Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTI-VEGF (LUCENTIS). OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA. RISCO DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO SUS. DANOS MORAIS. ASTREINTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de custear tratamento oftalmológico, em razão de sua realização pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de medicamento antiangiogênico (Lucentis) prescrito para paciente acometido por oclusão de veia central da retina com risco de perda irreversível da visão, além de reconhecer o descumprimento da tutela de urgência e a exigibilidade das astreintes.  

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se a realização do tratamento pelo SUS enseja a perda superveniente do objeto da demanda e afasta os efeitos jurídicos decorrentes da negativa de cobertura e do descumprimento da tutela de urgência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do tratamento oftalmológico prescrito ao segurado é lícita diante das diretrizes de utilização da ANS; e (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e justifica a manutenção da condenação e das astreintes.  

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A realização do tratamento pelo SUS não extingue os efeitos jurídicos decorrentes da negativa de cobertura nem do descumprimento da tutela de urgência, pois a utilização da rede pública decorre da inércia da própria operadora em cumprir a obrigação judicialmente imposta.  

4. A multa cominatória possui natureza coercitiva e visa assegurar a efetividade das decisões judiciais, razão pela qual sua exigibilidade subsiste mesmo após a perda de utilidade prática da obrigação principal, cabendo eventual revisão de proporcionalidade na fase de cumprimento de sentença.  

5. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento para enfermidade coberta contratualmente e houver risco concreto à saúde ou à integridade física do beneficiário.  

6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente no não enquadramento do procedimento nas diretrizes de utilização da ANS revela-se abusiva quando o tratamento possui prescrição médica fundamentada, registro sanitário e é indispensável à preservação da visão do paciente.  

7. A análise da abusividade deve observar o regime jurídico vigente à época dos fatos, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e as normas de proteção do consumidor, sem prejuízo do reforço interpretativo trazido posteriormente pela Lei nº 14.454/2022.  

8. A recusa indevida de cobertura assistencial relacionada à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, sobretudo quando agrava situação de extrema vulnerabilidade e obriga o paciente a buscar tratamento na rede pública para evitar cegueira irreversível.  

9. O valor indenizatório fixado em R$ 7.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a relevância do bem jurídico tutelado e os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.  

IV. DISPOSITIVO E TESE 

10. Recurso desprovido.  

Tese de julgamento: 

1. A realização de tratamento pelo SUS em decorrência da inércia da operadora não afasta a responsabilidade civil decorrente da negativa indevida de cobertura nem extingue as astreintes constituídas pelo descumprimento da tutela de urgência.  

2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade para enfermidade coberta contratualmente, ainda que haja restrições previstas em diretrizes administrativas da ANS.  

3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde ou da integridade física do beneficiário configura dano moral in re ipsa.  

4. O descumprimento de ordem judicial destinada a assegurar tratamento indispensável à preservação da visão reforça o dever de indenizar por danos morais.  

5. As astreintes mantêm sua eficácia coercitiva mesmo após a perda superveniente da utilidade prática da obrigação principal, sujeitando-se apenas ao controle de proporcionalidade na fase executiva.  

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 537, § 1º, 1.026, § 2º; Código Civil, arts. 389 e 406, com redação da Lei nº 14.905/2024; normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 14.454/2022.  

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.901.865/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.04.2021, DJe 16.04.2021; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8033915-15.2025.8.05.0000, Rel. Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada, publ. 25.08.2025. 

  

ACÓRDÃO  

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0385319-88.2013.8.05.0001, oriunda da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, em que figura como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e como apelado ANÍSIO MATIAS FONSECA DOS SANTOS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. 

  

Sala de Sessões, data constante da certidão de julgamento. 

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

Relator 

 

Cuidam os autos de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por ANÍSIO MATIAS FONSECA DOS SANTOS. 

Narra a petição inicial que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela demandada e foi diagnosticado com oclusão de veia central da retina, enfermidade que demandava tratamento oftalmológico urgente mediante aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico (Lucentis, Avastin ou Eylea), conforme prescrição médica acostada aos autos. 

Em razão da urgência do quadro clínico, foi formulado pedido de tutela provisória de urgência, deferido pelo Juízo de origem em decisão datada de 23/10/2013, determinando à requerida o imediato custeio do tratamento prescrito, sob pena de multa diária inicialmente fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 

Posteriormente, diante do alegado descumprimento da ordem judicial, a multa diária foi majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 

Após a instrução processual e longo trâmite dos autos, sobreveio sentença reconhecendo a perda superveniente do objeto em relação à obrigação de fazer, em razão da realização do tratamento pelo Sistema Único de Saúde – SUS, julgando, contudo, procedente o pedido de indenização por danos morais, nos seguintes termos: 

  

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para: 

A) Condenar o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a partir da citação, e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), desde o arbitramento. 

