PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão (ID 521966774) que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial e materiais, sob pena de multa diária. A recorrente alega que a negativa baseou-se em parecer de junta médica desfavorável e inexistência de urgência.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em: a) verificar se a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da junta médica da operadora; b) analisar a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a manutenção da liminar.

III. Razões de decidir
Incide o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários compete ao médico assistente, que acompanha o quadro clínico do paciente, não podendo a operadora impor restrições terapêuticas. A urgência é evidenciada pela gravidade da patologia e necessidade de biópsia para afastar agravamento irreversível. O cumprimento espontâneo da medida no curso do recurso (ID 103385488) reforça a ausência de prejuízo irreparável à agravante. Multa diária mantida conforme parâmetros de razoabilidade da Câmara.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e não provido. 

Tese de julgamento: 1. “É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos por médico assistente sob alegação exclusiva de parecer de junta médica unilateral”.

Referências: Art. 300 do CPC; Súmula 608 do STJ; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8010779-86.2025.8.05.0000, Rel. Eduardo Afonso Maia Caricchio, Segunda Câmara Cível, julgado em 11/09/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8067637-40.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravado URISLAN CARVALHO DESIDERIO DOS SANTOS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos, conforme o voto da Relatora.

Salvador, data registrada no sistema.

MARIANA VARJÃO ALVES EVANGELISTA
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Coração de Maria (ID 521966774). O juízo de origem deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie, no prazo de 48 horas, procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos a URISLAN CARVALHO DESIDERIO DOS SANTOS, incluindo materiais necessários e honorários médicos, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (ID 93810684), a agravante sustenta a inexistência de urgência, alegando que o relatório médico indicativo da cirurgia data de maio de 2023, o que descaracterizaria o perigo da demora. Argumenta que a negativa de cobertura foi legítima por se basear em parecer desfavorável de junta médica regularmente instaurada (ID 93810689). Pontua, ainda, o risco de dano financeiro à operadora pela dificuldade de ressarcimento em caso de improcedência futura.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta relatoria (ID 94109535), por se considerar que o risco à saúde e à integridade física do agravado prevalece sobre o risco patrimonial da recorrente. Posteriormente, a operadora peticionou comprovando o cumprimento da medida liminar em 10/04/2026 (ID 103385488).

O agravado apresentou contrarrazões (ID 97432703) defendendo a manutenção da decisão. Destacou a gravidade de sua patologia, que causa dores intensas e prejuízos funcionais na mastigação e fala. Alegou a nulidade do parecer da junta médica, pois o médico desempatador limitou-se à análise documental, sem realizar exame clínico presencial.

É o relatório.

Salvador, data registrada no sistema.

MARIANA VARJÃO ALVES EVANGELISTA
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O cabimento contra decisão que defere tutela de urgência encontra amparo no art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. Verifico a tempestividade da insurgência e o regular recolhimento das custas processuais, conforme comprovante de ID 93810687. Assim, conheço do agravo de instrumento e passo à análise do mérito.

A controvérsia cinge-se à legalidade da decisão que impôs à operadora de saúde a obrigação de autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e materiais correlatos. Inicialmente, registro que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário.

A operadora fundamenta sua recusa no parecer da junta médica (ID 93810689), que concluiu pela desnecessidade do ambiente hospitalar e da técnica cirúrgica indicada. Todavia, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de terapêutica adotada. A escolha do tratamento e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre o quadro clínico específico do paciente.

