PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS MÉDICOS PARA PROCEDIMENTO AUTORIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta em razão de sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura de materiais médicos necessários para realização de procedimentos de denervação percutânea e microneurólise múltiplas.

2. Fato relevante. A autora era portadora de hipertrofia mamária grau IV que lhe causava fortes dores na coluna, comprometendo sua capacidade laborativa como empregada doméstica. O plano de saúde autorizou os procedimentos prescritos, mas negou a cobertura dos materiais indispensáveis (cânula de bloqueio com estimulação, ácido hialurônico de alto peso molecular e kit Paragon Sterylab).

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura de procedimentos médicos; e (ii) saber se a negativa de cobertura de materiais médicos necessários para procedimento autorizado pelo plano de saúde gera direito à reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. A Qualicorp limita-se às funções de intermediação administrativa e comercial de planos de saúde, sendo vedada pelo artigo 3º da Resolução Normativa 515/2022 da ANS o desempenho de qualquer atividade típica de plano privado de assistência à saúde.

5. A recusa de fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais indispensáveis a um procedimento coberto constitui prática abusiva que equivale à negativa do próprio tratamento, violando o art. 51, IV, do CDC e a boa-fé objetiva. 

6. A conduta contraditória da operadora, que autorizou os procedimentos mas negou os materiais necessários, inviabilizou o tratamento integral da patologia e submeteu a consumidora a situação de angústia e incerteza, caracterizando dano moral que transcende o mero inadimplemento contratual.

7. A realização da cirurgia pelo SUS não afasta o dano moral, mas corrobora a falha na prestação do serviço e o desamparo da consumidora pelo plano de saúde.

8. Indenização arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) em razão das circunstâncias do caso concreto, sobretudo a natureza da atividade laboral da Apelante, que depende do seu desempenho físico para o labor, bem como ter suportado as dores por 07 (sete) meses até conseguir ser operada no mutirão cirúrgico pelo SUS.

IV. Dispositivo e tese

9. Preliminar de ilegitimidade passiva acolhida quanto à Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. Recurso parcialmente provido para condenar a Ampla Planos de Saúde Ltda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 1.012, caput; Resolução Normativa ANS nº 515/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756 PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31/08/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8186230-59.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante CREMILDA DE JESUS DIOGENS e como apelada AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em ACOLHER a preliminar de ilegitimidade passiva da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., determinando sua exclusão do polo passivo; e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Apelo para condenar a AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor da apelante, acrescido de correção monetária pelo IPCA desde a data do arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, a contar da citação, nos termos do voto do relator. 

Des(a). Presidente

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 9 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO (ID 88480622) interposta por CREMILDA DE JESUS DIOGENS contra AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em razão da sentença de ID 88480618, proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou improcedentes os pedidos autorais.

A autora, ora apelante, requer a reforma da sentença para condenar as apeladas, de forma solidária, ao pagamento de danos morais em montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a inversão dos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais, a apelante narra que era portadora de hipertrofia mamária grau IV, e que as apeladas impossibilitaram a realização dos procedimentos de denervação percutânea e microneurólise múltiplas por não cobrirem os materiais necessários (cânula de bloqueio com estimulação, ácido hialurônico de alto peso molecular e kit Paragon Sterylab).

Ressalta que, como consequência, prolongou-se de maneira demasiada seu suplício, sendo que as dores na coluna estavam tão insuportáveis que não conseguiu aguardar a realização de perícia médica em juízo e se submeteu ao mutirão de cirurgia para redução mamária, disponibilizado pelo SUS.

Defende que a recusa em fornecer os materiais para execução do procedimento é ilegal, considerando que o procedimento indicado pelo ortopedista se encontra no rol da ANS e foi autorizado pelo plano de saúde.

Argumenta que, como trabalhadora doméstica, sua integridade e bem-estar físico são fatores indispensáveis para sua capacidade laboral, sendo que, com dores, a execução de seu trabalho manual ficou impossibilitada e, por lógica, sua própria sobrevivência foi colocada em risco.

Preparo recursal dispensado por ser a apelante beneficiária da Gratuidade da Justiça, consoante ID 88479446.

Contrarrazões no ID 88568412 apresentadas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., suscitando preliminar de ilegitimidade passiva ad causam. No mérito, defende a inexistência de danos morais, argumentando que não restou comprovado qualquer prejuízo efetivo de ordem extrapatrimonial decorrente de conduta imputada à Qualicorp, sendo que a própria autora reconhece ter realizado a cirurgia pelo SUS, afastando por completo a configuração de dano moral indenizável.

Contrarrazões no ID 88572593 apresentadas por AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, alegando que, conforme o Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, o procedimento de mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária não possui cobertura obrigatória, sendo direcionado somente aos casos de lesões traumáticas e tumores, o que não é o caso da recorrente. Sustenta que o procedimento foi devidamente realizado pelo SUS, não havendo qualquer razão para condenação em danos morais, configurando tentativa de enriquecimento ilícito às custas do Judiciário, requerendo a manutenção da sentença de improcedência.

Relatados os autos, inclua-se o feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

RM08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Inicialmente, analiso a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam suscitada pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

A Qualicorp atua unicamente como administradora de planos coletivos por adesão, limitando-se às funções de intermediação administrativa e comercial, como inclusão de beneficiários, emissão de boletos e gestão de cadastros. O artigo 3º da Resolução Normativa 515/2022 da ANS impede que a administradora desempenhe qualquer atividade típica de plano privado de assistência à saúde, na qual insere-se a concessão ou negativa de cobertura, tampouco sobre a autorização de procedimentos, exames, internações ou fornecimento de materiais hospitalares.

Assim, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da Administradora, vez que não pode ser responsabilizada por fatos imputáveis exclusivamente à operadora, com quem não se confunde.

Preenchidos os demais pressupostos de admissibilidade, conheço e recebo o recurso de apelação no efeito suspensivo e devolutivo, conforme estabelece o artigo 1.012, caput, do Código Processo Civil (CPC).

Controvertem as partes se a negativa de cobertura dos materiais necessários para a realização dos procedimentos de denervação percutânea e microneurólise múltiplas gera direito à reparação por danos morais. Apesar de reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura dos materiais, o Juízo de 1º Grau julgou improcedente o pedido de danos morais.

A apelante era portadora de hipertrofia mamária grau IV, condição que lhe ocasionava fortes dores na coluna, comprometendo significativamente sua capacidade laborativa e qualidade de vida.

Argumenta a apelante que o procedimento de mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, razão pela qual não possui cobertura obrigatória. Porém a AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA autorizou a realização dos procedimentos prescritos, negando, contudo, a autorização para utilização dos materiais indispensáveis à realização do tratamento (cânula de bloqueio com estimulação, ácido hialurônico de alto peso molecular e kit Paragon Sterylab).

Consoante afirmado pelo Juízo de Origem, estando o procedimento autorizado, "não se justifica a não cobertura dos materiais necessários para sua realização", sendo "dever do plano de saúde réu o custeio integral dos procedimentos e materiais médicos indicados".

A recusa de fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) indispensáveis a um procedimento coberto é prática abusiva que equivale à negativa do próprio tratamento, violando o art. 51, IV, do CDC e a boa-fé objetiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

In casu, verifica-se que a situação da apelante transcendeu o mero inadimplemento contratual. A negativa de fornecimento dos materiais necessários para a realização do procedimento prescrito pelo médico assistente, mesmo tendo autorizado os demais custos, demonstra conduta contraditória da operadora que inviabilizou o tratamento integral da patologia.

O dano moral, portanto, é manifesto. A conduta abusiva da Apelada frustrou a legítima expectativa da consumidora gerada pela autorização do procedimento e a submeteu a situação de angústia e incerteza quanto à resolução de seu quadro clínico, forçando-a a buscar alternativa no sistema público de saúde.

A realização da cirurgia pelo SUS não afasta o dano moral, mas, sim, corrobora a falha na prestação do serviço e o desamparo da consumidora pelo Plano de Saúde.

Identificado o dano moral, passo à sua quantificação, observando a finalidade compensatória e pedagógica, sem prejuízo de considerar a gravidade da conduta, a intensidade do sofrimento causado e as condições socioeconômicas das partes.

No caso, a Apelante é empregada doméstica, dependendo do seu desempenho físico para o labor, bem como suportou as dores por 07 (sete) meses até conseguir ser operada no mutirão cirúrgico (ID 88480513). Nesta senda, reputo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade sem configurar enriquecimento indevido.

Ante o exposto, voto no sentido de ACOLHER a preliminar de ilegitimidade passiva da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., determinando sua exclusão do polo passivo; e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO para condenar a AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor da apelante, acrescido de correção monetária pelo IPCA desde a data do arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, a contar da citação.

Inverto os ônus sucumbenciais.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

RM08