PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8070375-98.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO |
| AGRAVADO: DAISE FALEIRO GALRAO |
| Advogado(s): ANDERSON DE SOUZA SANTOS |
O presente Agravo de Instrumento preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente a tempestividade e o devido preparo, conforme comprovantes de ID 94319896 e ID 94319897, e certidão de ID 94675520.
Passa-se, portanto, à análise do mérito recursal.
A controvérsia central deste agravo de instrumento gravita em torno de três pilares argumentativos apresentados pela Agravante: a alegada ausência de cobertura contratual para o tratamento de radioterapia, a exorbitância da multa diária (astreintes) e do prazo fixado para cumprimento da obrigação, e a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova. Cada um desses pontos será detidamente analisado à luz do ordenamento jurídico pátrio e dos princípios que regem as relações de consumo e o direito à saúde.
A Agravante sustenta que a negativa de cobertura para o tratamento de radioterapia está amparada nas cláusulas de exclusão do contrato e na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, agindo em estrita observância às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Contudo, tal argumentação não se coaduna com a finalidade essencial dos contratos de plano de saúde e com a interpretação sistemática da legislação consumerista e da Lei nº 9.656/98.
Os contratos de plano de saúde possuem uma natureza jurídica peculiar, distinguindo-se de meros contratos de prestação de serviços. Sua finalidade precípua é a garantia da saúde e da vida do segurado, bens jurídicos de valor inestimável e direitos fundamentais assegurados pela Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, em seus artigos 5º e 6º. A relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é, inequivocamente, uma relação de consumo, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).
Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, em conformidade com o artigo 47 do CDC, e em harmonia com a função social do contrato, prevista no artigo 421 do Código Civil. A exclusão de cobertura para determinado procedimento, quando a doença que o enseja está expressamente coberta pelo plano, configura uma prática abusiva, pois esvazia o objeto do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso I, veda expressamente a exclusão de cobertura de doenças e patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial da Saúde. Uma vez que a doença (neoplasia maligna, no caso) está coberta, o tratamento a ela inerente, incluindo a radioterapia, não pode ser negado, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a garantia da saúde e da vida do segurado.
A tese da taxatividade do rol da ANS, embora tenha sido objeto de debates e alterações legislativas, não pode ser interpretada de forma absoluta a ponto de inviabilizar o tratamento de doenças cobertas. O entendimento consolidado dos tribunais superiores, em especial do Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados quando houver expressa indicação médica e a essencialidade do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, reforçou o caráter exemplificativo do rol, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos, desde que haja comprovação da eficácia, recomendação pela CONITEC ou existência de registro na ANVISA.
O precedente do Superior Tribunal de Justiça citado pela Agravante (Agravo em Recurso Especial nº 1.497.534 - SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 06/10/2020) refere-se a um método de fisioterapia (TheraSuit) que foi considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e sem evidência científica de superioridade em relação à fisioterapia convencional. Tal situação difere substancialmente do tratamento de radioterapia, que é um procedimento amplamente reconhecido, consolidado e essencial no combate a diversas formas de câncer, não se tratando de método experimental ou sem comprovação científica. A distinção operada pela decisão agravada (ID 94490736) é, portanto, pertinente e juridicamente sólida.
Esse é o entendimento jurisprudencial:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER . RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE . 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.2 . No caso, trata-se de procedimento para tratamento de câncer (radioterapia), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n . 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4 . Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ.5 . Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00.Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2824835 PE 2024/0458235-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TRATAMENTO DE CARCINOMA. NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DE INTENSIDADE DO FEIXE. INDICAÇÃO MÉDICA RECUSA DA OPERADORA . CLÁUSULA QUE RESTRINGE A COBERTURA. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA . VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIREITOS FUNDAMENTAIS À SAÚDE E À VIDA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. FALECIMENTO DA AUTORA . CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJ-BA - Apelação: 03292628420128050001, Relator.: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 06/09/2022)
Dessa forma, a negativa de cobertura para o tratamento de radioterapia, procedimento vital para a Agravada, configura conduta abusiva por parte da Agravante, desvirtuando a finalidade do contrato de plano de saúde e violando os direitos fundamentais à saúde e à vida.
A Agravante insurge-se contra a multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento da obrigação, alegando exorbitância e enriquecimento sem causa.
A fixação de astreintes é um instrumento processual legítimo e necessário para assegurar a efetividade das decisões judiciais, conforme previsto no artigo 537 do Código de Processo Civil. Sua natureza é eminentemente coercitiva, visando compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, e não indenizatória. O valor e a periodicidade da multa devem ser arbitrados de forma a ser suficientemente persuasiva para o cumprimento da ordem judicial, sem, contudo, configurar enriquecimento indevido da parte beneficiária.
Em casos que envolvem a saúde e a vida, a urgência e a gravidade da situação justificam a imposição de multas com valores que, em outras circunstâncias, poderiam ser considerados elevados. A celeridade no início de um tratamento oncológico, como a radioterapia, pode ser determinante para o prognóstico do paciente, o que justifica o prazo exíguo de 24 horas. A capacidade econômica da parte obrigada, no caso uma grande seguradora, também é um fator a ser considerado na fixação do valor, de modo a garantir que a multa cumpra seu papel coercitivo.
O argumento de enriquecimento sem causa, embora relevante, deve ser ponderado com a finalidade da medida. O artigo 537, § 1º, do CPC, prevê expressamente a possibilidade de o juiz, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva, ou que o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. Esta previsão legal mitiga o risco de locupletamento indevido, pois permite o ajuste da multa caso seu montante final se mostre desproporcional.
Ademais, a própria Agravante menciona em suas razões recursais que a liminar foi devidamente cumprida (ID 94319892). Este fato, por um lado, demonstra a efetividade da medida coercitiva imposta e, por outro, mitiga o periculum in mora para a Agravante quanto à incidência da multa, ao menos por ora, uma vez que a obrigação foi adimplida. A multa, portanto, cumpriu seu papel de induzir o cumprimento da ordem judicial.
A alegação de que a multa impede o exercício do direito de defesa e contraditório é infundada. O recurso de agravo de instrumento é o meio adequado para a Agravante insurgir-se contra a decisão que fixou a multa, o que demonstra que as garantias constitucionais foram plenamente exercidas. A multa não visa impedir a defesa, mas sim garantir a efetividade da tutela jurisdicional.
Portanto, a fixação da multa diária e do prazo, nos termos da decisão agravada, mostra-se razoável e proporcional à urgência e à relevância do bem jurídico tutelado, não configurando, neste momento processual, enriquecimento sem causa.
A Agravante contesta a inversão automática do ônus da prova, defendendo que tal instituto não opera ope legis, mas ope iudicis, dependendo da análise cumulativa dos requisitos de verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor.
De fato, a inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é automática (ope legis), mas sim uma faculdade do juiz (ope iudicis), que deve ser exercida quando presentes a verossimilhança das alegações do consumidor ou sua hipossuficiência. Contudo, em relações de consumo envolvendo planos de saúde, a hipossuficiência do consumidor é frequentemente presumida. Esta hipossuficiência não se restringe apenas ao aspecto econômico, mas abrange também a dimensão técnica e informacional, dada a complexidade dos contratos de saúde, a assimetria de informações entre as partes e a dificuldade do consumidor em produzir provas técnicas sobre a cobertura ou a necessidade de determinado tratamento.
A verossimilhança das alegações, por sua vez, é aferida pela própria indicação médica para o tratamento de radioterapia e pela natureza da doença que acomete a Agravada, elementos que, em sede de tutela de urgência, são suficientes para justificar a medida. A decisão de primeiro grau, ao deferir a tutela, implicitamente reconheceu a presença desses requisitos, o que se alinha com a proteção consumerista e a busca pela paridade de armas no processo.
A inversão do ônus da prova não implica cerceamento de defesa, mas sim uma redistribuição do encargo probatório, em conformidade com a teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova, que atribui o ônus à parte que possui melhores condições de produzi-la. A Agravante, como operadora de plano de saúde, detém todas as informações e documentos relativos ao contrato e às normas de cobertura, estando em posição privilegiada para comprovar suas alegações.
Assim, a decisão que, ainda que implicitamente, inverteu o ônus da prova em favor da Agravada, está em consonância com os princípios do Código de Defesa do Consumidor e com a jurisprudência pátria, não havendo que se falar em reforma neste ponto.
Por fim, impende ressaltar a questão do periculum in mora inverso. A análise da concessão de efeito suspensivo ou da manutenção de uma tutela de urgência deve sempre ponderar os riscos para ambas as partes. No presente caso, o risco de dano à Agravada é manifestamente superior a qualquer prejuízo financeiro alegado pela Agravante. A interrupção ou o atraso no tratamento de radioterapia para uma paciente com câncer pode acarretar consequências gravíssimas e irreversíveis para sua saúde, comprometendo sua qualidade de vida e, em última instância, sua própria sobrevivência. A proteção à vida e à saúde são direitos fundamentais e bens jurídicos de valor inestimável, que devem prevalecer em face de meros interesses econômicos da operadora de plano de saúde, especialmente em sede de cognição sumária.
A decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo (ID 94490736) corretamente sopesou esses valores, concluindo pela prevalência do direito fundamental à saúde e à vida da Agravada.
Diante de todo o exposto, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso que justifique a reforma da decisão agravada. Os argumentos apresentados pela Agravante não se mostram aptos a desconstituir a robustez da decisão de primeiro grau, que se fundamenta na proteção de um direito fundamental à saúde e à vida, em consonância com a jurisprudência dominante e com os princípios do direito consumerista.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se integralmente a decisão agravada.
É como voto.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda
Relatora