PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PLANO AMBULATORIAL. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998. INAPLICABILIDADE. FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA DEMANDA. TRANSMISSIBILIDADE DO DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SÚMULA 642 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelos herdeiros do autor, falecido no curso da demanda, contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais decorrentes de recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de internação de urgência/emergência.

2. A operadora justificou a negativa sob o argumento de que o segurado possuía plano de saúde na modalidade ambulatorial e encontrava-se em período de carência, limitando o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, conforme Resolução CONSU nº 13/1998.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação de urgência/emergência com base em período de carência e tipo de plano contratado (ambulatorial); (ii) saber se a Resolução CONSU nº 13/1998, que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, prevalece sobre a Lei nº 9.656/98; e (iii) saber se o direito à indenização por danos morais se transmite aos herdeiros quando o autor falece no curso da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução CONSU nº 13/1998, que limita a cobertura de urgência às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não possui força legal, não prevalecendo sobre a Lei nº 9.656/98. A Súmula 302 do STJ estabelece ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

5. Mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, a limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas fere a boa-fé e a função social do contrato, pois não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente.

6. A recusa indevida ao tratamento adequado pela operadora de plano de saúde configura ato ilícito e enseja dano moral in re ipsa, sobretudo pela indiscutível fragilidade do estado emocional do enfermo.

7. Embora o autor tenha falecido no curso da ação, o dever de indenizar já havia se configurado com a recusa indevida da operadora. O direito à indenização, quando requerido pelo titular da ação enquanto vivo, transfere-se aos herdeiros ou sucessores, que possuem legitimidade para prosseguir com o feito, com fulcro nos arts. 110 e 313, § 1º, II, do CPC. Aplicação da Súmula 642 do STJ.

8. A indenização por danos morais deve ser fixada considerando-se as condições socioeconômicas da vítima, a capacidade financeira do ofensor, além do caráter punitivo e profilático da medida, dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. Valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância com a jurisprudência dos tribunais pátrios em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido para reformar, em parte, a sentença atacada, condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de internação de urgência/emergência por operadora de plano de saúde com base em período de carência ou tipo de plano contratado (ambulatorial), quando caracterizada situação que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente. 2. A Resolução CONSU nº 13/1998, que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não prevalece sobre a Lei nº 9.656/98, sendo abusiva qualquer limitação temporal de internação hospitalar em casos de urgência/emergência. 3. O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros legitimidade para prosseguir com a ação indenizatória quando o dano já estava configurado em vida.”

______________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XIV, e 93, IX; CDC, arts. 51, IV, e 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, arts. 110, 313, § 1º, II, 406 do CC/02 c/c art. 161, § 1º do CTN.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 302 do STJ; Súmula 362 do STJ; Súmula 597 do STJ; Súmula 608 do STJ; Súmula 642 do STJ; STJ, AgInt no AREsp nº 1.989.828/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 06/06/2022; STJ, AgInt no REsp nº 2002772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28/11/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1941325/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/6/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.994.842/AP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13/06/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8098356-41.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante FERNANDA LEAL PACHECO e outros e como apelada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Adoto, como parte integrante deste, o relatório da sentença de ID 75868774, proferida pelo juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, cuja parte dispositiva foi consignada nos seguintes termos:

Posto isto, JULGO IMPROCEDENTE O OBJETO DA AÇÃO e condeno a parte autora ao pagamento de honorários de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor da causa, sem prejuízo do disposto no art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC.

Fica cessada de pleno direito eventual tutela provisória de urgência antecedente (CPC, art. 309, caput, III).

Sem custas, por tratar-se de sucumbente beneficiário da gratuidade da justiça.

[...]

(destaquei original)

Irresignados, os Autores (herdeiros) apelam (ID 75868777), aduzindo, em síntese, que a primeira adesão ao plano de saúde ocorreu em 01/09/2018 e que o cancelamento ocorreu em razão de uma substituição da empresa contratante, ocorrida em março de 2020, não havendo recontagem de carência nem alteração do número da carteirinha.

Destacam que o fato gerador do dano moral é a indevida negativa de atendimento/socorro ao paciente, falecido no curso do processo.

Asseveram que, “...comprovada a prática da conduta ilícita pelo Acionado e o nexo de causalidade desta conduta que ensejou no relevante atraso do início do tratamento, o que pode ter contribuído com o resultado morte, portanto um gravíssimo dano, resta evidenciada o dever de indenizar.”.

Ressaltam que, após a negativa, o Paciente fora levado por familiares à UPA do Cabula, onde permaneceu, em razão da lotação, sentado em uma cadeira, por mais de 24 horas, com tratamento paliativo, aguardando a regulação para algum hospital público.