Custas e honorários de sucumbência pela requerida, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. 

À secretaria para realizar a liberação de eventuais valores remanescentes depositados pelo réu para satisfazer a obrigação de fazer, conforme aduzido na petição de id 465176637.” (ID 103715257) 

  

Acolhendo os embargos de declaração opostos pelo autor, o juízo integrou a sentença para reconhecer o efetivo descumprimento da tutela de urgência e autorizar a execução das astreintes na fase de cumprimento de sentença. (ID 103715261) 

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente recurso de apelação (ID 103715264),  Alegando, preliminarmente, a perda integral do objeto da demanda, sob o argumento de que realizou tempestivamente depósitos judiciais para garantir o tratamento do autor, o qual não se concretizou por opção do próprio beneficiário em buscar o SUS, bem como em razão do posterior cancelamento voluntário do plano de saúde em primeiro de fevereiro de dois mil e quatorze, o que teria extinguido o vínculo contratual. No mérito, sustentou a licitude de sua conduta e a inexistência de ato ilícito, asseverando que a medicação postulada não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização da ANS e possuía caráter experimental para o caso clínico do autor, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos e o exercício regular de direito. Por fim, aduziu que a situação configura mero aborrecimento cotidiano, pugnando pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes as pretensões autorais. 

As contrarrazões foram apresentadas sob o ID 103715268, onde o apelado pugnou pelo desprovimento do apelo, arguindo a abusividade da negativa, o risco iminente de cegueira e o descumprimento da liminar, o que o forçou a realizar o tratamento via SUS (ID 103715219).  

É o relatório. 

Inclua-se em pauta de julgamento. 

  

Salvador/BA, data registrada no sistema.   

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

Relator 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço da apelação. 

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à análise de três questões centrais: (i) a alegada perda superveniente do objeto da demanda em razão da realização do tratamento pelo Sistema Único de Saúde – SUS; (ii) a licitude da negativa de cobertura do tratamento oftalmológico prescrito ao autor; e (iii) a existência de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora de saúde. 

Inicialmente, não merece acolhimento a tese de perda do objeto suscitada pela recorrente. 

Conforme se extrai dos autos, o autor foi diagnosticado com oclusão de veia central da retina associada a edema macular, quadro clínico grave que demandava tratamento urgente mediante aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico (anti-VEGF), sob pena de comprometimento irreversível da visão (ID 103714873). 

A tutela de urgência foi deferida em 23/10/2013, conforme ID 103714905, determinando à operadora o imediato custeio do tratamento prescrito. Entretanto, conforme reconhecido pelo Juízo de origem, a ordem judicial não foi tempestivamente cumprida, circunstância que levou o demandante a buscar atendimento junto à rede pública de saúde para evitar o agravamento de sua condição clínica. 

Nessa perspectiva, embora a obrigação de fazer tenha perdido utilidade prática após a realização do tratamento pelo SUS, subsistem integralmente os efeitos jurídicos decorrentes da negativa de cobertura e do descumprimento da ordem judicial anteriormente deferida. 

Não se mostra juridicamente admissível que a operadora se beneficie de sua própria inércia para sustentar a perda do objeto da demanda, uma vez que a utilização da rede pública decorreu precisamente da ausência de cumprimento da obrigação que lhe fora judicialmente imposta. 

Do mesmo modo, permanece hígida a pretensão relativa às astreintes eventualmente constituídas durante o período de descumprimento da tutela de urgência. 

A multa cominatória possui natureza coercitiva e tem por finalidade assegurar a efetividade das decisões judiciais, não sendo afastada pelo simples desaparecimento superveniente da obrigação principal. Eventual controle quanto à proporcionalidade do montante acumulado poderá ser realizado na fase de cumprimento de sentença, nos termos do art. 537, §1º, do Código de Processo Civil e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 

Superada a questão processual, passa-se ao exame do mérito recursal. 

A recusa de cobertura mostra-se abusiva. 

Embora a recorrente sustente que o tratamento prescrito não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) então previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tal circunstância não afasta, por si só, o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade terapêutica do procedimento para enfermidade coberta contratualmente. 

