PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADA NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA ABUSIVA. PLANO DE SAÚDE PODE ELEGER A DOENÇA, NÃO O TRATAMENTO ADEQUADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. PROCEDIMENTOS DEVEM SER REALIZADOS JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. PRECEDENTE DO TJ/BA. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Tratam os autos de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central em face de Priscila Moscozo Matos da Silva, irresignada com a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos seguintes termos:

Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que o plano de saúde acionado no prazo de 48 (quarenta e oito) horas úteis, autorize e custeie todo o procedimento cirúrgico, com cobertura integral de todas as despesas, inclusive dos materiais, internação e honorários médicos, na forma do relatório médico incluso, a ser realizado em hospital credenciado do acionado. Fixo a multa diária de R$600,00, em caso de descumprimento desta decisão judicial.

Insurge-se contra a decisão, sob o argumento de que estão ausentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC para o deferimento da tutela.

Aponta para a ausência da probabilidade do direito, uma vez que inexiste cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS, bem como para a falta de periculum in mora, por não possuir os procedimentos postulados caráter de urgência ou emergência.

Sustenta ainda que houve parecer negativo da junta médica e ressalta que não estão preenchidos os critérios estabelecidos na Lei 14.454/2022, sendo necessária a prestação de caução para o deferimento da tutela.

Ressalta, no mais, ser necessária a dilatação do prazo para o cumprimento da ordem, pugnando, ao final, pelo provimento do Recurso para que seja reformada a decisão no sentido de indeferir a tutela.

A decisão de ID 76938759 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso.

Foi interposto Agravo Interno contra a decisão.

Intimada, a Agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 80540594.

O Agravo é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

                                                Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, conheço do Recurso.

Do mérito

De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.

Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida. 

Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva. 

Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:

“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674). 

Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).

Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Tratando-se de plano de saúde, tem o beneficiário o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.

Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.

No caso concreto, o relatório médico colacionado aos autos da demanda originária atesta que a Agravada é portadora de fortes dores lombares e cervicais, sem melhora com tratamento convencional, pelo que necessita de tratamento cirúrgico.

Ao recusar o tratamento prescrito por médico, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a boa fé contratual, tendo em vista que o beneficiário é frustrado na legítima expectativa de ter o atendimento a sua saúde disponibilizado para o tratamento de sua doença.

Saliente-se ainda que a recusa do procedimento revela-se abusiva, pois atinge a natureza essencial do contrato, consistente em assegurar a saúde do segurado. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, em nome da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações negociais.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de procedimento prescrito pelo médico assistente, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.

2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.

3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes.

3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

Registre-se ainda que o procedimento carece de perícia judicial, tendo em vista que, em caso de divergência entre a Junta Médica vinculada a operadora de saúde e o profissional habilitado que prescreveu o tratamento, deve vigorar a indicação do especialista que recomendou a terapia.

Nesse sentido, destaque-se o julgado abaixo:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADOS PELO PROFISISONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA DA OPTAÇÃO TERAPÊUTICA PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR
- Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, condiciona-se o deferimento da tutela de urgência à demonstração da probabilidade do direito defendido pela parte, assim como da urgência quanto à pretensão formulada e da reversibilidade da medida.
- Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012).
- Constatadas a necessidade e a urgência quanto ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao paciente e desconstituída a tese que ensejou a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, imperiosa se revela a concessão da tutela de urgência para impor a referida cobertura, haja vista se tratar de medida perfeitamente reversível, mediante indenização por eventuais perdas e danos em caso de improcedência da demanda.  (TJMG -  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.105071-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/03/2022, publicação da súmula em 10/03/2022)

Assim, não merece razão a Agravante quando defende que o parecer da Junta Médica deve se sobrepor ao relatório emitido pelo médico assistente.

Embora o procedimento seja de urgência, sendo dispensada a realização de perícia judicial, deve ser realizado junto a rede credenciada do plano de saúde e, não havendo, poderá o segurado realizar o procedimento perante médico de sua confiança mediante o sistema de reembolso nos termos da tabela contratual.

A esse respeito, registre-se que a Lei 9.656/1998 estipula o sistema de reembolso, caso não seja possível a realização do tratamento na rede credenciada do plano de saúde, senão vejamos do dispositivo normativo abaixo:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:     

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;   

Desse modo, conforme a legislação, nas hipóteses de urgência e emergência somente existem duas opções, a saber, realização do tratamento pretendido junto à rede credenciada ou, caso opte por realizar com médico de confiança, reembolso pelo plano de saúde das despesas efetuadas pelo beneficiário, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de ser do segurado o ônus de custear as despesas por tratamento médico realizado fora da rede credenciada, devendo o plano de saúde realizar o reembolso conforme tabela da operadora:

Cite-se o julgado correspondente:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. 1. "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente. 4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1307957 MG 2018/0140549-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/09/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2018) Grifei

Diante das considerações supracitadas, a decisão interlocutória proferida pelo Magistrado de 1º grau deve ser mantida por este Juízo.

Do Agravo Interno

Diante do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento, julgo prejudicada a análise do Agravo Interno, por ausência de pressuposto de admissibilidade recursal.

Conclusão

Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator