PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8177767-65.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS |
| APELADO: VALNEY SANTOS FERREIRA |
| Advogado(s): DIEGO LEAL PITOMBO |
Como visto, trata-se de Apelação interposta com o objetivo de reformar a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada pelo ora apelado, nos termos consignados no Relatório.
O recurso não clama por provimento.
Inicialmente, é imperativo estabelecer que a controvérsia gravita em torno de uma típica relação de consumo, atraindo a incidência inafastável das normas de ordem pública e interesse social contidas no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
A natureza jurídica das operadoras de planos de saúde, notadamente quando constituídas sob a forma de cooperativas de trabalho médico que oferecem serviços ao mercado aberto, não afasta a sua qualificação como fornecedoras de serviços de saúde, nos moldes do art. 3º, § 2º, do CDC. Esse entendimento encontra-se plenamente consolidado na jurisprudência pátria, estando cristalizado na redação da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Desta feita, o contrato entabulado entre o apelado e a operadora apelante deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e, sobretudo, da proteção à dignidade da pessoa humana, garantindo-se ao consumidor hipossuficiente a proteção contra cláusulas que limitem abusivamente o acesso ao tratamento de que necessita para a preservação de sua vida e higidez física.
No que tange ao regime de responsabilidade civil, aplica-se à espécie a modalidade objetiva, fundamentada na teoria do risco da atividade. Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos, independentemente da existência de culpa.
Nesse contexto, para a configuração do dever de indenizar e da obrigação de fazer, basta a demonstração da conduta (no caso, a negativa de autorização integral do procedimento cirúrgico), do dano sofrido pelo paciente (agravamento do quadro clínico e aflição psicológica) e do nexo de causalidade entre ambos. A inversão do ônus da prova, deferida pelo juízo de origem e operada com fulcro no art. 6º, inciso VIII, do CDC, impõe à recorrente o ônus de provar a inexistência de defeito na prestação do serviço ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, requisitos estes que deverão balizar a análise do mérito recursal a seguir.
No mérito, a controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa parcial de cobertura para o procedimento cirúrgico de descompressão radicular por via endoscópica, especificamente no que tange ao fornecimento dos materiais denominados “Kit Spine System Sonovisível” e “Broca Cortante”, necessários à execução da técnica minimamente invasiva prescrita ao apelado.
Da análise do suporte probatório, verifica-se que o autor, com apenas 37 anos de idade, padece de espondiloartrose lombar e discopatia degenerativa em níveis L2-L3 e L4-L5, apresentando quadro álgico de forte intensidade e caráter incapacitante, com severa limitação funcional e prejuízo à sua qualidade de vida. Diante da falha do tratamento conservador e da gravidade do estado clínico, o médico assistente indicou a intervenção cirúrgica por via endoscópica, fundamentando a escolha na necessidade de menor agressão tecidual e reabilitação mais célere do paciente.
A operadora apelante, em sua insurgência, sustenta a higidez da negativa sob o argumento de que a técnica endoscópica não possui previsão no Rol da ANS para os códigos solicitados, tratando-se de indicação off-label ou experimental, e que teria autorizado a cirurgia pela via convencional aberta. Todavia, tal tese não resiste a uma análise detida à luz do ordenamento jurídico consumerista.
É cediço que, embora as operadoras de saúde possam delimitar as patologias cobertas no pacto, não lhes é permitido restringir a modalidade de tratamento ou a técnica cirúrgica a ser empregada, escolha esta que incumbe exclusivamente ao médico assistente. A interferência da seguradora na indicação terapêutica configura intromissão indevida na relação médico-paciente e viola o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida do segurado.
A jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Bahia é firme ao reconhecer a abusividade da negativa de materiais para cirurgia de coluna quando fundamentada em divergência técnica ou ausência no rol de procedimentos da ANS:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA DE CODIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. JUNTA MÉDICA. SUPREMACIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de descompressão medular/coluna por via endoscópica, com todos os materiais necessários, além do pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de cobertura ou mera divergência de codificação dos procedimentos; (ii) saber se a recusa parcial fundada em parecer de junta médica é legítima à luz da RN n.º 424/2017 da ANS; e (iii) saber se há configuração de dano moral e adequação do valor arbitrado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A suposta divergência de codificação não afasta a constatação de que houve resistência da operadora em autorizar integralmente o tratamento indicado, configurando negativa parcial abusiva. 4. Compete ao médico assistente, e não à operadora, indicar a terapêutica adequada ao paciente, sendo irrelevante a nomenclatura adotada nas tabelas de referência. 5. Ainda que seja legítima a realização de junta médica, o parecer dela decorrente não prevalece sobre a prescrição do profissional responsável pelo paciente, que detém o melhor conhecimento do quadro clínico. 6. A conduta da operadora, ao restringir cobertura com base em burocracias ou parecer técnico dissociado da realidade clínica, viola o art. 51, inc. IV, do CDC e a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual. 7. A recusa indevida de cobertura em contratos de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do segurado já fragilizado pela doença. 8. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob o fundamento de divergência de codificação ou parecer de junta médica, pois compete ao médico assistente a escolha da terapêutica adequada. A recusa indevida enseja reparação por dano moral in re ipsa.” [...] (TJ-BA, Apelação nº 8008623-16.2024.8.05.0080, Relatora: Desª. JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 06/11/2025)
Ademais, a tese de taxatividade do Rol da ANS deve ser relativizada em observância ao entendimento fixado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265. Naquela oportunidade, a Suprema Corte estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, exigindo a prescrição por médico habilitado, a comprovação de eficácia científica e a inexistência de substituto terapêutico igualmente eficaz na lista oficial. No caso em tela, tais requisitos restaram sobejamente demonstrados pelo minucioso relatório de ID 100660519, que justificou a indispensabilidade da técnica moderna diante do risco de complicações e da ineficácia dos métodos convencionais prévios.
