PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

apelação cível. plano de sáude. CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA a ser realizada por cirurgião especialista não credenciado. tumor de colon com sinais de metástase hepática. alegação de existência de profissional capacitado na rede credenciada. NÃO ACOLHIMENTO. profissional indicado que possui especialização apenas em cirurgia geral e não especialização em cirurgia oncológica do aparelho digestivo. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8032654-85.2020.8.05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada FERNANDA BRITTO DE SOUZA CARNEIRO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões expostas no voto do Relator.

Sala das Sessões da 4ª Câmara Cível,  16 de Julho de 2024. 

PRESIDENTE

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sem advogado na sessão.

Salvador, 16 de Julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de Apelação Cível (Id. 54563998), interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença (Id. 54563995) prolatada no processo n.º 8032654-85.2020.8.05.0001, que julgou procedente a demanda, nos seguintes termos: 

“Com esses argumentos, e considerando tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fulcro no art. 487, I, do CPC e, em consequência: (i) CONFIRMO, para os devidos fins de direito, inclusive para os do artigo 1.012, inciso V, do Código de Processo Civil, a decisão proferida no id. 65603236, mediante o qual foi deferido o pleito de antecipação de tutela; (ii) OBRIGO A ACIONADA A CUSTEAR a intervenção cirúrgica de que necessita a autora, a apta a combater o colelitíase (id. 50545234), a ser realizada pelo Dr. Paulo Amaral, CRM/BA 8609, frente a sua experiência e especialização, com o efetivo pagamento dos honorários médicos no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

Em face do princípio da sucumbência, condeno a ré no pagamento das custas e honorários advocatícios, ora fixados em 10% do valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85 do CPC.

Após o trânsito em julgado, ao arquivo com baixa”.

Adoto o relatório da sentença (Id. 54563995).

Em suas razões de apelação (Id. 54563998), o Recorrente sustenta, inicialmente, que é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica mantida entre a CASSI e os participantes do plano, por se tratar de autogestão em saúde, nos termos do enunciado de súmula 608 do STJ.  

Aduz que “a Cassi é possuidora de rede credenciada apta para realização do procedimento cirúrgico requerido pela recorrida” e que “é complemente normal e viável a limitação de realização de procedimento/consultas na rede credenciada dos planos de saúde”.

Alega que caso o participante do plano “deseje realizar procedimento ou consultas fora da rede do plano escolhido por eles, cabe custear integralmente de maneira particular, não cabendo o plano de responsabilizar”. Além disso, afirma que “permitir o tratamento fora da rede credenciada, quando existente rede, necessariamente implica em concessão de reembolsos nos limites contratuais”.

Assevera que “com base na RN 566/22, em caso de ausência de prestador no município, deve o plano encaminhar para prestador integrante da rede credenciada em município limítrofes” e que “não pode a parte ré ser condenada a custear tratamento fora de sua rede credenciada apenas para satisfazer os desejos da recorrida já que o prestador foi devidamente indicado”.

Pontua que “No caso de manutenção da sentença em prestador que não faz parte da rede credenciada da Operadora, apesar da demonstração de rede credenciada apta, a CASSI não pode ser condenada no custeio de reembolso integral ao prestador particular. O reembolso deverá ser parcial, observando-se o disposto no contrato”.

Preparo recolhido (Ids. 54563999 e 54564000).

Em suas contrarrazões (Id. 54564008), a apelada pugna pelo improvimento do recurso, com a manutenção da sentença.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, 21 de março de 2024.

 Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cuida-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra a sentença de Id. 54563995, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela n.º 8032654-85.2020.8.05.0001, que confirmou a liminar concedida e julgou procedente o pedido formulado na exordial, para determinar que a parte ré custeie “a intervenção cirúrgica de que necessita a autora, a apta a combater o colelitíase (id. 50545234), a ser realizada pelo Dr. Paulo Amaral, CRM/BA 8609, frente a sua experiência e especialização, com o efetivo pagamento dos honorários médicos no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).”

Na peça inicial, a parte autora sustenta que foi diagnosticada com tumor de cólon com sinais iminentes de obstrução e metástase hepática, cujo único tratamento curativo possível é a ressecção da lesão, com colostomia derivativa e implante de cateter para QT. Afirma que a equipe médica do Hospital São Rafael recomendou que essa cirurgia fosse realizada pelo cirurgião Dr. Paulo Amaral, CRM/BA 8609, que possui especialização e experiência em procedimentos envolvendo colecistectomia com ou sem colangiografia por vídeo, tornando-o o único médico especialista hábil a promover a intervenção cirúrgica da qual depende a autora. O orçamento dos honorários médicos do referido especialista totaliza a importância de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

A parte ré, ora Recorrente, se nega a custear tais valores, sob o argumento de que possui em sua rede credenciada profissional capacitado para realizar a cirurgia, o Dr. Carlos Andrade, CRM nº 2984, especialista em cirurgia geral.

A relação estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a CASSI é entidade fechada de plano de saúde sob o regime de autogestão, razão pela qual se aplica a exceção prevista na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Assim, o caso deve ser analisado à luz do Código Civil, em especial dos artigos 421, 422 e 423, os quais impõem que os contratos sejam interpretados de acordo com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Confira-se as disposições legais:

Art. 421.  A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019)

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

(grifos acrescidos)

Na hipótese, o relatório médico de Id. 54563276 atesta que a Recorrida possui tumor de cólon com sinais iminentes de obstrução e metástase hepática, necessitando de ressecção da lesão, com colostomia derivativa e implante de cateter para QT; bem como é portadora de pólipo em vesícula de cerca de 1,2cm, necessitando de colecistectomia.

Consoante entendimento do STJ, “cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, e negar-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente” (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).

Quanto ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, a Corte Superior possui entendimento que “o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local”. (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

O recorrente sustenta que essa não é a hipótese dos autos, tendo em vista que há estabelecimento e profissional credenciados aptos para realização do tratamento cirúrgico da Autora, qual seja, a Clínica de Cirurgia Geral e Videolaparoscopia Carlos Andrade, do Dr. Carlos Andrade, CRM nº 2984.

Entretanto, analisando os documentos de Id. 54563315, observa-se que o profissional médico indicado pelo plano de saúde possui especialização apenas em Cirurgia Geral, não possuindo a especialização necessária para a realização do tratamento. De outro lado, o profissional indicado pela parte Autora possui especialização em Cirurgia Oncológica do Aparelho Digestivo, sendo o profissional habilitado para a intervenção cirúrgica de que depende a saúde e vida da parte Autora.

Nesse sentido, trata-se de hipótese de inexistência/insuficiência de profissional credenciado para realização do tratamento específico da parte Autora, sendo necessário o custeio da despesa por parte do plano de saúde.

Por constituir essa hipótese excepcional, não há que se falar em limitação do reembolso aos valores previstos em contrato, devendo o custeio ser realizado de forma integral.

Confira-se os seguintes julgados

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento. 

(TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019) 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado. Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão. Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido. 

(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020) 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2. De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. 

(TJ-GO - Apelação (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020) 

Assim, a sentença recorrida não merece reparos.

Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, §11 do CPC/2015. 

DES. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator