exercício de qualquer atividade.

5. Em que pese ser notório que o home care constitui em um conjunto de atividades desenvolvidas na casa do paciente, realizado por equipe multiprofissional de saúde, entende-se que a assistência domiciliar deferida no supracitado processo não abarcou a fisioterapia neurológica, imprescindível para a melhora do quadro de saúde do autor/apelado.

6. Outrossim, não há que se falar em litispendência entre a presente ação e o Processo n.º 0555410-46.2015.8.05.0001, posto que aquela ainda trata acerca da má prestação dos serviços ofertados pelo Hospital, que acarretaram em desgastes físicos e psicológicos ao apelado.

7. Salienta-se que, em se tratando de defeito na prestação do serviço, o Hospital, como fornecedor deste, responde objetivamente pelos danos causados aos pacientes (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor), como aqueles relativos à estadia, instalações, equipamentos e serviços auxiliares.

8. Ademais, a responsabilidade entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos sofridos por beneficiário do plano, decorrente da má prestação dos serviços, é solidária.

9. A partir dos relatórios médicos colacionados aos autos, vislumbra-se que o autor/apelado, durante o período de internação hospitalar, apresentou feridas e úlceras de pressão. Ocorre que, diante do quadro de saúde do apelado, que passou a necessitar de ajuda para todos os atos do cotidiano, incumbia aos profissionais de saúde do Hospital o cuidado para prevenção e tratamento das feridas. Todavia, nas fichas do Hospital constam que o curativo era de responsabilidade da família do paciente, o que demonstra a falha na prestação do serviço médico.

10. Desse modo, o magistrado primevo agiu acertadamente ao conceder indenização por dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a qual deve ser paga, em caráter solidário, pelas apelantes.

11. Destarte, a irresignação da parte apelante não merece ser acolhida no tocante a inexistência de obrigatoriedade de cobertura da seguradora de saúde do procedimento requisitado pelo apelado, qual seja a fisioterapia neurológica domiciliar, posto que, como fornecedores de serviços, os planos de saúde devem atender às necessidades dos seus contratantes.

12. Nesse contexto, havendo recomendação médica, é obrigatório o custeio do tratamento pelo plano, podendo o contrato de seguro realizado ser modificado na execução, haja vista sua finalidade maior, qual seja, a proteção à saúde do segurado.

13. No mais, destaca-se que, malgrado o C. STJ, no julgamento dos Recursos Especiais n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, tenha, por maioria de votos, considerado taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão, não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do decisum.

14. Diante do não provimento do recurso da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, fixa-se os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a ser pago por cada apelante.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 0560625-66.2016.8.05.0001, em que figuram como apelantes, Hapvida Assistência Médica LTDA. e Hospital Antônio Prudente da Bahia (Centro Médico Teresa de Lisieux), e apelado, Carlos José Pereira Cerqueira, representado por Bianca Caroline Sena de Oliveira Cerqueira.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo da parte ré, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões,  5  de  outubro  de 2023.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Presidente/ Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA. e Hospital Antônio Prudente da Bahia (Centro Médico Teresa de Lisieux), em face da sentença de ID 43585562, que julgou parcialmente procedentes os pleitos formulados em Ação Ordinária com Pedido Liminar por Carlos José Pereira Cerqueira, representado por Bianca Caroline Sena de Oliveira Cerqueira, para condenar o plano de saúde apelante ao custeio das despesas com a fisioterapia neurológica domiciliar, ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de R$ 26.880,00 (vinte e seis mil, oitocentos e oitenta reais), com incidência de correção monetária pelo INPC, a partir do desembolso, e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento da sentença, e de juros de mora de 1% (um por cento), a partir da citação.

Ademais, o magistrado primevo condenou o Hospital apelante ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento da sentença, e de juros de mora de 1% (um por cento), a partir da citação.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, ainda condenou as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, fixando o percentual de 80% (oitenta por cento) a ser pago, de forma solidária, pelas rés/apelantes e o percentual de 20% (vinte por cento), a ser pago pelo apelado.

Em suas razões (ID 43585618), a parte ré/ apelante refutou a decisão vergastada, arguindo, preliminarmente, a ilegitimidade do Hospital Teresa de Lisieux para figurar no polo passivo da demanda, haja vista a ausência de conduta ilícita perpetrada por este.

Ressaltou que ao Hospital incumbe a disponibilização de estrutura hospitalar, com leitos, equipamentos, materiais e atendimentos especializados, não sendo da sua responsabilidade a autorização de procedimentos.

Outrossim, sustentou a existência de litispendência com o processo n.º 0555410-46.2015.8.05.0001, no qual a operadora de saúde apelante já fora condenada ao fornecimento de atendimento domiciliar.

No mérito, salientou que o apelado recebeu todo o atendimento necessário e adequado ao seu quadro clínico, quando estava internado, de modo que as eventuais lesões na sua pele não decorreram de condutas negligentes por parte dos médicos e enfermeiros.

Assim, destacou a falta de falha nos serviços praticados pelo Hospital.

Ademais, asseverou que operadora de saúde apelante é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo obrigada ao custeio de procedimentos excluídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e contrato, tal como o home care.

Alegou ainda que o autor/apelado recebeu alta hospitalar com indicação para realização de atendimento ambulatorial, sendo inelegível para internação domiciliar.

No mais, insurgiu-se em face da condenação em indenização por danos materiais e danos morais.

Intimada, a parte apelada apresentou não contrarrazões, conforme Certidão de ID 43585629.

É o relatório.

Nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observando-se tratar de feito passível de sustentação oral (art. 937).

Salvador/BA, 22 de setembro de 2023.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade:

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos, de admissibilidade, conheço do recurso.

2. Do Mérito:

Cuida-se de Ação Ordinária com Pedido de Liminar formulada por Carlos José Pereira Cerqueira, rep. por Bianca Caroline Sena de Oliveira Cerqueira, em face da Hapvida Assistência Médica LTDA. e do Hospital Tereza de Lisieux, sob fundamento de falha na prestação dos serviços hospitalares, além da recusa a cobertura de fisioterapia neurológica domiciliar.

Conforme alegações da exordial (ID 43585082), a parte autora/ apelada ressaltou ser segurada da operadora de saúde/ apelante, através de plano empresa (carteira n.º 7000370996), estando integralmente adimplente com as suas mensalidades.

Salientou que, em 10 de junho de 2015, sofreu um acidente automobilístico, que resultou em um TCE (traumatismo crânio-encefálico) grave, de modo que o apelado permaneceu internado no referido Hospital, em coma, tendo que ser submetido a uma série de procedimentos cirúrgicos.

Sustentou que, durante o período de internamento, foram constadas diversas irregularidades.

Destacou que, após o decurso de 01 (um) mês de internação, o apelado passou a apresentar diversas feridas no corpo, algumas sendo consideradas cicatrizes irreversíveis, em decorrência da falta de mobilização no leito.

Alegou que sua família teve que arcar com os custos dos acessórios necessários para prevenção de feridas, tais como colchão caixa de ovo, tornozeleiras e cotoveleiras caixa de ovos, hidrocoloides, óleo AGE, dentre outros solicitados, além de algumas medicações indispensáveis ao tratamento, dada a falta na unidade hospitalar.

Asseverou que, quando o apelado foi encaminhado ao quarto do Hospital, sua família pode perceber a carência de materiais básicos de curativo, como gazes, micropore, atadura, esparadrapo etc.

Ademais, afirmou que, após a alta hospitalar, o apelado teve uma paralisia facial, que já se encontrava em fase crônica, e que se tivesse sido notada anteriormente pela equipe médica, poderia ter sido curada integralmente.

No mais, arguiu que o atendimento de home care fora negado, bem como a realização de fisioterapia neurológica domiciliar, mesmo diante de recomendação médica.

Em sede de sentença, o juízo a quo condenou o plano de saúde apelante ao custeio das despesas com a fisioterapia neurológica domiciliar, ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de R$ 26.880,00 (vinte e seis mil, oitocentos e oitenta reais), como forma de restituição pelo valor despendido com o tratamento fisioterápico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), em razão angústia ocasionada ao apelado pelo negativa do procedimento requerido.