A negativa parcial de materiais (ID 100660522), portanto, representa uma recusa injustificada de assistência, uma vez que a doença está coberta pela avença e os insumos são inerentes ao sucesso do ato cirúrgico. A conduta da apelante em impor a técnica aberta — mais invasiva e com maior tempo de recuperação — em detrimento da prescrição clínica especializada, afronta o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Nesse sentido, colhe-se o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (STJ, REsp n. 2.210.112/SP, Relatora: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025)
Desta feita, resta configurada a falha na prestação do serviço e a abusividade da conduta da operadora ré, devendo ser mantida a sentença que determinou a autorização integral do procedimento cirúrgico e o fornecimento de todos os materiais e insumos prescritos pelo profissional responsável pelo paciente.
Prosseguindo na análise do mérito recursal, no que concerne ao pleito de exclusão ou redução da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo que a insurgência da operadora apelante carece de amparo fático e jurídico.
É cediço que o inadimplemento contratual, por si só, nem sempre é capaz de ensejar a reparação por danos extrapatrimoniais. Contudo, em se tratando de contratos de assistência à saúde, a recusa injustificada de cobertura para tratamentos e insumos essenciais à preservação da vida ou da integridade física do segurado transcende o mero dissabor. No caso vertente, o apelado encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade e fragilidade, acometido por patologia na coluna lombar que lhe causava dores de forte intensidade e incapacidade funcional progressiva, conforme minucioso relatório médico de ID 100660519.
A conduta da operadora em negar os materiais necessários para a técnica cirúrgica moderna e menos invasiva prescrita, sob justificativas meramente administrativas, agravou sobremaneira o estado de aflição, angústia e incerteza do beneficiário. A injusta resistência da apelante em autorizar integralmente o procedimento em momento de urgência clínica configura falha grave na prestação do serviço, apta a atingir o patrimônio imaterial do consumidor.
A condenação ao pagamento de indenização por danos morais fundamenta-se, portanto, na proteção à dignidade da pessoa humana e no dever de cooperação que deve nortear as relações consumeristas. Sobre o tema, o STJ reafirma a necessidade de reparação:
EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÚMULAS 7 E 83/STJ. IMPROVIMENTO. 1.- Na esteira dos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. 2.- No caso, a convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura de cirurgia na coluna do autor decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incide nesse ponto a Súmula STJ/7. Ademais, estando o acórdão de origem em sintonia com o entendimento jurisprudencial deste Tribunal, incide a Súmula 83/STJ. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp n. 1.410.206/SC, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Terceira Turma, julgado em 22/4/2014, DJe de 26/5/2014)
No tocante à quantificação da indenização, o arbitramento deve pautar-se pelo binômio razoabilidade e proporcionalidade, observando a gravidade da conduta, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes. O valor não deve ser tão ínfimo que se torne insignificante para o ofensor, perdendo seu caráter educativo, nem tão elevado que gere o enriquecimento sem causa da vítima.
Analisando as particularidades da lide — que envolveu a recusa de materiais para cirurgia de coluna em paciente jovem com quadro álgico agudo — entendo que o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixado pelo juízo a quo (ID 100660598), mostra-se prudente e em estrita consonância com os parâmetros desta Câmara Cível para casos análogos. O valor cumpre a tríplice função da responsabilidade civil: compensar o sofrimento do apelado, punir o descaso da operadora e desestimular a reiteração de condutas semelhantes no mercado de saúde suplementar.
Desta feita, impõe-se a manutenção integral da condenação por danos morais, rejeitando-se as pretensões de afastamento ou minoração do quantum indenizatório formuladas nas razões recursais.
Por outro lado, no que tange aos critérios de atualização da condenação, o pleito de reforma formulado pela operadora apelante merece acolhimento em parte, visando à adequação do julgado à novel legislação civil e à jurisprudência consolidada das Cortes Superiores. O juízo de primeiro grau determinou a incidência de correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, e de juros de mora com base no art. 406 do Código Civil, a partir da citação. Contudo, tal sistemática de cálculo demanda ajuste para evitar o indesejado fenômeno do bis in idem.