Informam que o cumprimento da liminar somente ocorreu volta das 21:00 horas, após a Polícia Militar/BA ameaçar a Diretora Hospitalar de conduzir os prepostos que ali estavam para a delegacia, em flagrante delito, por descumprimento de ordem judicial concedida por volta das 06:30 horas.

Pontuam que “o paciente ingressou na UPA após a negativa da assistência medica, totalmente consciente, mas apresentando um quadro que se agravava com o tempo, e após permanecer aguardando por mais de 24 horas sentado na cadeira, como comprova a foto acima, o paciente chegou ao hospital da Requerida já sem consciência, em coma, onde permaneceu até o óbito.”.

Afirmam que o dano moral, na hipótese, é presumido e surgiu antes do evento morte, devendo ser reparados os sentimentos de profunda dor, sofrimento, desamparo e revolta.

Requerem o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença guerreada, condenando a Apelada ao pagamento de indenização pelos danos morais.

Contrarrazões, em ID 75868781.

Com vista dos autos, a douta Procuradoria de Justiça emitiu o parecer de ID 82916634, manifestando-se pela desnecessidade de intervenção ministerial.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

ADRIANA SALES BRAGA

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Tempestivos e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, ressaltando que os Autores são beneficiários da justiça gratuita (sentença de ID 75868774).

Submete-se à apreciação desta Corte a pretensão dos herdeiros do Autor, falecido no curso da demanda, de obter indenização por danos morais, em razão da negativa de autorização, pela Apelada, para internação de urgência/emergência do de cujus, sob a justificativa de que o segurado possuía plano de saúde na modalidade ambulatorial e se encontrava em período de carência.

Prefacialmente, insta registrar que a natureza consumerista da relação de direito estabelecida entre o de cujus e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado da Sumula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ainda de forma inicial, vale salientar que, originalmente, a demanda tratava-se de ação de obrigação de fazer, na qual o Requerente, beneficiário do plano de saúde réu, pugnava para que a Demandada fosse compelida a autorizar e custear o seu tratamento de saúde, com a sua transferência para unidade hospitalar credenciada, com referência em neurologia. Ademais, fora pleiteada indenização por danos morais, em razão da indevida recusa.

No curso da demanda, o Autor veio a óbito (ID 75868761), sendo requerida a habilitação dos herdeiros nos autos (ID 75868760).

Em seguida, a ação foi extinta, sem resolução do mérito, em relação à tutela cominatória e, quanto à indenização por danos morais, o Magistrado Primevo a julgou improcedente, entendendo pela ausência de violação a direitos personalíssimos do consumidor.

Pois bem. Tem-se, da documentação encartada aos autos, que o falecido foi beneficiário do seguro-saúde da Ré (ID 75867812), não havendo discussão, ao menos na época do internamento, acerca do cumprimento das suas obrigações contratuais.

Ademais, os elementos de prova produzidos demonstram que o de cujus, paciente oncológico, necessitava de avaliação, com urgência, em unidade hospitalar (referência em neurologia), em razão de piora em seu quadro geral há 30 (trinta) dias – relatório de ID 75868718.

A Apelada/Ré, por seu turno, não se insurgia quanto à necessidade de internação e demais procedimentos subsequentes. Aduzia, apenas, que a sua recusa se deu em razão de o de cujus possuir plano ambulatorial e estar no período de carência, situação que limitaria o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, em consonância com a Resolução CONSU nº 13/1998. Sendo desnecessário o internamento, uma vez que se encontrava em unidade de saúde da rede pública.

Razão não assistia à Apelada.

Nos termos dos os arts. 12, inciso V, alínea “c” e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento médico pelas operadoras de planos de saúde, dispensando-se o cumprimento de carência, no caso de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Confira-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

A questão acerca da impossibilidade de aplicação de prazo de carência superior à 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência se encontra pacificada pela Súmula 597 do STJ, que assim dispõe:

Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

A alegada aplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/1998, que teria regulamentado o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, dispondo acerca da limitação de cobertura de urgência às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não socorre a Apelante.

Isto porque a norma mencionada não se reveste de força legal, não prevalecendo, portanto, sobre a Lei nº 9.656/98. Tal matéria encontra-se, inclusive, sumulada pela Corte da Cidadania. Vejamos:

Súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Em situação análoga:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.

1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).

3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015.

4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1.989.828/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, Julgado em 06/06/2022, DJe de 9/6/2022)(destaquei).

Frise-se, por oportuno, que a cláusula que fixa a carência para certos tratamentos, por si só, não é abusiva, uma vez que não é desarrazoável a exigência de um período mínimo de contribuição e permanência no plano de saúde para que o contratante possa fruir de determinados benefícios. Todavia, como visto, a jurisprudência dos nossos Tribunais Superiores tem temperado a regra em relação a casos de urgência de tratamento de doença grave que, se não combatida a tempo, poderá tornar inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Tal conduta, consistente em negar cobertura para procedimento apontado em situação de emergência médica, viola a legislação de regência, bem como os princípios protetivos ao consumidor, pois, repita-se, impede o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento para a sua doença em situação que não se admite espera, tampouco a não realização do procedimento. Nestas situações, considera-se que o valor da vida humana deve se sobrepujar ao relevo comercial.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp nº 2002772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva Terceira Turma, Julgado em 28/11/2022, DJe de 09/12/2022)(destaquei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ.

1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1941325/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 30/05/2022, DJe de 01/06/2022)(destaquei).

Vale salientar que, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, a jurisprudência tem entendido que a limitação de atendimento emergencial, pelo período de 12 (doze) horas, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente.

CONSUMIDOR. CÍVEL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA.

1. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 é claro ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, sem distinção a respeito dos segmentos do plano de saúde contratado.

2. Nessa linha, a Resolução do CONSU n. 13/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de urgência e emergência também ao plano ambulatorial, porém esta eg. Corte entende abusiva a limitação de cobertura nela prevista às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

3. Recurso de apelação conhecido e provido.

(TJDF, APC nº 0703512-09.2022.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, Sétima Turma Cível, Julgado em 25/01/2023, Publicado em 08/02/2023)(destaquei).

CONSUMIDOR. PLANO AMBULATORIAL. CIRURGIA. URGÊNCIA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ART. 35-C, LEI N.º 9.656/98. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. MANUTENÇÃO.

I - Segundo o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento pela operadora do plano de saúde, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

II - Conquanto contratado o plano ambulatorial, a ausência de previsão que limite o atendimento prestado quando comprovada a emergência, a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com os custos do atendimento necessário à preservação da saúde do segurado.

III - Apresenta-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do procedimento de urgência prescrito por médico assistente, cuja aflição gerada ao segurado, ante a iminência de agravamento de seu quadro clínico, desborda do mero dissabor, razão da manutenção da condenação em dano moral.

IV - Valor fixado a título de dano moral em R$ 6.000,00 (seis mil reais) que atende ao caráter reparatório e pedagógico da medida.

RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJBA, APC nº 0507102-71.2018.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Publicado em 31/07/2019)(destaquei).

Deste modo, restou configurado o ato ilícito da Requerida/Apelada, que indevidamente recusou o atendimento ao segurado, hoje falecido.

A recusa indevida, pelo plano de saúde, ao tratamento adequado enseja, indubitavelmente, as nefastas sensações e abalam in re ipsa a moral do enfermo, sobretudo pela indiscutível fragilidade do seu estado emocional.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes.

5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais.

[...]

8. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, Julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022)(destaquei).

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. QUANTUM. INOVAÇÃO RECURSAL. NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

[...]

2. De acordo com a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência e urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1.994.842/AP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, Julgado em 13/06/2022, DJe de 21/06/2022)(destaquei).

Assim, embora o Autor tenha falecido no curso da ação, o dever de indenizar já havia se configurado com a recusa indevida da Operadora de Saúde Ré.

Nesse passo, entende-se que o direito à indenização, ainda mais quando requerido pelo titular da ação enquanto vivo, transfere-se aos herdeiros ou sucessores, que possuem legitimidade para prosseguir com o feito, com fulcro nos arts. 110 e 313, § 1º, II, do CPC.

Neste sentido, leciona Sérgio Cavalieri Filho:

Se a vítima de dano moral falece no curso da ação indenizatória, é irrecusável que o herdeiro suceda o morto no processo, por se tratar de ação de natureza patrimonial. Exercido o direito de ação pela vítima, o conteúdo econômico da reparação do dano moral fica configurado, e, como tal, transmite-se aos sucessores.

(in Programa de Responsabilidade Civil, 10.ed., São Paulo: Editora Atlas, 2012. p. 101).

No mesmo sentido, é o Enunciado da Súmula 642 do STJ:

Súmula 642 do STJ: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.

Configurados, portanto, o dano moral e a legitimidade dos herdeiros para prosseguir com a demanda, resta averiguar o quantum indenizatório.

Para tanto, devem ser consideradas as condições socioeconômicas da ofendida, a capacidade financeira do ofensor em arcar com a indenização, além do caráter punitivo e profilático da medida.

Outrossim, a indenização por danos extrapatrimoniais não pode constituir instrumento de enriquecimento sem causa, cabendo ao juiz dosar, com cautela e bom senso, utilizando-se das experiências cotidianas, o valor a ser arbitrado para tal fim, sem que, de outro lado, a indenização passe despercebida pelo agressor. Irremediavelmente, o caráter educativo deve ser imposto, até mesmo para que se repense as condutas e atitudes a serem tomadas futuramente.

SERGIO CAVALIERI FILHO orienta que “Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia de reparação pelo dano moral.” (Programa de Responsabilidade Civil, 7ª edição, p. 88).

Ressalte-se que qualquer critério é válido para a fixação do seu valor, desde que informado pelo princípio da razoabilidade, do bom senso, atentando-se, sempre que possível, para a repercussão do dano, a possibilidade econômica do ofensor, a situação de necessidade do ofendido e, por fim, o fato inibitório da condenação.

Neste contexto, considerando as peculiaridades do caso concreto, fixo a indenização, dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, em R$ 10.000,00 (dez mil reais). consoante entendimento dos tribunais pátrios, sobretudo desta Corte, em casos análogos.

Vejamos:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA BASEADA EM PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I . CASO EM EXAME

1. Apelação cível proposta por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido dos sucessores da segurada Vera Lúcia Pacanhã Vieira, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos morais, além de multa por descumprimento de medida liminar que obrigava a realização de tratamento médico de urgência para paciente diagnosticada com câncer de estômago. O pedido autoral incluiu a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

[...]

5 . A sentença reconheceu a existência de danos morais pela negativa injusta de cobertura, pois a conduta da operadora ocasionou sofrimento e angústia à paciente em situação de extrema vulnerabilidade. Tal recusa não se caracteriza como mero dissabor, mas como ato que gera ofensa à dignidade do consumidor.

6. Quanto ao valor da indenização por danos morais, a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para cada um dos herdeiros foi considerada excessiva, sendo adequada a redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada sucessor, totalizando R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em observância ao princípio da razoabilidade e à jurisprudência aplicada em casos semelhantes.

[...]

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 . Recurso parcialmente provido.

[...]

(TJES, APC nº 0001146-31.2015.8.08.0009, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, Segunda Câmara Cível, Publicado em 02/10/2024)(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO MÉDICO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA), JUNTAMENTE COM TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO OPROCEDIMENTO CURATIVO. ALEGADA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00 MOSTRA-SE PERTINENTE AO CASO. APELO NÃO PROVIDO.

1. Recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor da parte Recorrida, a realização de tratamento de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), juntamente com Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

[...]

5. O descumprimento do dever contratual materializado na negativa ao custeio do tratamento, gera extrema aflição e angústia ante a impossibilidade de obter tratamento indispensável à manutenção da saúde e da vida. Danos morais arbitrados na sentença a quo, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

6. IMPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJBA, APC nº 8044856-26.2022.8.05.0001, Rel. Des. Lícia Pinto Fragoso Modesto, Terceira Câmara Cível, Publicado em 27/05/2024)(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE CINTILOGRAFIA CEREBRAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. ASTREINTES DEVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Comprovada a negativa de cobertura contratual pelo plano de saúde para a realização do exame de cintilografia cerebral pelo beneficiário, inclusive com resistência injustificada para o cumprimento de decisão liminar, está acertada a sentença que julgou procedente a ação, por se tratar de procedimento que integra o rol de cobertura obrigatória, delimitado pela ANS. Mantém-se a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 10.000,00, por se tratar de negativa de procedimento a que estava obrigado o plano de saúde, agravando o quadro clínico e psíquico de consumidor, que possui mais de 80 anos de idade e frágil estado de saúde. Astreintes fixadas em consonância com o artigo 537 /CPC, restando comprovado que o descumprimento da decisão liminar perdurou por 27 dias, sem a apresentação de razões idôneas pelo recorrente, a justificar a redução do valor arbitrado.

(TJBA, APC nº 8100678-97.2022.8.05.0001, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, Terceira Câmara Cível, Julgado em 17/08/2022, Publicado em 18/01/2024)(destaquei).

Considero, assim, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfatória e adequada à compensação do dano sofrido pelo Apelante, bem como a punição necessária ao seu causador.

A sentença, portanto, merecer reparos, sendo impositivo o provimento do recurso.

Conclusão:

Pelas razões acima expostas, dou provimento ao recurso, para reformar, em parte, a sentença atacada, condenando a Apelada/Ré a pagar à parte autora/apelante, a título de indenização pelos danos morais sofridos, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), observando-se que a correção monetária (IPCA) deverá incidir a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e os juros moratórios de 1% a.m., calculados de forma simples (art. 406 do CC/02 c/c art. 161, § 1° do CTN), devem fluir desde o evento danoso até a data da entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, a partir de quando aplicar-se-á a Taxa SELIC, decotado o IPCA.

Tendo em vista o provimento do apelo, modifico os ônus sucumbenciais, condenando a Ré/Apelada no pagamento, por inteiro, das custas processuais e no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte autora/apelante, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É o voto.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

ADRIANA SALES BRAGA

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora