PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR. AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO. PRINCÍPIO DA CELERIDADE DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO DESPROVIDO. 

1.   A concessão de tutela de urgência demanda a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

2.   A alegação de doença preexistente omitida pelo beneficiário demanda comprovação robusta de que o mesmo tinha efetivo conhecimento da patologia no momento da contratação, o que requer dilação probatória incompatível com a cognição sumária própria desta fase processual.

3.   Havendo relatório médico atestando a necessidade do procedimento e a situação de dor contínua e limitação funcional enfrentada pelo beneficiário, resta caracterizada a urgência que, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impõe a cobertura obrigatória, independentemente de eventual cumprimento de prazos de carência ou alegação de doença preexistente.

4.   A classificação do procedimento como eletivo na guia de solicitação não exclui a urgência da situação, considerando o quadro clínico do paciente descrito no relatório médico.

5.   O direito fundamental à saúde do beneficiário deve prevalecer sobre argumentos relativos à sustentabilidade econômica do plano de saúde, considerando a natureza das operadoras como prestadoras de serviço de relevância pública, conforme dispõe o art. 197 da Constituição Federal.

6.   Recurso desprovido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Agravo de Instrumento nº 8039430-31.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como Agravado, ICARO DE ALMEIDA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em DECLARO PREJUDICADO o Agravo Interno constante no ID. 87739098 e, no mérito, NEGO PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                Relator substituto 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada por ICARO DE ALMEIDA SANTOS, determinando que a agravante, no prazo de 05 dias, autorize e custeie a realização das cirurgias de bloqueio de nervo periférico, infiltração ou punção articular, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, bem como, todos os materiais e a internação necessária para a realização dos procedimentos.

A agravante sustenta que não há ilegalidade em sua conduta, haja vista que a negativa de procedimento foi fundamentada na constatação de irregularidades relacionadas ao preenchimento da Declaração de Saúde pelo agravado quando da contratação dos serviços. Argumenta que o agravado omitiu uma doença preexistente, da qual já tinha conhecimento, agindo de má-fé e influenciando indevidamente nas condições do contrato. Isso porque, segundo a agravante, o agravado realizou uma ressonância magnética do joelho esquerdo em 10/10/2024, anterior à contratação do plano, a qual revelaria diversas lesões complexas e de alto grau no joelho.

Sustenta ainda que não há nos autos qualquer laudo médico capaz de apontar, expressamente, a alegada urgência para realização de procedimento, sendo a cirurgia classificada como eletiva pelo próprio médico do autor.

Em contrapartida, o agravado sustenta que não há razão para reforma do julgado, pois a decisão de primeiro grau foi elaborada em total observância do ordenamento pátrio. Defende que a negativa da operadora de saúde é ilegal, pois o procedimento é de caráter de urgência, conforme relatório médico acostado nos autos, e que a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência/emergência, com carência de apenas 24 horas. Argumenta ainda que não se trata de preexistência, pois os sintomas apresentados são recentes, surgidos após a adesão ao plano de saúde, e o diagnóstico foi traçado somente em maio de 2025.

Houve recolhimento de preparo, conforme comprovante de pagamento juntado aos autos sob o ID 86012410 e 86012412. 

A decisão que analisou o pedido de efeito suspensivo, sob o ID 86206495, indeferiu-o, sob o fundamento de que não restou demonstrado que a manutenção da decisão agravada resultaria em prejuízo irreversível ou de difícil reparação à agravante, e que não estavam presentes elementos suficientes para, neste momento processual, concluir pela improcedência da tutela deferida.

Contrarrazões apresentadas sob o ID 87913870, pleiteando a manutenção da decisão agravada.

Não há parecer da Procuradoria de Justiça.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                             Relator substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Preliminarmente, em atenção ao princípio da celeridade da prestação jurisdicional, declaro prejudicado o Agravo Interno constante no ID. 87739098.

O julgamento do mérito do presente agravo de instrumento deve se limitar à análise da presença dos requisitos legais autorizadores da concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

No que tange à probabilidade do direito, verifica-se que o magistrado de primeiro grau concedeu a tutela de urgência com base na existência de relatório médico (ID 505323280) atestando a necessidade da realização do procedimento médico solicitado, bem como a situação de dor contínua e limitação física enfrentada pelo agravado.

Analisando os elementos constantes no recurso, observa-se que a controvérsia principal gira em torno da existência ou não de doença preexistente omitida pelo beneficiário no momento da contratação do plano de saúde. A agravante alega que o agravado realizou uma ressonância magnética do joelho esquerdo em 10/10/2024, antes da contratação do plano, a qual revelaria diversas lesões complexas e de alto grau no joelho, evidenciando o conhecimento prévio da patologia.

Entretanto, a mera existência de um exame anterior à contratação não configura, por si só, a omissão de doença preexistente, sendo necessária a comprovação de que o beneficiário tinha efetivo conhecimento da doença e a omitiu dolosamente, o que demanda dilação probatória incompatível com a cognição sumária realizada nesta fase processual.

Além disso, o relatório médico juntado aos autos indica a necessidade de tratamento neuromodulatório para bloqueio dos nervos geniculares e viscossuplementação do joelho, visando a melhora do quadro álgico e funcional do paciente, que apresenta "dor diária contínua, forte intensidade, que piora com mobilização e deambulação", caracterizando situação de urgência que, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impõe a cobertura obrigatória, independentemente de eventual cumprimento de prazos de carência ou alegação de doença preexistente.

No que se refere ao perigo de dano, este é evidente em relação ao agravado, uma vez que a negativa do procedimento médico solicitado prolongaria o quadro de dor intensa e limitação funcional descrito no relatório médico, podendo ocasionar agravamento de sua condição de saúde e comprometimento de sua qualidade de vida.

Cumpre ressaltar que, conforme a jurisprudência dominante dos tribunais superiores, a interpretação das cláusulas dos contratos de plano de saúde deve se dar da forma mais favorável ao consumidor, em respeito ao princípio da função social do contrato e à boa-fé objetiva. Nesse sentido, havendo indicação médica da necessidade do procedimento, não cabe à operadora de saúde questionar a conduta prescrita pelo profissional que acompanha o paciente, sob pena de indevida interferência na relação médico-paciente.

Quanto à alegação da agravante de que o procedimento foi classificado como eletivo na guia de solicitação, tal fato não exclui a urgência da situação, tendo em vista que o relatório médico descreve um quadro de dor contínua e limitação funcional que demanda intervenção médica com brevidade, caracterizando a urgência médica prevista na lei dos planos de saúde.

Vale destacar, ainda, que conforme consta nos autos, o agravado ingressou no plano de saúde da agravante em 04/02/2025, com aproveitamento total das carências cumpridas no plano anterior, conforme previsto no contrato. Assim, ainda que se tratasse de procedimento sem caráter de urgência, já teria ocorrido o cumprimento dos prazos de carência aplicáveis.

Por fim, no que tange à sustentabilidade econômica do plano de saúde, argumento levantado pela agravante para justificar o perigo de dano a seu favor, tal alegação não pode prevalecer diante do direito fundamental à saúde do beneficiário, especialmente considerando a natureza das operadoras de planos de saúde como prestadoras de serviço de relevância pública, conforme dispõe o art. 197 da Constituição Federal.

Ex positis, DECLARO PREJUDICADO o Agravo Interno constante no ID. 87739098 e, no mérito, NEGO PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo-se integralmente a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos.

É o voto 

Salvador, data registrada no sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                Relator substituto