A matéria referente aos juros moratórios e à correção monetária nas dívidas civis sofreu profunda modificação com a promulgação da Lei nº 14.905/2024, que alterou substancialmente a redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil. Nos termos do novo diploma legal, na ausência de convenção entre as partes, os juros moratórios serão fixados de acordo com a taxa legal, a qual passará a corresponder à Taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 (IPCA).
Ocorre que a Taxa SELIC possui natureza híbrida e composta, compreendendo em sua estrutura tanto a remuneração pelo atraso no cumprimento da obrigação (juros) quanto a recomposição do valor da moeda frente à inflação (correção monetária). Por esse motivo, a incidência cumulativa da SELIC com qualquer outro índice de correção monetária, como o IPCA ou o INPC, acarretaria uma dupla atualização sobre o mesmo montante, onerando excessivamente o devedor em afronta ao princípio que veda o enriquecimento sem causa.
O Superior Tribunal de Justiça, em recente uniformização de entendimento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1368), firmou a tese de que a taxa SELIC deve ser aplicada como índice único de atualização monetária e juros de mora em dívidas civis, vedada a sua cumulação com outros fatores. Sobre o tema, colhe-se o precedente vinculante:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE COMPRA E VENDA DE IMÓVEL COM ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. INCORPORADORA NÃO INTEGRANTE DO SISTEMA FINANCEIRO IMOBILIÁRIO. CAPITALIZAÇÃO MENSAL DE JUROS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. JUROS MORATÓRIOS. ART. 406 DO CÓDIGO CIVIL. TAXA SELIC COMO TAXA LEGAL. VEDADA A CUMULAÇÃO COM ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA. TEMA 1.368/STJ. ADEQUAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A relação contratual de compra e venda de imóvel com pacto de alienação fiduciária, firmada diretamente com a incorporadora não integrante do Sistema Financeiro Imobiliário, atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, sendo indevida a capitalização mensal de juros remuneratórios, por ausência de autorização legal específica para operadores do SFI. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que, em contratos de compra e venda de imóvel celebrados com sociedade empresária não integrante do Sistema Financeiro Imobiliário, é inviável a cobrança de juros capitalizados, aplicando-se o óbice da Súmula 83/STJ. 3. Embargos de declaração na origem integraram o julgado para fixar a correção monetária pela tabela da Corregedoria-Geral de Justiça (CGJ) desde cada desembolso e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, passando, então, a incidir IPCA (correção) e SELIC (juros), observada a regra do § 1º do art. 406 do Código Civil. 4. O art. 406 do Código Civil, na redação vigente, dispõe: § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (e-STJ, fls. 230-235). Interpretação uniformizada pela Corte Especial no Tema 1.368/STJ: O art. 406 do Código Civil de 2002, antes da entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido para determinar a aplicação da Taxa SELIC como taxa legal de juros moratórios também antes da vigência da Lei nº 14.905/2024, vedada a cumulação com índice de correção monetária, observados os termos iniciais estabelecidos no acórdão recorrido e a regra do § 1º do art. 406 do Código Civil. (STJ, REsp n. 2.214.652/MG, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025)
Ademais, no julgamento de aclaratórios que analisaram a aplicação imediata da Lei nº 14.905/2024, a Terceira Turma do STJ reforçou o caráter declaratório da norma e a necessidade de unificação dos índices para garantir a higidez da prestação jurisdicional:
“[...] 3. A Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, possui caráter declaratório, positivando entendimento já consolidado nesta Corte de que a taxa Selic constitui a taxa legal de juros moratórios, vedada sua cumulação com outros índices de correção monetária. Assim, sua aplicação é imediata, inclusive às obrigações constituídas anteriormente à sua vigência. 4. A incidência da taxa Selic unifica correção monetária e juros de mora, devendo ser aplicada desde os marcos temporais fixados na sentença, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que veda o enriquecimento sem causa do credor. [...]” (STJ, EDcl no REsp n. 2.147.710/RJ, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025)
Portanto, em estrita observância à nova redação do art. 406, § 1º, do Código Civil, a sentença deve ser reformada pontualmente para determinar que o valor da condenação (R$ 7.000,00) seja atualizado exclusivamente pela Taxa SELIC, índice único que já engloba juros e correção monetária. O termo inicial de incidência da referida taxa deve ser a data da citação, visto que se trata de responsabilidade civil derivada de relação contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil, restando afastada a aplicação de qualquer outro índice de forma isolada.
Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO), mantendo integralmente a sentença quanto à obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico conforme a prescrição médica, bem como quanto ao dever de indenizar os danos morais sofridos pelo apelado.
De ofício, em observância à nova sistemática introduzida pela Lei nº 14.905/2024, reformo pontualmente o julgado apenas no que concerne aos consectários legais, para determinar que o montante da condenação por danos morais seja atualizado exclusivamente pela Taxa SELIC, índice único que já engloba a correção monetária e os juros de mora, a incidir desde a data da citação, nos termos do art. 406 do Código Civil e conforme o entendimento uniformizado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1368.
Em razão do desprovimento recursal e do trabalho adicional realizado em grau de recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)