PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8045724-96.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: SERGIO RICARDO BARBOSA MIRANDA |
| Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA |
1. Preliminar de cerceamento de defesa
A apelante alega que o indeferimento da prova pericial configurou cerceamento de defesa, violando os arts. 9º e 10 do CPC e o art. 5º, LV, da Constituição Federal.
A preliminar não merece acolhimento. O art. 370 do CPC confere ao juiz o poder-dever de determinar as provas necessárias ao julgamento e indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso concreto, a controvérsia não demanda conhecimento técnico especializado adicional, pois a questão central é jurídica: saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica é válida diante da prescrição do médico assistente.
A prova documental — relatório médico, guias de solicitação, parecer da junta médica e a própria negativa da operadora — é suficiente para o deslinde da causa, conforme corretamente reconheceu o juízo a quo. A perícia se revela desnecessária porque não cabe ao Poder Judiciário, por meio de expert, substituir o médico que acompanha o paciente para definir o tratamento mais adequado. Essa prerrogativa é do profissional habilitado que assiste o beneficiário, sob pena de violação à dignidade da pessoa humana e à autonomia da relação médico-paciente.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça da Bahia já firmou entendimento:
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS. RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. INFILTRAÇÃO PONTO GATILHO. RECUSA DA AGRAVANTE FUNDADA EM PARECER DE SUA JUNTA MÉDICA, PARCIALMENTE DESFAVORÁVEL AOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS ESCOLHIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESCABIMENTO. RELATÓRIO DO PROFISSIONAL ESPECIALIZADO QUE ASSISTE O PACIENTE QUE, EM PRINCÍPIO, DEVE PREVALECER. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA PARA AFERIÇÃO DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. [...] DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8039902-66.2024.8.05.0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 01/08/2024, pub. 11/09/2024).
Assim, rejeito a preliminar.
2. Mérito – Negativa de cobertura
A apelante sustenta que a negativa dos procedimentos e materiais foi legítima, porquanto baseada em parecer de junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017. Argumenta que o médico desempatador concluiu pela desnecessidade clínica, e que essa avaliação técnica deve prevalecer sobre a opinião do médico assistente.
Não assiste razão à recorrente.
A relação entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC, sendo a operadora fornecedora de serviços e o beneficiário consumidor final. Aplicam-se, portanto, os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da transparência (arts. 4º, III, e 51 do CDC).
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, conquanto possa ser taxativo quanto à cobertura obrigatória, admite exceções quando o tratamento se mostra essencial para a manutenção da vida e da saúde do paciente, conforme a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. Todos os procedimentos prescritos estão previstos na TUSS (Tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar): 40811026 (radioscopia), 30713064 (manipulação articular sob anestesia geral), 30713137 (punção articular/infiltração), 30713145 (punção extra-articular/infiltração), 31403026 (bloqueio de nervo periférico). Não se trata, portanto, de procedimento experimental ou fora da cobertura contratual.
O cerne da divergência é a necessidade clínica. O médico assistente, Dr. Francisco Mendes Ferreira Neto, que acompanha o paciente há 18 meses, atestou a imprescindibilidade dos procedimentos e materiais para o controle da dor intensa e a melhora da qualidade de vida. A junta médica, por outro lado, em análise remota baseada exclusivamente em exames e laudos, concluiu diversamente.
O Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, escolher o tratamento mais adequado ao paciente. Uma vez prescrito o tratamento por profissional habilitado, a operadora não pode substituí-lo por outra técnica ou negá-lo com base em sua própria auditoria, sob pena de ingerência indevida na relação médico-paciente e violação ao direito fundamental à saúde.
O Tribunal de Justiça da Bahia, em caso análogo, assim decidiu:
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017. PARECER DESFAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE REGULARIDADE NO PROCEDIMENTO. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL. CABIMENTO. VALOR PROPORCIONAL E ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA, Apelação Cível nº 8090640-89.2023.8.05.0001, Quinta Câmara Cível, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 10/02/2022, pub. 06/08/2024).
Ademais, os materiais solicitados (cânulas Novatech, ácido hialurônico, kit Paragon) possuem registro na ANVISA, não havendo comprovação nos autos de que sejam experimentais ou que possam ser substituídos sem prejuízo ao resultado cirúrgico. O parecer da junta, ao afirmar que as cânulas Novatech podem ser substituídas por cânulas stimuplex, não se baseia em evidências científicas concretas aplicáveis ao caso específico, mas em juízo genérico de equivalência. O princípio da boa-fé objetiva impõe que, havendo dúvida razoável, deve-se privilegiar a prescrição do médico que acompanha o paciente.
Portanto, a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal, e a sentença, ao determinar a autorização integral, não merece reparo.
3. Danos morais
A apelante sustenta que não cometeu ato ilícito e que a negativa se deu no exercício regular de direito, não havendo falar em dano moral. Subsidiariamente, requer a redução do valor de R$ 6.000,00.
O dano moral decorre, in casu, da angústia e do sofrimento causados pela recusa indevida de cobertura. O paciente, portador de dor crônica e limitação funcional severa, viu-se privado de tratamento prescrito por seu médico de confiança, sendo obrigado a recorrer ao Judiciário para ver seu direito respeitado. A negativa perdurou até o cumprimento da tutela, que somente ocorreu 68 dias após o prazo — período durante o qual o autor permaneceu com dores e sem a perspectiva de alívio.
A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação de prejuízo concreto, pois o sofrimento é presumido diante da frustração e da insegurança geradas.
O valor arbitrado — R$ 6.000,00 — observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta (negativa reiterada, descumprimento de ordem judicial por longo período), a capacidade econômica da operadora (de grande porte) e o caráter pedagógico da condenação, sem configurar enriquecimento ilícito. Não há excesso a ser reparado.
4. Astreintes
A apelante alega que o montante de R$ 27.200,00 (68 dias × R$ 400,00) é desproporcional ao valor da causa e configura enriquecimento sem causa.
A multa cominatória prevista nos arts. 536 e 537 do CPC tem natureza coercitiva, não indenizatória. Seu objetivo é compelir o devedor ao cumprimento da obrigação específica no prazo fixado. O alto valor acumulado decorre exclusivamente da recalcitrância da própria operadora, que permaneceu 68 dias descumprindo ordem judicial, mesmo ciente do quadro clínico do paciente.
O STJ entende que a verificação de excesso deve considerar o valor fixado diariamente e não apenas o montante final. No caso, R$ 400,00/dia é valor módico e compatível com o porte da devedora. A majoração decorreu da reiterada omissão da parte, e reduzi-lo agora seria premiar o descumprimento e estimular a inobservância de decisões judiciais.
Ausente, portanto, qualquer desproporcionalidade ou enriquecimento ilícito.
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO à apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela ré para o patamar de 17% sobre o valor da condenação, preservada a suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial atribuída à parte autora (art. 98, § 3º, do CPC).
Salvador, data da assinatura eletrônica.
Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator
R08