Os documentos médicos constantes dos autos evidenciam que o tratamento foi expressamente indicado por especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, diante do risco concreto de perda irreversível da visão. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou o entendimento de que a operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, sobretudo quando se trata de procedimento essencial à preservação da saúde e da integridade física do beneficiário. 

Nesse sentido: 

  

EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. QUADRO CLÍNICO DE "MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRRETINIANA COM EDEMA MACULAR". PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO LUCENTIS. RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LUCENTIS. DESCABIMENTO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de injeção intravítrea do medicamento LUCENTIS (princípio ativo: ranibizumabe) em paciente acometido de "membrana neovascular subrretiniana com edema macular associado". 2. Existência de risco de progressão da doença, e inexistência de outro tratamento igualmente eficaz, conforme declarado pelo médico assistente. 3. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.901.865/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 16/4/2021.) 

 

Ademais, este Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia compartilha do entendimento de que a recusa de cobertura de medicamento antiangiogênico com registro sanitário e prescrição fundamentada configura conduta abusiva que viola as normas de proteção do consumidor, como se extrai do seguinte julgado: 

  

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OCULAR COM ANTIANGIOGÊNICO. EYLEA. DMRI. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. (...) Tese de julgamento: 1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento com registro na Anvisa e prescrição médica, incluído no rol da ANS, configura conduta abusiva. 2. A interpretação dos contratos de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social, conforme o Código de Defesa do Consumidor. 3. A tutela de urgência para custeio de tratamento essencial à saúde pode ser concedida mesmo que a medida seja irreversível, desde que presentes os requisitos legais. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8033915-15.2025.8.05.0000, Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA, Publicado em: 25/08/2025) 

  

A aplicação da tese jurídica firmada por este Tribunal de Justiça ao caso concreto confirma a ilegalidade da conduta da ré. O medicamento Lucentis possui registro vigente perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e integra o próprio rol de cobertura da operadora para outras indicações oftalmológicas, de modo que a recusa baseada apenas no não preenchimento dos critérios literais das diretrizes de utilização configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato de assistência à saúde. 

Registre-se que os fatos discutidos remontam ao ano de 2013. Assim, a abusividade da negativa deve ser examinada primordialmente à luz do regime jurídico então vigente, especialmente das normas consumeristas, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da orientação jurisprudencial já consolidada à época. 

A posterior edição da Lei nº 14.454/2022 apenas reforçou a tendência legislativa de mitigação da taxatividade do rol da ANS, sem constituir o fundamento central da solução ora adotada. 

No caso concreto, a operadora limitou-se a invocar restrições administrativas decorrentes das diretrizes regulatórias, sem demonstrar a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz para o quadro clínico apresentado pelo segurado. 

Caracterizada a ilicitude da conduta, impõe-se examinar a pretensão indenizatória. 

Também nesse ponto não assiste razão à apelante. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação estável no sentido de que a recusa indevida de cobertura securitária ou assistencial em situações relacionadas à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento, a angústia e a insegurança experimentados pelo paciente em momento de extrema vulnerabilidade. 

No caso dos autos, a situação revela gravidade ainda maior. 

Além da negativa inicial de cobertura, houve reconhecimento judicial do descumprimento da tutela de urgência deferida para assegurar tratamento destinado à preservação da visão do autor. 

A circunstância de o paciente ter sido compelido a recorrer ao SUS para evitar possível cegueira irreversível evidencia inequívoca violação aos deveres anexos de cooperação, lealdade e boa-fé contratual. 

O abalo experimentado ultrapassa em muito o mero dissabor cotidiano ou o simples inadimplemento contratual, legitimando a reparação moral fixada pelo Juízo de origem. 

Quanto ao quantum indenizatório, a quantia de R$ 7.000,00 revela-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a natureza do bem jurídico lesado, a capacidade econômica da ré e os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência em hipóteses semelhantes. 

Não se verifica excesso apto a justificar intervenção desta instância revisora. 

Por fim, quanto aos consectários legais, devem ser observados os critérios previstos na legislação vigente por ocasião da fase de liquidação e cumprimento de sentença, em especial os arts. 389 e 406 do Código Civil, com a redação conferida pela Lei nº 14.905/2024. 

DISPOSITIVO 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida. 

Majoro os honorários advocatícios em 5% (cinco por cento), a serem acrescidos ao percentual arbitrado na origem, nos termos do art. 85, §11, do CPC.   

Declaro prequestionados todos os dispositivos legais invocados pelas partes, e alerto que embargos de declaração com caráter meramente protelatório poderão ensejar multa, nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC. 

  

 Salvador, data registrada em sistema. 

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

Relator 

  

(RRD5)