Sobre a prevalência da indicação do médico assistente em detrimento da auditoria da operadora, colhe-se o entendimento deste Tribunal:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010779-86.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: CRISANGELA BATISTA BRITTO Advogado(s):LIDIA LISBOA FERNANDES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial com fornecimento dos materiais necessários e pagamento dos honorários médicos, em favor da autora CRISANGELA BATISTA BRITTO, beneficiária de plano de saúde, sob pena de multa diária de R$800,00. O plano alega ausência de urgência, divergência técnica, elevado custo dos materiais e requer redução da multa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente em razão de divergência com junta médica da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é devida a redução do valor da multa diária cominada em caso de descumprimento da ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso em apreço, cinge-se a controvérsia ao acerto da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados à parte agravada, incluindo os materiais necessários, bem como há controvérsia a respeito da proporcionalidade da multa cominada. 4. O plano de saúde, embora tenha reconhecido parte da cobertura, recusou o custeio integral dos materiais, alegando excesso e divergência técnica com a junta médica interna. 5. Dos autos de origem, verifica-se que os pedidos formulados na inicial contemplam procedimentos cirúrgicos em face para tratamento de deformidades e limitações funcionais decorrentes de “retrognatismo pela deficiência ântero-posterior de mandíbula, terço inferior da face reduzido, dificuldade mastigatória e restrição das vias aéreas” (ID 225937881 dos autos de origem). 6. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização de cirurgia osteotomia crânio-maxilares complexas, osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteoplastia de mandíbula, septoplastia e turbinectomia ou turbinoplastia bilateral X2. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 225937881 dos autos de origem). 7. No mesmo sentido, o exame de imagem da Agravada aponta “sinais de retrognatismo mandibular” (Id 225937886 dos autos de origem) 8. De toda a documentação disponível nos autos, até o presente momento, infere-se que há relatório médico detalhado indicando retrognatismo mandibular com prejuízo funcional (restrição das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, dificuldade mastigatória). 9. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Agravante instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou os procedimentos e negou o custeio de certos materiais (ID 78321754). Então, o plano autorizou parcialmente o tratamento, negando o fornecimento de alguns materiais, alegando ausência de urgência e divergência técnica entre o médico assistente e sua auditoria. 10. Cabe pontuar que a agravada é beneficiária do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem. 11. No caso sub judice, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da agravada e do representante da agravante, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade. 12. A negativa de cobertura parcial pelo plano de saúde, baseada em suposta divergência técnica e alegada ausência de urgência, configura recusa abusiva, pois o tratamento e os materiais foram prescritos por profissional habilitado e têm amparo em exames clínicos que demonstram prejuízos funcionais à saúde da paciente. 12. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais pátrios reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora, salvo quando se tratar de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no caso. 13. Os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e são de cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções ANS nº 428/2017 e 465/2021. 14. A urgência, para fins de cobertura, não se limita a risco imediato de vida, abrangendo situações em que a postergação do tratamento acarreta agravamento do quadro clínico, como no caso da paciente, que apresenta apneia obstrutiva do sono, restrição das vias aéreas e disfunções mastigatórias. 15. A exigência de caução para assegurar eventual ressarcimento à operadora é descabida, pois o art. 302 do CPC já prevê responsabilidade objetiva da parte beneficiária da liminar por danos causados 16. A multa diária fixada na decisão agravada mostra-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para R$500,00, valor suficiente para compelir ao cumprimento da ordem judicial sem ensejar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao negar, com base em junta médica interna, a cobertura de procedimentos e materiais prescritos por profissional assistente, quando esses constam do rol da ANS e visam evitar agravamento do estado de saúde do beneficiário. 2. A urgência que justifica a tutela de urgência em saúde abrange hipóteses de risco de agravamento do quadro clínico, não se limitando a situações de risco iminente de morte. 3. A multa cominada por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida para evitar enriquecimento sem causa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 51, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, arts. 300, 302, 77, IV e §2º; Resolução ANS nº 428/2017; Resolução ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 424/2017, art. 7º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021; TJ-BA, Recurso Inominado nº 0025019-87.2023.8.05.0001, Rel. Des. Martha Cavalcanti, j. 12.12.2023; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000382-87.2023.8.26.0157, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 14.08.2023; TJ-PB, AC nº 0811116-21.2022.8.15.2001, Rel. Des. Agamenilde Dias, 2ª Câmara Cível. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01 ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8010779-86.2025.8.05.0000,Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO,Publicado em: 11/09/2025 )

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028926-63.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: EDUARDO MARQUES DOS SANTOS Advogado(s): REBECA DA SILVA LIMA AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA mk3 ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. INDEFERIMENTO EM PRIMEIRO GRAU. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTOS RECONHECIDOS PELA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para realização de cirurgia endoscópica da coluna lombar e procedimentos associados. 2. Autor alegou falência do tratamento conservador e risco iminente de agravamento do quadro clínico, com indicação de cirurgia por médico assistente desde 2021. 3. Juízo de origem entendeu ausentes os requisitos do art. 300 do CPC e determinou a designação de audiência de conciliação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O direito à saúde é direito fundamental assegurado pela CF/1988, arts. 1º, III e 6º, que prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas. 5. O procedimento foi prescrito por médico especialista, com indicação detalhada dos riscos de agravamento do quadro clínico. 6. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica não presencial configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado no STJ. 7. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado, sendo vedada à operadora a imposição de restrições quanto a materiais e procedimentos necessários. 8. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 impõem a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos e materiais prescritos. 9. Presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, justifica-se a concessão parcial da tutela pleiteada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Agravo interno julgado prejudicado. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente sob alegação de parecer de junta médica não presencial. 2. A negativa de cobertura de tratamento reconhecido pela ANS, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do CDC. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8028926-63.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante EDUARDO MARQUES DOS SANTOS e como apelada UNIMED SEGUROS SAUDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do relator. Salvador, . ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8028926-63.2025.8.05.0000,Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER,Publicado em: 13/08/2025 )

No caso concreto, o relatório médico que acompanha a inicial descreve quadro de reabsorção óssea grave, dores crônicas e prejuízo funcional severo, com indicação, inclusive, de realização de biópsia (ID 97432703). Tais elementos evidenciam a probabilidade do direito e a urgência da medida, uma vez que a demora no tratamento acarretaria o agravamento irreversível da saúde do agravado. O perigo da demora é qualificado pela necessidade de diagnóstico histopatológico e alívio do sofrimento físico.

Ademais, a alegação de prejuízo financeiro irreparável à recorrente perde força diante do cumprimento da liminar noticiado em 10/04/2026 (ID 103385488). A autorização dos procedimentos demonstra a viabilidade operacional da medida sem risco ao equilíbrio econômico do contrato. 

Quanto à multa diária de R$ 500,00, entendo que o valor foi fixado com razoabilidade e proporcionalidade, servindo como meio coercitivo adequado para garantir a efetividade da proteção ao direito fundamental à saúde, não merecendo redução.

Assim, presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, a manutenção da decisão de primeiro grau é medida que se impõe.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão interlocutória de primeiro grau (ID 521966774), inclusive no que tange ao valor da multa diária fixada.

Salvador, data registrada no sistema.

 MARIANA VARJÃO ALVES EVANGELISTA

 Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora