PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (GEAP). INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES NEUROLÓGICOS DIAGNÓSTICOS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DIAGNÓSTICA E NECESSIDADE CLÍNICA IMPRESCINDÍVEL. RELATÓRIO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA POR EPISÓDIOS CONVULSIVOS E CEFALEIA CONSTANTE. REFORÇO ARGUMENTATIVO COM PRECEDENTE EM CASO ANÁLOGO ENVOLVENDO A MESMA OPERADORA (GEAP). DANO MATERIAL CONFIGURADO. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO ENTRE ILHÉUS E SALVADOR ANTE A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE DE DOMICÍLIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVAMENTO DA ANGÚSTIA E INCERTEZA EM QUADRO DE SAÚDE DELICADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA PELO COLEGIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP) contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência dos pedidos formulados por uma beneficiária. A ação originária buscava compelir a operadora a autorizar e custear exames neurológicos ("Cadeias leves livres Kappa/lambda", "Imunoglobinas no líquor", "Punção Liquórica", "Bandas oligoclonais", "c-ANCA" e "p-ANCA"), essenciais para investigar o quadro clínico de crises convulsivas e cefaleia da autora, além de requerer indenização por danos materiais, referentes a despesas de deslocamento, e por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. A sentença, confirmada pela decisão agravada, julgou os pedidos procedentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa de cobertura de exames neurológicos diagnósticos, com base na alegação de que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) estabelecer o dever de a operadora de saúde custear as despesas de deslocamento da beneficiária para outra cidade, em razão da inexistência de rede credenciada em seu domicílio; (iii) determinar se a negativa de autorização dos exames configura dano moral indenizável; e (iv) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não isenta a operadora do cumprimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Tais princípios impedem interpretações contratuais que anulem o objetivo principal do pacto, que é a proteção à saúde do beneficiário.

A alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo não justifica a recusa de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento da taxatividade mitigada, determinando que a cobertura de exames ou tratamentos é obrigatória quando, mesmo fora do rol, houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, e, principalmente, quando houver prescrição médica fundamentada.

A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas não pode restringir os meios diagnósticos e terapêuticos necessários para a investigação e o tratamento da patologia, sob pena de tornar ineficaz a própria finalidade do contrato. A recusa de exames essenciais para o diagnóstico de um quadro neurológico grave configura conduta abusiva.

A condenação ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 849,23, é devida. A operadora tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário quando não disponibiliza rede credenciada na localidade de sua residência para a realização dos procedimentos cobertos pelo plano, conforme comprovado nos autos (ID 82695664).

O dano moral está configurado, pois a recusa injustificada de autorização para exames essenciais a uma paciente idosa, em quadro de saúde delicado com crises convulsivas, agrava a sua aflição e angústia, extrapolando o mero descumprimento contratual e violando direitos da personalidade.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, servindo tanto para compensar o abalo sofrido pela vítima quanto para desestimular a reiteração da conduta pela ofensora, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara Cível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão não afasta a observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstas no Código Civil. 2. A recusa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é ilícita quando houver prescrição médica fundamentada para o diagnóstico de doença coberta pelo plano, em conformidade com a tese da taxatividade mitigada (Lei nº 14.454/2022). 3. A operadora de saúde deve custear as despesas de deslocamento do beneficiário se não oferecer rede credenciada na localidade de seu domicílio para a realização de procedimento coberto. 4. A negativa indevida de cobertura para exames essenciais a paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 421 e 422; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-PR 00062080620238160088 Guaratuba, Relator.: Letícia Zétola Portes, Data de Julgamento: 16/06/2025, 3ª Turma Recursal

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno nº 8011838-28.2024.8.05.0103, Agravante GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE  e Agravada ANA MARIA ARRUDA DIAS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo Interno interposto por GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão monocrática que em sede de Embargos de Declaração com efeitos infringentes, conheceu do recurso de Apelação e, no mérito, negou-lhe provimento, mantendo a sentença de procedência integral proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Ilhéus-BA, na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, tombada sob nº 8011838-28.2024.8.05.0103, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, CONHEÇO E ACOLHO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, COM EFEITOS INFRINGENTES, para tornar sem efeito a decisão monocrática de ID 91231677,  ato contínuo, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO (ID 82696567), mantendo-se íntegra a sentença de primeiro grau em todos os seus termos. Majoro os honorários recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Atribui-se à presente decisão força de mandado para todos os fins, dispensada a expedição de novo documento para efetivação das notificações, nos termos dos arts. 154 e 244 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Inexistindo novo recurso, arquive-se. Salvador/BA, data certificada eletronicamente. Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho - Relatora” (id. 96583321)

Em suas razões de agravo, a recorrente sustenta a taxatividade do Rol da ANS, a ausência de obrigatoriedade legal e a necessidade de consulta ao NATJUS.

Requer : “ a) O exercício do juízo de retratação, nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC, para que Vossa Excelência reconsidere a decisão monocrática e, consequentemente o provimento da apelação da GEAP; b) Caso não haja retratação, requer a submissão do presente agravo à apreciação do órgão colegiado, com o consequente provimento do recurso, reformando-se a decisão recorrida e, consequentemente o provimento da apelação da GEAP. “(ID 99262375)

Intimada, a agravada apresentou contrarrazões , pugnando pela manutenção do julgado. (ID 100035489)

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pela não intervenção (ID 84551878).

É o relatório.

Salvador/BA, data certificada no sistema.

            Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

              Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo Interno.

Cinge-se a controvérsia à legalidade da decisão monocrática que manteve a condenação da GEAP ao custeio integral de exames neurológicos diagnósticos prescritos por médico assistente, bem como ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais decorrentes da negativa inicial.

1. Da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor

Ratifica-se a inaplicabilidade do CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade de autogestão.

Contudo, tal circunstância não afasta o dever de observância aos artigos 421 e 422 do Código Civil, que impõem a boa-fé objetiva e a função social do contrato, vedando interpretações que esvaziem o objeto principal do ajuste: a assistência à saúde.

2. Da Cobertura dos Exames e da Taxatividade Mitigada do Rol da ANS

A agravante sustenta a taxatividade do Rol da ANS para negar os exames "Cadeias leves livres Kappa/lambda", "Imunoglobinas no líquor", entre outros.

Entretanto, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento da taxatividade mitigada, estabelecendo que, havendo eficácia comprovada à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos, a cobertura é obrigatória.

No caso sub examine, a agravada é pessoa idosa acometida por crises convulsivas e suspeita de vasculite cerebral.

Os exames possuem natureza diagnóstica, sendo o meio indispensável para que o médico assistente identifique a patologia e prescreva o tratamento.

A jurisprudência tem sido firme no sentido de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas nunca os meios necessários para o diagnóstico ou cura.

A título de reforço argumentativo, cite-se o recente precedente envolvendo a mesma operadora (GEAP) em caso de negativa de exame neurológico diagnóstico (Alzheimer), no qual restou reafirmado o dever de cobertura:

"Direito Civil. Ação de indenização por dano moral. Operadora de saúde. GEAP Autogestão em Saúde. Exame PET-CT Neurológico. Negativa de liberação do procedimento solicitado por médico especialista. Ausência de reembolso administrativo. Dever de cobertura do exame. Dano material configurado. Restituição do valor desembolsado pela beneficiária. Manutenção da sentença pelos próprios fundamentos. (…) A negativa de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS não se sustenta, tendo em vista que o rol não é taxativo e a Lei n. 14.454/2022 estabelece que as operadoras devem cobrir tratamentos necessários, mesmo que não listados no rol, desde que preenchidos certos requisitos. (…)" (TJ-PR 00062080620238160088 Guaratuba, Relator.: Letícia Zétola Portes, Data de Julgamento: 16/06/2025, 3ª Turma Recursal).

O julgado supracitado aplica-se perfeitamente à hipótese dos autos, uma vez que a restrição imposta pela GEAP inviabiliza a investigação diagnóstica de quadro neurológico severo, configurando conduta abusiva e contrária à finalidade contratual.

3. Dos Danos Materiais

A condenação ao ressarcimento de R$ 849,23 é irretocável. Restou provado (ID 82695664) que a agravada, residente em Ilhéus, precisou se deslocar para Salvador ante a inexistência de laboratório credenciado em seu domicílio apto a realizar os exames neurológicos prescritos. O custeio do transporte é dever da operadora quando não disponibiliza rede credenciada adequada na localidade de residência do beneficiário.

4. Dos Danos Morais

O dano moral é evidente. A recusa injustificada de exames fundamentais em paciente idosa e combalida por crises convulsivas agrava o estado de aflição psicológica e vulnerabilidade.

O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando em harmonia com os parâmetros desta Câmara.

Inexistem fatos novos ou fundamentos jurídicos aptos a desconstituir a decisão monocrática proferida, a qual aplicou o direito em consonância com a legislação e jurisprudência vigentes.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão monocrática de ID 96583321 em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
    Relatora