PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA PRESCRITA PARA MIASTENIA GRAVIS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito com Imunoglobulina Humana e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, diante da negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento de miastenia gravis refratária, doença coberta pelo plano.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da negativa de cobertura contratual do tratamento com imunoglobulina humana por parte da operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS, e se tal negativa configura ou não dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura revela-se indevida, pois a Imunoglobulina Humana encontra-se prevista no Rol da ANS (RN nº 592/2023), como parte do procedimento "terapia imunobiológica endovenosa".

A interpretação contratual deve ser feita à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 47), considerando abusiva a cláusula que exclui tratamento prescrito por médico para doença coberta.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do Rol da ANS, impedindo que seja utilizado para restringir, de forma absoluta, os tratamentos indicados clinicamente.

A jurisprudência é pacífica quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer o tratamento com imunoglobulina humana quando devidamente prescrito e necessário ao paciente.

A negativa injustificada de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

A quantia fixada a título de indenização por danos morais (R$ 20.000,00) revela-se razoável e proporcional aos fatos, considerando o caráter pedagógico e compensatório.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento com imunoglobulina humana devidamente prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

2. A recusa indevida ao fornecimento de tratamento essencial à saúde do paciente configura dano moral indenizável.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 12, e 12, I, "b" e "c".

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-CE, AC nº 0054255-15.2021.8.06.0167; TJ-PE, AC nº 0128583-34.2021.8.17.2001.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8102622-03.2023.8.05.0001, em que figuram como parte recorrente SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e parte recorrida CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença incólume em seus termos e fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença (ID 75807756) proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA, que julgou procedentes os pedidos autorais formulados na exordial, nos seguintes termos:

(...) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, formulados nesta ação movida por CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, para condenar a ré:

a.    NA OBRIGAÇÃO DE FAZER consistente na autorização, disponibilização e integral custeio do tratamento prescrito a autora pelo seu médico assistente, com o fornecimento da medicação IMUNOGLOBULINA HUMANA 1g/kg de peso (60g) fracionada em 20g/dia por 3 (três) dias por mês, nos exatos termos da prescrição de seu médico assistente, que deverá ser renovada e apresentada à ré, para continuidade do tratamento, quando necessário.

b.    CONDENAR a ré no pagamento, em favor da autora, da importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir deste arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), e juros moratórios a partir da citação.

Em consequência, torno definitiva a decisão antecipatória proferida anteriormente e JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em razão de sua sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais inerentes à presente ação, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, devidos ao patrono da autora, que fixo em 10% do valor da causa atualizado.

Considerando a inexistência de juízo de admissibilidade, interposta apelação desta sentença, intime-se a parte apelada para contrarrazões, dispensa da nova conclusão dos autos por esse motivo, remetendo-se em seguida os autos ao E. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Igual procedimento deverá ser observado em caso de apelação adesiva.

Se pendentes custas a recolher, intimem-se as partes e advogados para suprirem a falta, sendo que na hipótese de decurso de prazo sem qualquer manifestação, deverá ser expedida certidão de crédito para inscrição na dívida ativa.

P.R.I.C.

Oportunamente, arquivem-se com as cautelas de praxe.

Irresignada, a Operadora do plano de assistência à saúde interpôs o presente recurso de apelação (ID 75807760) sustentando que não é obrigada a custear tratamento não previsto no contrato nem incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), indicando que a ampola de imunoglobulina injetável não possui cobertura contratual nem consta do rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima.

Pleiteia, ao final, a reforma da sentença, com a improcedência integral da demanda e, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, sustentando que não restou configurada qualquer violação à honra ou à integridade psíquica da parte adversa.

Em suas contrarrazões (ID 75807767), a Recorrida refuta o quanto alegado pela Apelante e defende a manutenção do decisum, alegando que a recusa de custeio por suposta ausência de previsão contratual não prevalece diante da necessidade médica comprovada por profissional habilitado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, 24 de abril de 2025.

          ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

             Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Inicialmente, o recurso manifesta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 75807761), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) também afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto, razão pela qual, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.

Sem preliminares, adentra-se ao meritum causae.

Cinge-se a controvérsia do recurso na análise da legalidade da negativa de custeio da ampola de imunoglobulina injetável, bem como se sua conduta gera, ou não, danos morais indenizáveis.

Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de improvimento do recurso, de fato.

Prima facie, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular n. 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ademais, tem-se em mente que é aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte aderente, ora Recorrida, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.

No caso em exame, restou demonstrada a necessidade do fármaco “imunoglobulina humana injetável” descrito no relatório médico no ID 75807180 para o tratamento da enfermidade que lhe acomete, qual seja a miastenia gravis refratária (CID G70.0), o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

(...)

Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para o medicamento em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

E, ainda que o art. 10, inc. VI, da mesma lei preveja uma exceção de cobertura assistencial para “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, não apenas o próprio dispositivo faz a ressalva quanto ao art. 12, inc. I, alínea “c”, como seu §1º do mesmo dispositivo dispõe que “as exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(…) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesse sentido, a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, atualizada pelas Resoluções subsequentes, entre elas a RN nº 592, de 11 de dezembro de 2023, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelas operadoras de planos de saúde.

Em relação específica ao medicamento Imunoglobulina Humana (IgIV), constata-se que este está, sim, previsto no Rol da ANS, conforme atualização vigente da RN nº 592/2023, Anexo I – Quadro de Procedimentos, no procedimento descrito como “TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA”, em que consta a imunoglobulina humana, intravenosa, 5% (cinco por cento) ou 10% (dez por cento), ampola de 5g (cinco gramas)”, sendo de cobertura obrigatória para diversas indicações clínicas.

Desse modo, a negativa de cobertura afigura-se ilegal, pois contrária às disposições normativas da lei nº 9.656/98 e regulamentares da Resolução Normativa nº nº 592, de 11 de dezembro de 2023, da ANS. Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida da paciente, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado.

Vale lembrar também que somente é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC, o que não ocorreu no presente caso. E, mesmo naquela hipótese, é iterativa a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.

Nessa perspectiva, mesmo que referido procedimento não estive previsto nas normas estabelecidas pela ANS, isso, por si só, não permite que o plano de saúde recuse a cobertura do tratamento pretendido voltado à cura de doença coberta pelo contrato de seguro de saúde. 

Com a edição da Lei n. 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ na ocasião do julgamento dos Embargos nos REsp 1886929/SP e 1889704/SP no ano de 2022 acerca do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ser taxativo, restou incluído no art. 10 da Lei nº 9.656/98 o novo § 12, que prevê o caráter exemplificativo doroldaANS:  

Art. 10 (...) 

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

Mais uma vez, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, porém não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da área médica que assiste ao paciente. Como se viu, os procedimentos médicos descritos nos documentos que acompanham a inicial mostram-se necessário para que parte autora restabeleça o seu estado de saúde e retome a sua jornada normal de vida, razão pela qual deve ser mantida a cobertura dos procedimentos em questão.

Especificamente sobre a ampola de imunoglobulina injetável, a jurisprudência dos demais Tribunais Pátrios é firme no sentido de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, senão vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MIASTENIA GRAVIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INFUSÃO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. USO OFF LABEL DO MEDICAMENTO. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. 01. Havendo prescrição médica para o tratamento de infusão de imunoglobulina humana endovenosa 0,4g/kg/dia por cinco dias em regime de hospital, não deve prosperar a negativa de cobertura sob o argumento de exclusão do rol de procedimentos da ANS, que possui caráter exemplificativo. Precedentes do STJ. 02. Ainda que considerado medicamento off-label, compete ao plano de saúde providenciar a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente; 03. Havendo recusa pelo pano de saúde na autorização do tratamento médico, sobretudo, quando a prática do ato ilícito põe em risco e/ou agrava o estado de saúde da paciente, é cabível a condenação em danos morais; 04. Correta a sentença que ficou danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estando em patamar dos valores que já vem sendo praticados em casos deste jaez. 05. Recurso conhecido e desprovido .

(TJ-CE - AC: 00542551520218060167 Sobral, Relator.: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – PROCESSO CIVIL, DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO INJETÁVEL (INTRAVENOSO) DE IMUNOGLOBULINA HUMANA– PACIENTE COM SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (CID G61.0) – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – ALEGAÇÃO DE DESCONTINUIDADE NO MEDICAMENTO – NÃO COMPROVAÇÃO - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – REPARAÇÃO DEVIDA – QUANTUM INDENIZATÓRIO BEM AQUILATADO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS EM SEDE RECURSAL – RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO –- DECISÃO UNÂNIME. 1 . Aplicabilidade da Lei nº 9.656 /98 e das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado tratamento, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico . 3. A demora/negativa indevida na autorização de procedimento pelo plano de saúde causa angústia e desespero ao consumidor, em razão de fragilidade na saúde que o atinge, não se configurando mero dissabor ou incômodo da vida cotidiana. 4. Indenização por danos morais que se mostra devida, quantum de R$ 10 .000,00 razoável, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Em atenção ao Art. 85, §§ 2º e 11, CPC/15, os honorários advocatícios devem ser fixados em 20% do valor do proveito econômico obtido pela parte Autora . 6. Recurso de Apelação não provido. Decisão unânime.

(TJ-PE - Apelação Cível: 01285833420218172001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 02/07/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho)

A mesma sorte tem as alegações referentes à reforma da sentença para redução da indenização por dano moral, não assistindo razão ao Recorrente.

Acerca do assunto, sabe-se que o dano moral tem previsão constitucional, nos termos do art. do art. 5º, inc. V e X, da Constituição Federal, do qual derivam as previsões infraconstitucionais delineadas nos arts. 186, 187 e 927, todos do Código Civil Brasileiro.

Ainda, segundo os ensinamentos de Wilson Melo da Silva (O dano moral e sua reparação. Forense: São Paulo, 2016, p. 20), os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“, como ele mesmo exemplifica “danos morais, pois, seriam exemplificada mente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal”.

É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Deve o magistrado levar em conta não só a gravidade da ofensa, mas principalmente a repercussão do dano. A indenização por danos morais deve ser arbitrada com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico das partes e à intensidade do sofrimento causado, de forma a evitar o enriquecimento sem causa do autor e a impunidade do réu.

Com base nisso, a quantia arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) atende de forma satisfatória ao caráter pedagógico e desestimulante da indenização por danos morais, tendo sido arbitrada de forma proporcional e razoável, o que justifica sua manutenção.

Acertada a decisão impugnada quando afirma que “considero que a importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), pleiteada pela autora, bem atende à dupla finalidade, ou seja, à mitigação dos dissabores sofridos pela autora e, ainda, para dissuadir procedimentos semelhantes por parte da ré, tendo em conta o perfil econômico das partes, o grau de reprovabilidade da conduta da ré, o lapso temporal de duração do dano e os reflexos desses danos na vida da Requerente e familiares” (ID 75807756), por se mostrar adequada aos elementos aqui debatidos, mantendo a sentença prolatada pelo Juízo a quo em todos os seus termos e fundamentos.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença incólume em seus termos e fundamentos.

Quanto à regra do art. 85, parágrafo 11 do CPC/15, majoro os honorários advocatícios devidos pela Empresa-Requerida em 2% (dois por cento).

Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data conforme lançado no sistema.

PRESIDENTE

 ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

 Juiz Substituto de 2º Grau - Relator