PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela antecipada para realização de cirurgia bucomaxilofacial urgente prescrita por médico assistente, requerida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde autogerido (PLANSERV).

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde autogerido pode recusar-se a custear procedimento prescrito por médico assistente fora da rede credenciada; e (ii) se o agravado deve autorizar o procedimento indicado, considerando a urgência médica.

III. Razões de decidir

Ainda que a relação entre beneficiário e plano de saúde autogerido não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, aplica-se o princípio da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, vedando cláusulas abusivas que comprometam a saúde do usuário.

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia essencial, devidamente prescrita, com fundamento em não pertencimento do profissional à rede credenciada, sem comprovação de disponibilidade de alternativa na rede.

A jurisprudência do STJ admite a realização de tratamento fora da rede conveniada quando ausente profissional credenciado capacitado para o procedimento necessário.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para determinar que o agravado autorize a cirurgia prescrita, em hospital e com profissional da rede credenciada, salvo inexistência de profissional qualificado, hipótese em que será admitida realização com o médico indicado.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde autogerido deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede para realizá-lo. 2. A negativa de cobertura é abusiva diante da urgência e da necessidade comprovadas.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 a 423.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2019; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 05.08.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento Nº 8002443-93.2025.8.05.0000, oriundos da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA, tendo como Agravante DURRAY CRUZ CARVALHO e como Agravado o ESTADO DA BAHIA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por DURRAY CRUZ CARVALHO contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 8153423-83.2024.8.05.0001”, proposta contra o ESTADO DA BAHIA indeferiu o pedido de tutela antecipada por não ter vislumbrado, no presente momento processual, a presença dos requisitos de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Inconformado, DURRAY CRUZ CARVALHO interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo (ID 76264962), sustentando, em síntese, que: (i) ajuizou ação de obrigação de fazer visando à realização de procedimento cirúrgico hospitalar urgente, que foi prescrito por seu médico assistente e cuja negativa de cobertura pela parte agravada é indevida e abusiva; (ii) a jurisprudência dominante, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, reconhece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médico-hospitalares quando prescritos pelo profissional assistente, não cabendo ao plano de saúde negar a autorização com base em pareceres genéricos de junta médica própria; (iii) a urgência da situação decorre do risco de agravamento irreversível da sua condição clínica, diante do quadro de atrofia severa de maxila e mandíbula do agravante, que compromete funções essenciais como a mastigação, fala e respiração, causando-lhe intenso sofrimento físico e emocional; e (iv) há perigo de dano irreparável, pois a demora na autorização do procedimento cirúrgico pode resultar no agravamento irreversível do seu estado de saúde, justificando a concessão de tutela recursal para a imediata realização da cirurgia.

Por fim, pugnou pelo provimento do recurso para determinar que o Agravado autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente, em ambiente hospitalar.

Colacionou os documentos de ID’s 76264963 e seguintes.

Custas dispensadas, eis que o Agravante é beneficiário da gratuidade de justiça, deferida da decisão de ID 477109919 dos autos originários.

Por meio da decisão de ID 76472793, foi parcialmente deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

No ID 79622935, o Agravado apresentou contrarrazões, refutando todos os fundamentos do recurso e requerendo o seu desprovimento.

À Secretaria para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 29 de abril de 2025.

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Segundo o art. 1.015, I, do CPC, cabe Agravo de Instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre “tutelas provisórias”, que é o caso dos autos. Conheço o recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Custas dispensadas, eis que o Agravante é beneficiário da gratuidade de justiça, deferida na decisão de ID 477109919.

II – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Saliente-se, de início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como o PLANSERV não têm natureza consumerista, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. DEFICIÊNCIA NA ARGUMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MODELO DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO CDC. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA AUTOMÁTICA. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. EXCESSIVIDADE DO VALOR ARBITRADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça entende que o recurso especial possui natureza vinculada, exigindo, para o seu cabimento, a imprescindível demonstração, de forma clara e precisa, dos dispositivos legais apontados como malferidos pela decisão recorrida juntamente com argumentos suficientes à exata compreensão da controvérsia estabelecida, sob pena de inadmissão pela incidência da Súmula 284/STF. 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. (...) 7. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1809914 ES 2019/0121233-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/10/2019)

Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas. Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos, das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.

Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.

Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que a acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:

2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.

No relatório médico de ID 470077858 dos autos originários, foi ressaltado o caráter de urgência para a realização da cirurgia do Agravante, nos seguintes termos:

“O paciente DURRAY CRUZ CARVALHO, credenciado PLANSERV N 24448702553000, tel (71) 8529-6883, e-mail durraycruz@hotmail.com, procurou nossos cuidados apresentando queixas relacionadas a dor espontânea e provocada em região temporomandibular bilateralmente com início há cerca de 90 dias, dificuldade importante de mastigação, de fonação e de convívio social, com piora do quadro na última quinzena e agravamento da dor mesmo com uso de medicamentos específicos. Solicito o procedimento com urgência, visando o restabelecimento da vida normal da paciente.

Ao exame clínico nota-se edentulismo superior e inferior, perda óssea generalizada em áreas edentula, defeito ósseo palpável, limitação de abertura bucal, creptação e dor a palpação em ATM, afilamento dos rebordos alveolares, sintomas inerentes a ausência de unidades dentarias e colapso do sistema estomatognático.

(…) A não realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados acarretará no aumento do quadro degenerativo articular, gerando dor de alta intensidade e de difícil controle medicamentoso, bem como, a limitação das funções do sistema estomatognático, dificultado a mastigação, gerando dores estomacais e abdominais, dificultando a alimentação corretas e a fonação e comunicação do paciente (International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery).” (Excerto extraído do relatório de ID 470077858 - destacamos).

Da análise da exordial da demanda primeva, observa-se que o Agravante requereu que o procedimento cirúrgico seja realizado com o Dr. Carlos Vinícius Ayres Moreira, sem especificar se o referido profissional integra a rede credenciada da Operadora de Saúde, in verbis:

“e) A concessão do pedido de tutela de urgência, para que seja determinado, de forma antecipada com a devida urgência, que o réu seja compelido a autorizar e custear e garantir o procedimento cirúrgico de (30202094) Palatoplastia com enxerto ósseo, (30208033) Osteotomia alvéolo-palatina, (30208106) Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo, osteotomia crânio maxilar complexa (30208084), artroplastia para luxação recidivante (30208017 x 2), bloqueio da articulação temporomandibular (30602088 x 2) a ser realizada pelo Dr. Carlos Vinícius Ayres Moreira, em âmbito hospitalar, sob anestesia geral, com todos os materiais e despesas que se fizerem necessárias para a realização do procedimento, inclusos honorários médicos e demais procedimentos necessários à salvaguardar o direito da segurada, conforme descrito no relatório colacionado, sob pena de multa diária de 1.000,00 (um mil reais) por cada dia de descumprimento da liminar, até decisão final”. (Excerto extraído da petição inicial de ID 470077852).

Contudo, impende destacar que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)

Assim, o tratamento deverá ser autorizado, preferencialmente, com profissional e em hospital conveniados à rede credenciada do Agravado. Apenas em caso de inexistência de hospital/cirurgião qualificado na rede credenciada para a realização do procedimento prescrito, a cirurgia poderá ser realizada com o cirurgião indicado pelo Agravante.

III - CONCLUSÃO

Isto posto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO para determinar que, no prazo de 8 (oito) dias úteis, a Operadora de Saúde autorize a cirurgia prescrita ao Agravante, com todos os materiais indicados no relatório médico juntado aos autos da demanda primeva, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O procedimento cirúrgico deverá ser realizado por profissional e em hospital integrantes da rede credenciada do Agravado, exceto na hipótese de inexistência de profissional qualificado na rede credenciada, quando deverá ser realizado pelo cirurgião indicado pelo Agravante.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA