DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. REDUÇÃO MAMÁRIA. CARÁTER ESTÉTICO NÃO VERIFICADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Insurge-se a operadora em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária do plano de saúde, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico a ela prescrito. 

II. Questão em discussão 

2. A questão em discussão consiste em saber se era devida a cobertura, pela operadora, do procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária do plano de saúde. 

III. Razões de decidir 

3. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 

4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

5. No caso dos autos, à paciente foi prescrito procedimento cirúrgico de redução mamária, não evidenciado o caráter estético. 

6. A cobertura do procedimento foi indevidamente negada pela operadora do plano de saúde. 

IV. Dispositivo e tese 

7. Sentença mantida. 

8. Recurso conhecido e não provido. 

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da ação ajuizada por THAIS SILVA PORTUGAL FERNANDES, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. 

Na sentença (ID 104898454), o juízo de origem considerou que a COMPANHIA BRASILEIRA DE GESTÃO DE SERVIÇOS - ORIZON era parte ilegítima para figurar no polo passivo, razão pela qual a excluiu do feito. 

No mérito, considerou a responsabilidade da operadora do plano de saúde, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, pela cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela beneficiária, afastando, contudo, a ocorrência de danos morais. 

Por isso, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: 

“...Ante o exposto: 

1. JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO em relação à ré COMPANHIA BRASILEIRA DE GESTÃO DE SERVIÇOS (ORIZON), nos termos do art. 485, VI, do CPC, ante o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor desta ré, fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa pela gratuidade de justiça deferida. 

2. JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos em face da ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), para: 

a) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de mamoplastia redutora não estética em favor da autora, a ser realizado através de sua rede credenciada. 

b) Caso a autora opte por profissional ou hospital não credenciado, a ré deverá efetuar o reembolso das despesas, observados os limites de valores previstos em contrato. 

c) INDEFERIR o pedido de danos morais. 

Dada a sucumbência recíproca, as custas deverão ser rateadas em 50% para cada parte, suspensa a exigibilidade quanto à autora. Condeno as partes ao pagamento de honorários advocatícios do patrono da parte adversa no valor de 10% do valor da causa...” 

Em suas razões (ID 104898462), a apelante afirmou que a legislação consumerista não se aplica ao caso dos autos. 

Disse que somente é obrigado a oferecer à beneficiária o que consta do contrato assinado, indicando que não pode ser compelida a cobrir procedimento cirúrgico estético. 

Pontuou que o rol da ANS é taxativo quanto aos procedimentos a ser cobertos, ressaltando o entendimento do C. Supremo Tribunal Federal, na ADI nº 7265. 

Requereu, então, a reforma da sentença, com consequente improcedência dos pedidos iniciais. 

Preparo recolhido (IDs 104898463, 104898464, 104898465 e 104898466). 

Não há contrarrazões (ID 104898519). 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Destaco, por fim, a possibilidade de sustentação oral. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

O recurso deve ser conhecido, uma vez que atende aos requisitos legais pertinentes. 

No mérito, o apelo não deve ser provido, senão vejamos. 

A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde era obrigada a custear o procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária. 

Ressalte-se, de logo, que a legislação consumerista é aplicável ao caso dos autos, tendo em vista o teor dos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor, e o enunciado nº 608, da súmula do E. Superior Tribunal de Justiça. 

Avançando-se, sabe-se que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, na forma do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998: 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial; 

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; 

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 

[...]  

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

O artigo 12, da referida lei fixa, ainda, as exigências mínimas a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                    

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

[...] 

II - quando incluir internação hospitalar: 

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; 

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; 

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e 

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; 

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 

No caso dos autos, o plano de saúde foi contratado, encontrando-se a recorrida com pagamento em dia. 

A beneficiária foi diagnosticada com dores na coluna e hipertrofia mamária bilateral, não havendo controvérsia quanto à cobertura contratual para o tratamento destas patologias. 

Diante do quadro clínico, seu médico assistente recomendou a cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, técnica considerada mais adequada ao seu caso. 

O procedimento foi prescrito, mas a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou a correspondente cobertura, de forma indevida, sendo certo que, inobstante ser possível a limitação de doenças pelo tipo de cobertura contratual, o mesmo não pode ser dito em relação ao procedimento indicado pelo médico. 

Ora, a escolha da abordagem terapêutica cabe ao médico da beneficiária, que é quem tem condições técnicas de averiguar as condições de saúde do paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado para o caso. 

Vale destacar que o simples fato de a cirurgia ser de redução mamária não se caracteriza como procedimento de cunho meramente estético. 

Veja-se a jurisprudência sobre o tema: 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA . PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DECISÃO DE MÉRITO FAVORÁVEL À PARTE A QUEM FAVORECERIA A SUA DECLARAÇÃO. PRONUNCIAMENTO DE EVENTUAL NULIDADE. DESNECESSIDADE . INTELIGÊNCIA DO ART. 282, § 2º DO CPC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE SAÚDE . HIPERTROFIA MAMÁRIA COM REPERCUSSÃO NA COLUNA VERTEBRAL. CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMAS. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE . ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA . OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO. RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS . POSSIBILIDADE. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA . "As contrarrazões são cabíveis apenas para impugnar os fundamentos de eventual recurso interposto, com o intuito de manutenção da decisão exarada, mostrando-se via inadequada para suscitar pedidos de reforma de decisão, consoante os princípios da non reformatio in pejus e do tantum devolutum quantum appellatum" (EDcl no REsp 1.584.898/PE). Diante da viabilidade de decidir o mérito em favor da parte a quem aproveite a declaração da nulidade, o juiz não a pronunciará, mandará repetir o ato, nem suprirá a falta, ex vi do disposto no art . 282, § 2º, do CPC. O rol de procedimentos e eventos elencado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável. Constatada a natureza não estética da cirurgia de redução de mamas pleiteada pela autora, realizada com o objetivo de mitigar as dores decorrentes da dorsalgia crônica que lhe acomete, evidente a necessidade de sua realização, conforme indicado em laudo médico. Diante da realização da cirurgia às expensas da a utora, possível a conversão da obrigação em perdas e danos . Alegada a impossibilidade de cumprimento da obrigação, deve-se proceder a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, nos exatos termos do que preceitua o art. 499, do CPC, cujo respectivo quantum deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença. A injusta recusa por parte da operadora não equivale a mero dissabor, configurando situação excepcional de anormalidade, ensejando o ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos. O quantum indenizatório de dano moral deve ser fixado em termos razoáveis, pelo que não deve ser arbitrado em patamar capaz de ensejar a ideia de enriquecimento imotivado da vítima, tampouco em montante inexpressivo a ponto de não retribuir o mal causado pela ofensa, impondo-se observar o grau de culpa, as circunstâncias em que se encontra o ofendido e a capacidade econômica do ofensor . 

(TJ-MG - Apelação Cível: 50532692220218130024, Relator.: Des.(a) Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 22/10/2024, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/10/2024)  

PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS . DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE . 5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE .RECURSOS DESPROVIDOS. 

(TJ-RS - Apelação Cível: 5012654-73.2022.8 .21.0010 CAXIAS DO SUL, Relator.: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) 

Como bem pontuado, aliás, pelo juízo primevo: 

“...A exclusão contratual de cirurgia estética deve ser interpretada restritivamente, não alcançando procedimentos cirúrgicos cuja finalidade é mitigar sintomas álgicos e restaurar a funcionalidade fisiológica, sob pena de esvaziar o objeto principal do contrato, que é a assistência à saúde....” 

Pontue-se, lado outro, que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 

Assim, tem-se, em suma, que não foi correta, tampouco justificada, a negativa de cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária, não havendo equívoco na sentença apelada. 

Majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com base no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil. 

CONCLUSÃO: 

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos, por conseguinte. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator