PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO PÚBLICA - PLANSERV. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM INDÍCIOS ONCOLÓGICOS. TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL PARA CUSTEIO DE HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO OBJETIVA DA INCAPACIDADE TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a realização de cirurgia de alta complexidade para tratamento de endometriose profunda com indícios oncológicos na rede credenciada do PLANSERV, mas indeferindo o custeio de honorários de médico não credenciado. A agravante pleiteia tutela de urgência recursal para que seja custeado integralmente o procedimento cirúrgico com equipe médica específica fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência recursal, especificamente quanto ao custeio de honorários de médico não credenciado em plano de saúde de autogestão pública, quando a agravante alega ausência de capacidade técnica adequada na rede credenciada para procedimento de alta complexidade.

III. Razões de decidir

3. Para a concessão de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC, são necessários dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que a regra geral nos contratos de plano de saúde é a utilização da rede própria e credenciada, sendo o custeio de atendimento fora da rede exceção que se justifica apenas em situações específicas, como a comprovada ausência de profissionais credenciados com a capacitação técnica necessária.

5. O art. 17, § 1º, do Decreto Estadual n. 9.552/05 estabelece que o reembolso de despesas fora da rede referenciada só ocorrerá "na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao Planserv, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia".

6. A agravante não logrou demonstrar de forma objetiva e inequívoca a ausência de profissional credenciado com capacidade técnica adequada para o procedimento, apresentando apenas manifestação unilateral baseada em percepções subjetivas sobre a qualidade do atendimento e divergência quanto à conduta médica proposta.

7. A divergência de conduta médica, por si só, não configura incompetência técnica, sendo inerente ao exercício da medicina a existência de diferentes abordagens terapêuticas válidas para um mesmo quadro clínico.

8. A decisão agravada não negou o tratamento, tendo determinado a realização integral do procedimento cirúrgico na rede credenciada, com custeio de todos os materiais, internação e honorários de equipe especializada credenciada.

IV. Dispositivo e tese

 9. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. O custeio de atendimento médico fora da rede credenciada em plano de saúde de autogestão pública constitui exceção que se justifica apenas mediante comprovação objetiva da ausência de profissionais credenciados com capacitação técnica adequada para o procedimento. 2. A divergência de conduta médica entre profissionais credenciados e não credenciados, por si só, não configura incompetência técnica, sendo inerente ao exercício da medicina a existência de diferentes abordagens terapêuticas válidas. 3. Para concessão de tutela de urgência recursal visando ao custeio de honorários de médico não credenciado, é necessária a demonstração inequívoca da probabilidade do direito, não bastando alegações subjetivas sobre a qualidade do atendimento na rede credenciada.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º; Decreto Estadual n. 9.552/05, art. 17, § 1º; Lei n. 9.656/98, art. 12, VI.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8046187-41.2025.8.05.0000, sendo Agravante Nislane Teixeira Silva Costa e Agravado Estado da Bahia, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. 

 Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência recursal, interposto por Nislane Teixeira Silva Costa contra decisão proferida pelo juízo da 15ª Vara da Fazenda Pública de Salvador nos autos do processo nº 8139972-54.2025.8.05.0001, que move em face do Estado da Bahia.

A agravante, beneficiária do plano de saúde PLANSERV na qualidade de dependente de servidora pública estadual, foi diagnosticada com endometriose profunda com desenvolvimento de tumor no septo reto-vaginal e região abdominal, com indícios de evolução oncológica e risco de infertilidade irreversível. O médico especialista Dr. Ronald Delgado indicou com urgência a realização de cirurgia de alta complexidade.

O PLANSERV negou o custeio dos honorários do Dr. Ronald Delgado, alegando que este profissional não integra a rede credenciada e que possui médicos qualificados em sua rede para realizar o procedimento.

O magistrado de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos:

"Destarte, para afastar qualquer interpretação dúbia ou evasiva e garantir a efetividade da tutela concedida, ratifico e torno mais específica a decisão liminar proferida, determinando que o Estado da Bahia, por meio do Planserv, providencie em favor da requerente: a) A realização da cirurgia indicada no relatório médico ID 512654231, qual seja: tratamento cirúrgico laparoscópico de endometriose peritoneal + ressecção de tumor de septo reto-vaginal + ureterólise bilateral – endometriose retrocervical – espaço retrouterino (ureteres na topografia) + liberação de aderências + ooforoplastia bilateral + secção de ligamentos útero-sacro + retossigmoidectomia + ressecção de tumor de parede abdominal. b) Que o referido procedimento seja realizado na rede credenciada com estrutura compatível e com médico credenciado. c) Que sejam custeados integralmente todos os valores necessários ao procedimento, incluindo internação hospitalar, instrumentação e materiais cirúrgicos, e os honorários médicos de equipe especializada credenciada. d) Indefiro o pedido de custeio dos honorários do médico não credenciado Dr. Ronald Delgado, por não se configurar, no presente momento processual, a exceção que justifique a desvinculação da rede credenciada quanto à escolha do profissional, devendo o plano fornecer um profissional habilitado de sua rede.".

Inconformada especificamente com o indeferimento do custeio dos honorários do médico não credenciado, a agravante interpôs o presente recurso, sustentando que não há médico na rede credenciada com capacidade técnica comprovada para realizar o procedimento de alta complexidade requerido.

Alega que a única profissional indicada pelo Planserv não detém especialização em cirurgia oncológica de endometriose, atua em hospital que não dispõe da estrutura física nem da aparelhagem necessária para videolaparoscopia, e propôs conduta divergente do protocolo indicado pelo médico assistente, sugerindo utilização de bolsa de colostomia, abordagem expressamente descartada pelo profissional que acompanha a paciente.

Pleiteia a agravante o deferimento de tutela de urgência recursal para determinar que o agravado custeie integralmente o procedimento cirúrgico no Hospital Santa Izabel com a equipe médica liderada pelo Dr. Ronald Delgado, incluindo seus honorários no valor de R$ 18.200,00, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.

O agravado apresentou contrarrazões de id 90410766, sustentando que o beneficiário do Planserv não possui direito subjetivo ao custeio do tratamento fora da rede credenciada quando há profissionais, clínicas e hospitais credenciados devidamente indicados pelo plano de saúde.

Argumenta que o custeio fora da rede está limitado às hipóteses descritas no art. 17 do Decreto Estadual n. 9.552/05, destacando que o procedimento pleiteado possui cobertura pelo Planserv, tendo sido emitida guia de autorização integral dos procedimentos e materiais extras solicitados.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, vez que presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia recursal restringe-se à pretensão da agravante em obter tutela de urgência para custeio de honorários médicos de profissional não vinculado à rede credenciada do Planserv, após o juízo de origem ter deferido parcialmente a liminar para realização do procedimento cirúrgico na rede própria do plano.

Inicialmente, reconheço a extrema delicadeza da situação clínica enfrentada pela agravante, portadora de endometriose profunda em estágio avançado, com risco oncológico e comprometimento da fertilidade. A gravidade do quadro e a necessidade de intervenção cirúrgica urgente são fatos incontroversos nos autos, não havendo qualquer questionamento quanto à cobertura do procedimento pelo Planserv.

A questão central que se apresenta para julgamento é de natureza eminentemente jurídica: se a recorrente faz jus ao custeio de médico específico de sua escolha, não credenciado ao plano, ou se deve submeter-se ao atendimento pela rede disponibilizada pela operadora.

O ordenamento jurídico brasileiro estabelece regime diferenciado para os contratos de plano de saúde em relação aos contratos civis comuns, reconhecendo sua natureza especial voltada à proteção da saúde e da vida. Contudo, essa proteção especial não implica direito ilimitado de escolha por parte do beneficiário, devendo ser harmonizada com os princípios contratuais e a sustentabilidade do sistema.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, e o Decreto Estadual 9.552/05, aplicável ao Planserv, estabelecem hipóteses taxativas para reembolso de despesas fora da rede credenciada, centradas na indisponibilidade objetiva de serviços adequados na rede própria ou em situações emergenciais que impeçam o acesso tempestivo aos serviços credenciados.

A análise dos autos revela que a agravante fundamentou seu pleito em três pilares: suposta falta de especialização da médica credenciada, inadequação estrutural do hospital credenciado e divergência de conduta terapêutica. Entretanto, tais alegações não foram suficientemente comprovadas por meio de elementos técnicos objetivos.

Quanto à qualificação profissional, a simples ausência de título específico em determinada subespecialidade não configura, por si só, incompetência técnica para realização de procedimento dentro da área de formação do profissional. A medicina moderna caracteriza-se pela crescente especialização, mas isso não significa que apenas portadores de títulos ultra-especializados possam executar determinados atos médicos, especialmente quando inseridos em sua área de competência geral.

Relativamente à estrutura hospitalar, a agravante não trouxe aos autos relatório técnico ou vistoria que demonstrasse objetivamente a inadequação das instalações do Hospital de Brotas para realização do procedimento laparoscópico. Alegações genéricas sobre falta de equipamentos não substituem a prova técnica necessária para tal demonstração.

No tocante à divergência de conduta médica, este aspecto revela questão ainda mais complexa. A medicina não é ciência exata, admitindo diferentes abordagens terapêuticas para o mesmo quadro clínico. A preferência por determinada técnica cirúrgica não desqualifica automaticamente outras abordagens cientificamente reconhecidas. A sugestão de colostomia temporária, embora compreenda-se a apreensão da paciente, pode constituir conduta tecnicamente adequada em determinadas circunstâncias, não cabendo ao Judiciário substituir-se ao juízo médico na escolha entre alternativas terapêuticas válidas.

Por outro lado, o Estado da Bahia demonstrou, através de parecer técnico, que o Planserv dispõe de rede credenciada com capacidade para realização do procedimento, tendo inclusive emitido guia de autorização com cobertura integral dos materiais e equipamentos necessários. A consulta de avaliação foi devidamente agendada, não havendo recusa de atendimento.

A pretensão da agravante, quando examinada em profundidade, revela-se fundamentada primordialmente na relação de confiança estabelecida com o médico assistente Dr. Ronald Delgado, que a acompanha desde 2023. Embora tal vínculo seja humanamente compreensível e clinicamente relevante, não constitui fundamento jurídico suficiente para impor ao plano de saúde o custeio de profissional não credenciado.

Com efeito, a relação médico-paciente, conquanto importante, não se sobrepõe às regras contratuais estabelecidas nos planos de saúde, especialmente quando existe rede credenciada disponível. Aceitar o contrário significaria esvaziar completamente o sistema de credenciamento, permitindo que qualquer beneficiário exigisse o custeio do profissional de sua preferência, comprometendo a viabilidade econômica dos planos.

Ressalte-se que a documentação apresentada pela agravante, consistente em comunicação unilateral ao Planserv datada de 22 de julho de 2025 (id 88010910 - fl. 130), não possui força probatória suficiente para desconstituir a presunção de adequação da rede credenciada. Trata-se de manifestação subjetiva, elaborada em momento de natural apreensão da paciente, sem respaldo técnico ou contraditório.

O substrato probatório dos autos, portanto, não autoriza a conclusão de que a rede credenciada do Planserv seja inadequada para o atendimento da agravante. Ao contrário, os elementos disponíveis apontam para a existência de estrutura apropriada, com profissional habilitado e equipamentos necessários.

A decisão recorrida, ao deferir a realização da cirurgia na rede credenciada com custeio integral de todos os materiais e equipamentos, assegurou plenamente o direito constitucional à saúde da agravante. A pretensão de escolha do profissional, a princípio, extrapola os limites legais e contratuais aplicáveis à espécie.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente pelo sistema. 

Des. Marcelo Silva Britto

Relator