Ademais, o magistrado primevo condenou o Hospital ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência dos ferimentos acarretados no apelado.

2.1. Da Litispendência:

Os apelantes suscitaram a existência de litispendência entre a presente ação e o Processo n.º 0555410-46.2015.8.05.0001.

Nesse contexto, ressalta-se, com fulcro no art. 337, § 3.º, do Código de Processo Civil, que a litispendência ocorre “quando se repete ação que está em curso”.

“Art. 337.

[...]

§ 1.º Verifica-se a litispendência ou a coisa julgada quando se reproduz ação anteriormente ajuizada.

§ 2.º Uma ação é idêntica a outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido.

§ 3.º Há litispendência quando se repete ação que está em curso”.

A partir da análise dos autos, verifica-se que o autor/apelado ajuizou a Ação n.º 0555410-46.2015.8.05.0001, visando o custeio do tratamento de home care, dada à obtenção de alta hospitalar e à ausência de recursos por parte da família para recebê-lo em casa, vez que este se encontra totalmente dependente para o exercício de qualquer atividade da vida civil.

Em que pese ser notório que o home care constitui em um conjunto de atividades desenvolvidas na casa do paciente, realizado por equipe multiprofissional de saúde, em razão da complexidade assistencial, entende-se que a assistência domiciliar deferida no supracitado processo não abarcou a fisioterapia neurológica, imprescindível para a melhora do quadro de saúde do autor/ apelado.

Outrossim, não há que se falar em litispendência, posto que a presente ação ainda trata acerca da má prestação dos serviços ofertados pelo Hospital, que acarretaram em desgastes físicos e psicológicos ao apelado.

Vislumbra-se, assim, a ausência de identidade entre o processo em questão e a Ação n.º 0555410-46.2015.8.05.0001.

2.2. Da Legitimidade Passiva do Hospital Teresa de Lisieux e da Falha na Prestação dos Serviços:

In casu, o apelado alegou que, durante o seu período de internamento, foram constadas diversas irregularidades perpetradas pelo hospital, vez que passou a apresentar diversas feridas no corpo, em decorrência da falta de mobilização no leito, tendo sua família que arcar com acessórios, como colchão, tornozeleiras e cotoveleiras caixa de ovo, hidrocoloides, óleo AGE, dentre outros solicitados, além de algumas medicações indispensáveis ao tratamento e à prevenção de novas feridas, dada a falta na unidade hospitalar.

Asseverou ainda que, após a alta hospitalar, o apelado teve uma paralisia facial, que já se encontrava em fase crônica, e que se tivesse sido notada anteriormente pela equipe médica, poderia ter sido curada integralmente.

Nesse contexto, sobreleva-se que, em se tratando de defeito na prestação do serviço, o Hospital, como fornecedor deste, responde objetivamente pelos danos causados aos pacientes (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor), como aqueles relativos à estadia, instalações, equipamentos e serviços auxiliares.

Nesse sentido, já se posicionou o STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL. RESTRIÇÃO ÀS FALHAS DE PRESTAÇÃO DO SEU SERVIÇO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECONHECIMENTO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MÉTODO BIFÁSICO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Verifica-se que o Tribunal de origem analisou todas as questões relevantes para a solução da lide, de forma fundamentada, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional.

2. A responsabilidade objetiva dos hospitais como prestador do serviço, prevista no art. 14 do CDC, não é absoluta, respondendo objetivamente somente pelos danos causados aos pacientes em decorrência de defeito no seu serviço, como aqueles relativos à estadia do paciente, instalações, equipamentos e serviços auxiliares. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte. Súmula 83/STJ.

3. Ao analisar as peculiaridades do caso, as instâncias ordinárias, a fim de reconhecer o nexo de causalidade, f oram claras ao asseverar que houve falha na prestação do serviço imputado ao hospital, o que contribuiu para o evento danoso, haja vista o atraso na ministração da medicação prescrita e a falta de uso de outro remédio que teria ação mais efetiva. Ademais, houve falha no procedimento adotado durante a crise de broncoespasmo, o que levou o paciente a óbito, consoante afirmado pelo laudo pericial.

4. O valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno desprovido”.

(STJ - AgInt no AREsp: 1651310 DF 2020/0013473-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Julgamento: 11/10/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 14/10/2021).

Outrossim, é cediço que os planos de saúde, também como prestadores de serviços, devem atender às necessidades dos seus contratantes, de modo que não podem limitar aos pacientes cobertura aos procedimentos que possam gerar complicações do quadro médico ou mesmo que coloquem em risco iminente suas vidas.

Neste ponto, salienta-se que a responsabilidade entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos sofridos por beneficiário do plano, decorrente da má prestação dos serviços, é solidária.

“APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL CONVENIADO. ATENDIMENTO DOS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

1. Tratando-se de relação de consumo, há a responsabilização de toda a cadeia de fornecedores, independentemente de culpa, pelos danos causados, conforme previsão no art. 7.º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor;

2. De acordo com o STJ, existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços;

3. A indenização por danos morais deve ser fixada de modo razoável e proporcional, perpassando essa ponderação necessariamente pela análise das condições econômicas das partes, o grau da ofensa e de suas consequências;

4. Recurso conhecido e desprovido”.

(TJ-AM - AC: 0638532-18.2014.8.04.0001, Relator: Cláudio César Ramalheira Roessing, Julgamento: 14/09/2020, Primeira Câmara Cível, Publicação: 17/09/2020).

Compulsando-se os autos, observa-se que o apelado, após acidente automobilístico, foi internado, em virtude de TCE grave, com sequela neurológica, tendo inicialmente ficado em coma.

A partir dos relatórios médicos colacionados aos autos (ID 43585093), vislumbra-se que o autor/apelado, durante o período de internação hospitalar, apresentou feridas e úlceras de pressão.

Ocorre que, diante do quadro de saúde do apelado, que passou a necessitar de ajuda para todos os atos do cotidiano, incumbia aos profissionais de saúde do Hospital o cuidado para prevenção e tratamento das feridas. Todavia, nas fichas do Hospital constam que o curativo era de responsabilidade da família do paciente, o que demonstra a falha na prestação do serviço médico.

Desse modo, o magistrado primevo agiu acertadamente ao conceder indenização por dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a qual deve ser paga, em caráter solidário, pelas apelantes.

2.3. Da Fisioterapia Neurológica Domiciliar:

In meritum causae, observa-se que, efetivamente, a parte autora/apelada carece de assistência permanente, na forma de home care, posto que o acidente sofrido lhe deixou diversas sequelas, a ponto de não se locomover e precisar de alguém para se manter.

Destarte, a irresignação da parte apelante não merece ser acolhida no tocante a inexistência de obrigatoriedade de cobertura da seguradora de saúde do procedimento requisitado pelo apelado, qual seja a fisioterapia neurológica domiciliar, posto que, como fornecedores de serviços, os planos de saúde devem atender às necessidades dos seus contratantes.

Isto ocorre, pois, os planos de saúde estão sujeitos aos princípios e normas da legislação consumerista, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nesse sentido, coaduna-se o art. 47 do CDC ao preceituar que: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”.

No caso em questão, foi prescrito o tratamento na forma de home care, com acompanhamento de fisioterapia neurológica (ID 43585093), com o claro intuito de garantir ao apelado uma melhor condição de vida, em virtude de lesão permanente. Assim, mostra-se abusiva a restrição ao procedimento indicado.

A não autorização do tratamento representa uma quebra na expectativa da paciente, além de ofender os princípios consumeristas, posto que ao contratar com plano de saúde, contribui mensalmente, muitas vezes, com bastante sacrifício, para o custeio deste, na ilusão de que cumprindo o seu dever terá garantido um atendimento médico-hospitalar adequado para si e para os seus familiares.

Outrossim, a negação do procedimento torna frívola a indicação da equipe médica do tratamento que entende mais adequado para o estado de saúde do paciente.

Nesse ínterim, age acertadamente a instância ordinária ao considerar que toda cláusula que disponha no sentido de privar o indivíduo de seu direito à saúde e de uma melhor qualidade de vida deve ser tida como abusiva e nula, vez que ofende o art. 51, incs. I e IV, do CDC:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

[...]

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”;

Nesse sentido, estão os julgamentos deste Egrégio Tribunal de Justiça, inclusive desta Terceira Câmara Cível. Veja-se:

“Processual Civil. Relação de Consumo. Plano de Saúde. Apelação Cível. Negativa de cobertura do serviço home care internamento domiciliar Paciente idosa (85 anos de idade), em delicada situação de saúde, que necessita de assistência de saúde domiciliar. Ante a fundamentada recomendação médica para permanência de cuidados especializados mediante internamento domiciliar, com prestação de atividade médica, assistencial de enfermagem, fisioterápica, fonoterapia e nutrição, não há que se subsistir o indeferimento administrativo que simplesmente alegou a inexistência de previsão contratual para cobertura dos procedimentos. Conforme precedentes do STJ "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". Assim, nega-se provimento ao presente recurso.

Apelo Improvido”.

(Classe: Apelação, Número do Processo: 0500585-39.2017.8.05.0113, Relator: José Cícero Landin Neto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 27/03/2018).

“PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. "HOME CARE". NEGATIVA DO PLANO. PACIENTE IDOSA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. DANOS MORAIS CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (...)

O caso em tela diz respeito à negativa pela apelante de autorizar a transferência da apelada, para regime "home care". Como consta dos autos, a autora, pessoa idosa, foi diagnostica com traumatismo craniano e AVC hemorrágico, e encontra-se com seu lado esquerdo imobilizado em virtude do coágulo formado após a queda. Verifica-se que o profissional médico consultado indica o tratamento em sistema de home care, com o acompanhamento de fisioterapeuta, em virtude da ausência de mobilidade do seu lado esquerdo, e de fonoaudiólogo, em função da dificuldade de deglutição, no seu domicílio, existindo solicitação neste sentido (fls. 10), justificada pelo risco de contração de infecção hospitalar, que é agravada pela baixa imunidade da paciente. A cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de tratamentos no sistema de "home care" deve ser compreendida como verdadeira cláusula abusiva, a teor do disposto no art. 51, § 1.º, II, do CDC, na medida em que restringe, sobremaneira, direitos do consumidor, certo que as cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, notadamente quando forem restritivas de direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto, no caso, a saúde e a própria vida do consumidor”. (...)

(Classe: Apelação, Número do Processo: 0321967-88. 2015.8.05.0001, Relator: Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 19/12/2017).

Cumpre destacar ainda que, malgrado o C. STJ, no julgamento dos Recursos Especiais n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, tenha, por maioria de votos, considerado taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão, não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do decisum.

Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que assim estabelece:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS (EREsp n.º 1.886.929/SP e EREsp n.º 1.889.704/SP 9). É dizer, o legislador pátrio, atento às demandas e questionamentos propalados desde a vigência da Lei n.º 14.307/2022, tratou de corrigir entendimentos tendentes ao engessamento das coberturas, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS.

No mais, salienta-se a Súmula 12 desse Egrégio Tribunal de Justiça, a qual preceitua que:

“Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento "home care", ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão."

Desse modo, resta devida a condenação do plano de saúde apelante ao custeio das despesas com a fisioterapia neurológica domiciliar, ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de R$ 26.880,00 (vinte e seis mil, oitocentos e oitenta reais), como forma de restituição pelo valor despendido com o tratamento fisioterápico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), em razão angústia ocasionada ao apelado pela negativa do procedimento requerido.

Isto posto, diante do não provimento do recurso da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, fixa-se os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a ser pago por cada apelante.

3. Conclusão:

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao apelo da parte ré, fixando, em observância ao quanto disposto no art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a ser pago por cada apelante.

Salvador/BA,  5  de  outubro de 2023.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18